Presepsin对脓毒症3.0定义下脓毒症诊断价值的Meta分析

目的系统评价脓毒症3.0定义下Presepsin对脓毒症诊断的临床价值。方法荟萃分析。检索知网、维普、万方、PubMed、Embase、Cochrane等数据库或图书馆收录的相关文献(检索时限为建库至2022年2月),按纳入和排除标准限定纳入研究,通过QUADAS2量表对纳入研究进行质量评价。采用Metadisc 1.4、Stata 12.0和Revman 5.3软件进行异质性分析、合并各效应量并评价发表性偏倚。结果共纳入临床对照研究6项,研究对象共1515例(其中脓毒症患者763例,非脓毒症患者752例)。Presepsin对脓毒症3.0定义下的脓毒症诊断的合并灵敏度为0.81(95%CI 0.65~0.91),合并特异性为0.82(95%CI 0.70~0.90),合并阳性似然比为4.51(95%CI 2.64~7.72),合并阴性似然比为0.23(95%CI 0.12~0.44),合并比值比为19.55(95%CI 7.97~47.95),SROC的曲线下面积为0.88(95%CI 0.85~0.91)。结论脓毒症3.0定义下的现有证据显示,Presepsin辅助诊断脓毒症具有较高的灵敏度和特异性,诊断效能较高。

降钙素原和危重症评分在腹腔感染脓毒症病原学诊断及预后评估中的价值

目的比较多种危重症评分(CIS)及生物标志物降钙素原(PCT)对腹腔感染(IAI)导致血流感染(BSI)脓毒症患者早期和晚期预后的评估价值以及PCT在病原学诊断中的价值。方法收集2014年1月至2019年12月就诊于中日友好医院急诊科最终诊断为IAI且就诊24 h内至少有1次血培养阳性的脓毒症患者的临床资料。根据患者就诊当天首次实验室检查结果计算序贯器官衰竭评分(SOFA)、急诊脓毒症死亡风险评分(MEDS)、Logistic器官功能障碍评分系统(LODS)评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)。比较不同革兰染色菌感染者之间以及不同28 d或60 d预后患者之间各指标的差异;用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析PCT对单一细菌IAI导致BSI脓毒症病原学鉴别诊断的价值,以及各种CIS和PCT对IAI导致BSI脓毒症患者28 d和60 d死亡的预测价值。结果共纳入单一细菌IAI导致BSI脓毒症患者221例,28 d病死率为19.9%(44/221),60 d病死率为25.8%(57/221);革兰阳性菌(G+菌)感染患者的病死率明显高于革兰阴性菌(G-菌)感染患者(28 d:34.6%比11.4%,60 d:42.0%比16.4%,均P<0.01)。与G+菌感染患者比较,G-菌感染患者PCT水平明显升高〔µg/L:4.31(0.71,25.71)比1.29(0.32,10.83),P<0.05〕。无论是28 d还是60 d,死亡组患者CIS及生物标志物PCT均明显高于存活组〔28 d死亡组比存活组:SOFA评分(分)为6.0(4.0,10.0)比3.0(2.0,5.0),MEDS评分(分)为11(9,14)比6(6,9),LODS评分(分)为4.0(2.0,6.0)比1.0(0,2.0),APACHEⅡ评分(分)为17.0(15.0,24.0)比12.0(8.0,15.0),PCT(μg/L)为3.48(1.01,26.70)比2.45(0.32,15.65);60 d死亡组比存活组:SOFA评分(分)为6.0(4.0,10.0)比3.0(2.0,5.0),MEDS评分(分)为9(6,14)比6(6,9),LODS评分(分)为4.0(1.0,5.0)比1.0(0,2.0),APACHEⅡ评分(分)为16.5(12.0,20.0)比12.0(8.0,15.0),PCT(μg/L)为2.67(0.98,17.73)比2.22(0.31,16.75);均P<0.05〕。ROC曲线分析显示:①PCT对单一细菌IAI导致BSI脓毒症患者病原学鉴别诊断的ROC曲线下面积(AUC)为0.740〔95%可信区间(95%CI)为0.648~0.833〕;当PCT的最佳截断值为1.82µg/L时,其诊断G-菌感染的敏感度为74.0%,特异度为68.2%;当PCT>10.92µg/L时,其诊断G-菌感染的特异度可达81.8%。②在预测IAI导致BSI脓毒症患者28 d和60 d预后方面,APACHEⅡ评分的AUC最大〔28 d:0.791(95%CI为0.680~0.902),60 d:0.748(95%CI为0.645~0.851)〕;当APACHEⅡ评分>14.5分时,预测患者28 d和60 d死亡的阴性预测值分别为94.9%、88.5%。PCT对IAI导致BSI脓毒症患者预后的预测价值较低〔28 d AUC:0.610(95%CI为0.495~0.725),60 d AUC:0.558(95%CI为0.450~0.667)〕。结论PCT在判断IAI导致BSI脓毒症患者病原菌方面较为可靠;但在评估早期和晚期预后方面,APACHEⅡ评分可能更具优势。

"拯救脓毒症运动"1h Bundle依从性调查及对患者预后的影响--一项多中心前瞻性观察性队列研究

目的调查临床医生在治疗脓毒症3.0定义及诊断标准下的重症监护病房(ICU)脓毒症患者时,执行2018年"拯救脓毒症运动"(SSC)更新的1 h集束化治疗(1 h Bundle)的依从性,并分析其对患者预后的影响。方法采用多中心前瞻性观察性队列研究,选择2019年1月至2020年12月资阳市第一人民医院、资阳市人民医院、雁江区人民医院收治的符合脓毒症3.0定义及诊断标准的153例ICU患者,其中95例完全执行1 h Bundle的患者为Bundle依从组,58例未完成1 h Bundle的患者为Bundle未依从组。统计3家医院的病原菌分布情况和感染部位,以及1 h Bundle依从性执行情况和28 d生存情况。采用单因素分析影响两组脓毒症患者预后的危险因素;采用Cox回归模型绘制28 d生存曲线,评估两组脓毒症患者生存情况。结果3家医院153例脓毒症患者病原菌检出率为61.44%(94/153),以革兰阴性菌为主,占79.79%(75/94);感染部位前3位分别为呼吸系统、胃肠道和泌尿系统,分别占32.0%、28.1%、18.3%。3家医院能完全执行1 h Bundle的患者占62.09%(95/153),1 h Bundle中执行较差的指标为1 h血液微生物培养〔占77.78%(119/153)〕和1 h抗菌药物的应用〔占79.74%(122/153)〕。Bundle是否依从两组患者基线指标比较差异均无统计学意义。单因素分析显示,主要预后指标:Bundle依从组28 d生存率明显高于Bundle未依从组〔80.00%(76/95)比62.06%(36/58),χ^(2)=6.447,P=0.014〕;次要评价指标:Bundle依从组6 h和24 h平均动脉压(MAP)均明显高于Bundle未依从组〔mmHg(1 mmHg=0.133 kPa):78.22±11.25比69.86±14.04,79.78±11.45比75.35±12.90〕,Bundle依从组总住院时间中位数较Bundle未依从组明显延长〔d:13(17)比6(11),P<0.05〕。二元Logistic回归分析显示:6 h和24 h MAP是影响脓毒症患者预后的危险因素〔优势比(OR)和95%可信区间(95%CI)分别为1.064(0.994-1.102)、1.032(1.003-1.063),均P<0.05〕。结论资阳市3家医院ICU脓毒症患者1 h Bundle依从率为62.09%,依从性仍有待提高,特别是经验性抗菌药物使用和抗菌药物使用前留取微生物培养两项的依从性较差。Bundle依从组28 d生存率明显高于Bundle未依从组,说明1 h Bundle方案有助于改善脓毒症患者预后。

新旧脓毒症诊断标准的流行病学比较:基于北京市公共卫生信息中心数据库的回顾性队列研究

目的通过对北京市月坛街道脓毒症1.0(Sepsis-1)及脓毒症3.0(Sepsis-3)进行流行病学研究,分析它们的流行病学特点,并评估我国Sepsis-3的流行病学状况。方法本研究是一项基于人口的队列研究,通过北京市公共卫生信息中心数据库对2012年7月1日至2014年6月30日北京市月坛街道所有成人住院患者的病历资料进行回顾分析。结合患者临床资料,分别纳入符合Sepsis-1及Sepsis-3的患者,比较符合新旧两种诊断标准患者的人口统计学特点,并计算其发病率和病死率。采用Logistic回归法分析脓毒症发病的危险因素。结果与相应非脓毒症的感染患者比较,符合Sepsis-1或Sepsis-3的患者男性、高龄、有更多的合并症及低体重指数(BMI)的比例更高,有更多的下呼吸道、腹腔内和血流感染及更少的泌尿道、上呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染,且预后更差,表现为住院时间更长〔d:Sepsis-1与非Sepsis-1为18(10,34)比14(9,22),Sepsis-3与非Sepsis-3:20(11,39)比14(9,25)〕,住院病死率更高〔Sepsis-1与非Sepsis-1:20.6%(353/1716)比2.5%(44/1733),Sepsis-3与非Sepsis-3:32.0%(299/935)比3.9%(98/2514),均P<0.01〕。Logistic回归分析显示,男性、高龄(年龄≥65岁)、低BMI、卧床状态以及合并脑血管病和血液系统恶性疾病是Sepsis-1发病的危险因素〔优势比(OR)均>1,均P<0.05〕;男性、高龄(年龄≥65岁)、低BMI、卧床状态以及合并脑血管病、风湿免疫病、血液系统恶性疾病和痴呆是Sepsis-3发病的危险因素(OR均>1,均P<0.05);Sepsis-3相比Sepsis-1更多见于男性〔OR=1.19,95%可信区间(95%CI)为1.01~1.40,P<0.05〕及高龄患者(65~84岁:OR=1.60,95%CI为1.28~1.99,P<0.01;≥85岁:OR=1.76,95%CI为1.39~2.23,P<0.01)。在校正了性别和年龄后,北京市月坛街道成人患者Sepsis-1的标化发病率为461/(10万人·年),Sepsis-3的标化发病率为236/(10万人·年),其标化的病死率分别为79/(10万人·年)和67/(10万人·年);推广到全国可以推算出每年分别有4856532例新发Sepsis-1患者和2487949例新发Sepsis-3患者,死亡病例分别为831674例和700437例。结论男性、高龄、有更多的合并症及低BMI是脓毒症发病的危险因素。根据Sepsis-3在北京市月坛街道的标化发病率〔236/(10万人·年)〕推测全国每年新发病例约250万例,导致每年约70万例脓毒症患者死亡,与Sepsis-1比较,每年全国脓毒症发病例数减少了约236万例,脓毒症病死率则提升了约11.4%。

Sepsis-3精确性和实用性的多中心验证

目的对脓毒症3.0（Sepsis-3）诊断标准的精确性进行临床验证，以指导和推广其临床应用。方法采用多中心回顾性研究方法，选择2015年1月至6月浙江省6家三甲医院重症加强治疗病房（ICU）收治的患者，筛选出符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者，比较符合两个版本指南患者的人群特征，并观察不同医院诊断率的差异。根据医生诊断情况，将符合Sepsis-2诊断标准的患者分为诊断组和非诊断组，采用logistic回归分析影响医生诊断脓毒症的相关因素。将符合Sepsis-2但不符合Sepsis-3的患者作为排除组，同时符合Sepsis-3的患者作为入选组，比较两组患者的基本特征。绘制受试者工作特征曲线（ROC），分析全身炎症反应综合征（SIRS）评分、快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）、序贯器官衰竭评分（SOFA）对患者死亡的预测价值，并对比分析qSOFA与SOFA的一致性是否会影响诊断的敏感度。将Sepsis-2患者分为死亡组和存活组，采用logistic回归分析与死亡相关的因素。结果最终入选1？423例患者，其中3例年龄〈18岁、19例数据缺失，均排除；符合Sepsis-2和Sepsis-3诊断标准者分别为363例和329例，两组患者人群特征比较，除急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分有显著差异〔分：19.10（8.00）比20.28（8.00），P〈0.05〕外，其余指标差异均无统计学意义。对各医院分析显示，医院3中Sepsis-2和Sepsis-3患者28 d病死率最高（分别为60.4%、60.0%），诊断率最低（为0）；而医院1患者28 d病死率最低（分别为22.9%、27.2%），但诊断率只有19.5%；医院4诊断率高达44.8%，但28 d病死率却均达58.6%。logistic回归分析显示，年龄大〔优势比（OR）＝0.970，P＝0.021〕、血乳酸高（OR＝0.443，P＝0.004）、血压高（OR＝0.957，P＝0.009）、氧合指数低（OR＝1.004，P＝0.024）的患者更容易被忽视诊断。与Sepsis-3排除组比较，Sepsis-3入选组患者年龄更大〔岁：68.52（26.00）比53.75（18.00），P〈0.01〕，APACHEⅡ评分更高〔分：20.28（8.00）比7.72（6.00），P〈0.01〕，血乳酸更高〔mmol/L：3.45（3.00）比1.95（1.20），但P〉0.05〕，ICU住院时间更长〔d：22.42（22.00）比15.13（16.00），P〈0.01〕，28 d病死率更高〔45.29%（149/329）比14.71%（5/34），P〈0.01〕，说明Sepsis-2的诊断效能较低，而Sepsis-3诊断特异度更高，且Sepsis-3患者预后更差。ROC曲线分析显示，SIRS、qSOFA、SOFA评分对死亡的预测价值依次升高〔ROC曲线下面积（AUC）分别为0.567、0.597、0.683〕，但预测价值均较低。将Sepsis-2中符合qSOFA、SOFA其中一项组与符合两项组患者进行比较，结果显示，两组APACHEⅡ评分〔分：17.55（7.00）比23.24（8.00）〕和28 d病死率〔38.75%（31/80）比58.59%（75/128）〕存在统计学差异（均P〈0.01），仅满足一项的患者28 d病死率也高达38.75%，提示在临床工作中，即使只有qSOFA出现异常也应引起足够的重视。与存活组比较，死亡组患者年龄更大，APACHEⅡ评分更高，ICU住院时间更短（均P〈0.05）；logistic回归分析显示，与死亡相关的因素有APACHEⅡ评分（OR＝1.199，P＝0.000）和ICU住院时间（OR＝0.949，P＝0.000）。结论Sepsis-3筛选出的患者倾向于器官功能障碍，对死亡的预测价值较Sepsis-2更高，且诊断特异度提高，但数据显示仍然有改进空间。