腰椎前路椎间融合术临床应用进展

腰椎前路椎间融合术自O'Brien报道以来,目前已成为一种椎间融合的标准技术,广泛应用于椎体滑脱、椎间盘源性疼痛、腰椎失稳等病症的治疗。近年来,腰椎前路椎间融合术在临床应用方面进展很快,小切口术式的临床应用,腹腔镜下手术的开展,使手术趋向微创化;多种内固定器械开始用于临床以增强前路融合的稳定性;椎间融合器自外形到材料等都有很大发展,椎间融合率不断提高,同时,人们对其并发症也有更深刻地认识。本文对腰椎前路椎间融合术的临床应用现状进行综述。

L_(5)/S_(1)节段前路腰椎椎体间融合术的神经解剖学分析

目的观察L_(5)~S_(1)椎体腹侧的腰自主神经,为L_(5)/S_(1)节段前路腰椎手术提供神经解剖学数据。方法将10具成人腰骶部标本用于解剖学观察,仔细去除腹腔内脏器,然后在显微镜下分离出L_(5)~S_(1)椎体腹侧的腰自主神经,并观察其形态、走行、分布规律等解剖学特征。采用精确到0.01 mm的游标卡尺测量上腹下丛的长度及其右侧缘分别在L_(5)下终板平面(D2)和S_(1)上终板平面(D3)与腹正中线的距离,上腹下丛右侧缘在L_(5)下终板平面与右髂总/内动脉之间的距离(D4)、在S_(1)上终板平面与右髂内动脉之间的距离(D5)及其最右侧缘与腹正中线的距离(D6)。结果上腹下丛由腹主动脉丛、肠系膜下丛以及双侧的第3和第4腰内脏神经的神经纤维汇合而成,主要分布于L_(5)/S_(1)椎间隙腹侧,其主干长度为(59.10±5.31)mm。D2在腹正中线左侧(3.72±3.09)mm,D3在腹正中线右侧(1.79±6.00)mm,D6在腹正中线右侧(4.74±5.60)mm,D2与D3之间有统计学差异(F=6.666,P=0.019),D2与D6之间也有统计学差异(F=17.502,P=0.010),但是D3与D6之间无统计学差异(F=1.296,P=0.270)。D4为(17.42±6.99)mm,D5为(20.58±9.01)mm,二者之间无统计学差异(F=0.767,P=0.393)。上述数据在不同性别之间均无统计学差异(P>0.05)。结论在L_(5)/S_(1)椎间盘平面上,右髂总/内动脉逐渐走向腹中线外侧,故其与上腹下丛之间的距离逐渐增大。上腹下丛右侧缘和右髂总/内动脉之间的距离远大于其与腹正中线的距离,且在右髂总/内动脉和腹正中线之间存在极其少量的腰自主神经纤维。

异体复合骨环前路腰椎间融合术的实验研究

目的 比较异体复合骨环和自体髂骨块行腰椎椎间融合的实验结果 ,研究异体复合骨环行腰椎椎间融合的生物学特点。方法 用 8只成年杂种犬 ,实验以犬腰椎椎间盘摘除后的椎间隙作为实验模型 ,分别交叉配对植入复合骨环和自体髂骨块。植入 1、2、4和 6个月后 ,每组每时间点取 2只犬行 X线正侧位摄片和组织学观察。结果 X线片和组织学观察见异体复合骨环愈合速度快 ,术后 4个月即达到椎间融合的目的 ,表现出与大段同种异体骨移植不同的成骨方式 ,而髂骨组以常见的自体骨移植方式愈合 ,术后 6个月 ,自体髂骨块与周围骨质融合。结论 复合骨环行前路腰椎椎间融合有独特的骨掺入方式 ,是理想的移植材料。

SynFrame拉钩在腰椎前路椎体间融合术中的应用

目的:探讨在微创条件下完成腰椎前路椎间融合术的技巧。方法:采用AO多用途脊柱拉钩SynFrame经腹膜外入路完成腰椎前路椎间融合术(ALIF)20例,其中L4/512例,L5/S18例。结果:前路手术时间90～120min,失血量125～200ml,拉钩深度12～18cm,植骨块高度最大25mm,最小12mm,平均17mm,。随访5～24个月,平均10.1个月。患者疼痛消失,动态X线片见椎间植骨全部融合,融合时间2.5～5.5个月,平均2.8个月。未出现大血管损伤、男性交感链损伤等并发症。结论:经腹膜外入路SynFrame拉钩下完成L4/5和L5/S1的椎间融合术创伤小、手术难度降低。

电视腹腔镜辅助下前路腰椎椎体间融合术的实验研究

目的比较腹腔镜和常规入路前路腰椎椎体间植骨融合术的差异性。 方法将健康成年山羊随机分为对照组 (4只 ) ,前路切开手术组 (4只 )和腹腔镜手术组 (6只 )。记录术中的失血量和手术时间。术后定期拍片以观察融合进程 ,术后 3月处死动物并取材进行生物力学测试和组织学定性及定量评价。 结果放射学检查不能确定融合节段发生了完全的椎体间融合。生物力学显示两手术组在融合节段处的僵硬度均显著高于对照组 ,而前路切开手术组和腹腔镜手术组之间的差别不明显。光镜下 ,两种手术组均可见不同程度的残余椎间盘组织 ,终板下软骨破坏和椎间隙内纤维样组织或各成熟阶段的骨小梁并与宿主骨小梁发生连接。图像定量分析显示尽管前路切开手术组的椎间盘终板摘除率均高于腹腔镜手术组 ,但差异不显著。结论电视腹腔镜辅助下前路腰椎融合术能达到切开手术时相似的疗效。

前路腰椎椎间融合术选择“锁孔”手术还是小切口手术?

近十余年来,随着微创理念和科学技术的发展,以腹腔镜前路锁孔、微创小切口、经皮内固定融合等为代表的新型腰椎前路微创手术取得了长足进步。然而有的技术最初带给人们的欣喜与冲动,为长期临床实践产生的困惑所取代。在当今新理论和新技术日新月异的时代,如何理性、科学发展腰椎前路微创技术更值得人们深思。为此,本期特邀国内几位专家就腰椎前路微创手术技术及相关问题作简要讨论,以达抛砖引玉之作用。

老年患者前路腰椎间融合术后肠梗阻的危险因素

目的探讨老年患者前路腰椎间融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)术后肠梗阻(postoperative ileus,PI)的危险因素。方法选择2011年1月~2020年1月在本院接受ALIF治疗的497例老年患者病历资料,记录患者的性别、年龄、体质量指数、美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists,ASA)评分、合并疾病、个人史、腰椎疾病类型、手术节段、失血量、手术时间、手术医师资历、围手术期电解质失衡等资料,观察患者PI发生率及影响PI发生的风险因素。结果497例患者共诊断PI47例(9.48%)。单因素分析显示,PI组和非PI组患者的性别、体质量指数、吸烟、糖尿病、高脂血症、胃食管反流、慢性便秘、手术节段、失血量、手术时间、电解质紊乱和镇痛方式等资料差异存在统计学意义(P<0.05);多因素Logistic回归分析显示,男性、电解质紊乱、胃食管反流、慢性便秘是PI发生的风险因素(P<0.05),氟比洛芬酯联合阿片类药物镇痛是PI发生的保护性因素(P<0.05)。结论ALIF患者术后继发PI受多种因素影响,早期识别这些风险因素有助于指导ALIF的手术决策和围手术期管理方式的改进。

前路腰椎椎间融合术的应用解剖及临床应用

目的探讨前路腰椎椎间融合术（ALIF）的入路解剖及临床应用。方法 24例经动脉灌注红色乳胶的防腐固定腰断尸体标本,并收集50例因下腰痛就诊患者的腰椎CT、磁共振成像（MRI）数据。测量ALIF安全工作区的宽度、节段血管的分布、右侧输尿管与下腔静脉间以及左侧输尿管与腹主动脉之间的距离等。结果尸体标本测量显示,腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,L5~S1安全区为椎前筋膜的深面,双侧输尿管自腹膜后与精索静脉走行,右侧与髂总动脉的交界较左侧低,L5~S1的ALIF手术为自血管分叉下方,进入到椎间盘;50例患者的CT血管造影术（CTA）中,起自腹主动脉,于动脉分叉上方2.0~2.5 cm的有35例,起自左侧髂内动脉的有11例,起自右侧髂内动脉的有3例,起自腹主动脉分叉下方的有1例。结论腹主动脉为L3/L4及L4/L5的安全区内侧界,交感干为外侧界,腰动脉为上下界。L5~S1安全区为椎前筋膜的深面;L3/L4及L4/L5的ALIF手术自左侧进入,能充分显露手术工作区。

多孔钛腰椎融合器在不同入路椎间融合术中的生物力学性能

目的探究采用多孔融合器在不同入路腰椎融合术的生物力学性能。方法建立完整腰椎三维有限模型,通过实验方法获得多孔材料的力学参数。针对多孔融合器在前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)和直接外侧椎体间融合术(direct lateral interbody fusion, DLIF)中的生物力学性能进行对比研究。结果在施行椎间融合术后,DLIF、ALIF模型预测的活动度(range of motion, ROM)和融合器应力明显低于PLIF、TLIF模型,DLIF、ALIF和TLIF模型预测的终板应力明显低于PILF模型。结论采用多孔融合器的DLIF模型显示出较优的生物力学性能,而且在临床过程中操作简单适于微创术式。DLIF手术具有更优的综合性能。

极外侧入路腰椎椎体间融合术入路安全性及相关并发症的研究进展

腰椎椎体间融合术已广泛应用于治疗腰椎退行性疾病,包括经前路腰椎椎体间融合术（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）、经后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）、经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）。前路手术常需普通外科或血管外科医生协助,存在大血管与内脏损伤、男性还存在逆行射精等并发症发生的可能[1、2]。

经后路椎体间融合术与腰椎前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱患者应用效果观察

目的对比经后路椎体间融合术与腰椎前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱患者应用效果。方法抽取2017年1月-2019年1月本院收治的75例腰椎滑脱患者进行调查研究,根据患者病变类型与合并症采用不同的手术方法,即经后路椎体间融合术(PLIF组)与腰椎前路椎体间融合术(ALlF组)治疗,对比两组手术效果。结果 ALlF组的手术时间短于PLIF组,出血量少于PLIF组,差异有统计学意义(P <0.05);两组术后并发症相比差异无统计学意义(P>0.05),且术后L4~L5、S5~S1椎间高度较术前均有所好转,但组间对比差异无意义(P> 0.05),另外术后两组患者的脊髓功能评定标准(JOA)评分与中文版健康调查简表(SF-36)评分较术前均有明显提升,但组间对比差异无意义(P> 0.05)。结论经后路椎体间融合术与腰椎前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱均能获得理想手术效果,但需要根据病变类型以及合并症合理选择,提升治疗效果。

微创经椎间孔腰椎椎间融合术的优势及存在的问题

微创腰椎椎间融合术是近年来发展起来的新技术。其目的在于采用不同的微创入路结合特殊设计的手术器械与置入物,在取得优于或不低于传统开放腰椎椎间融合术效果的同时减少手术创伤,促使患者早日康复。近年来我国微创腰椎椎间融合技术已得到迅速发展,并已取得令人瞩目的成绩。但我们必须清楚地认识到:微创技术只是传统脊柱手术积极和有意义的补充,有其固有的局限性和潜在风险,因此应避免工作中的盲动与冲动,扬长避短,以使微创腰椎椎间融合技术健康顺利发展。为此,本期特邀国内相关脊柱外科专家就微创腰椎椎间融合的有关问题进行讨论,供同道们参考。

L_5S_1前路椎间融合生物力学稳定性实验研究

[目的]对腰椎完整标本、单纯腰椎前路椎间融合术(ALIF)、ALIF分别行椎弓根钉固定及经椎板关节突螺钉固定4种状态进行测试,比较生物力学稳定性。[方法]采用新鲜腰椎标本8具,分别于完整状态、L5S1前路植以Cage、L5S1前路Cage分别行椎弓根钉固定及经椎板关节突螺钉固定下,测定前屈、后伸、侧弯及扭转运动下运动范围并进行比较。[结果]单纯ALIF标本同完整标本相比,其后伸运动范围增大(P<0.01),而前屈、侧弯、扭转运动范围减小(P<0.01);而ALIF经椎弓根钉固定或经椎板关节突螺钉固定后各方向运动范围均小于完整标本及单纯ALIF标本(P<0.01)。[结论]L5S1单纯行ALlF后伸稳定性差,为增加其稳定性,经椎板关节突螺钉应当是首选的内固定器械。

采用前路钢板或椎弓根螺钉固定的前路腰椎椎间融合：体外生物力学比较研究

当施行腰椎前路椎间融合术时，常用后路椎弓根螺钉固定系统来加强脊柱的稳定性，其代价是增加手术切口及置入螺钉，增大了手术手术并发症发生的风险。如果前路椎间融合同时行前路钢板固定与行后路椎弓根螺钉固定，其生物力学强度相当，则可在保证脊柱稳定性重建的情况下避免增加后路手术。

微创前外侧腰椎融合术研究进展

腰椎融合术的关键在于将融合器置入椎间隙以促进椎体间融合及维持腰椎稳定。对于多种脊柱疾病,如退行性疾病、创伤、肿瘤和畸形,这是一种成熟的手术策略。在过去的15年中,腰椎多种前外侧入路已被广泛应用,这些方法可微创进行且不会破坏椎旁肌和后脊柱,同时能够广泛暴露椎间盘空间,使用较大尺寸的融合器。本研究重点介绍3种微创前外侧入路:前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF),侧入路腰椎椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion,LLIF),斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lateral lumbar interbody fusion,OLIF),旨在探讨这3种手术方法对患者的选择、手术疗效、并发症及潜在的风险。

开放和微创腰椎前路手术

近十余年来,随着微创理念和科学技术的发展,以腹腔镜前路锁孔、微创小切口、经皮内固定融合等为代表的新型腰椎前路微创手术取得了长足进步。然而有的技术最初带给人们的欣喜与冲动,为长期临床实践产生的困惑所取代。在当今新理论和新技术日新月异的时代,如何理性、科学发展腰椎前路微创技术更值得人们深思。为此,本期特邀国内几位专家就腰椎前路微创手术技术及相关问题作简要讨论,以达抛砖引玉之作用。

采用PEEK Cage植入行ALIF治疗腰椎退变性疾病疗效观察

目的观察采用聚醚醚酮(PEEK)Cage植入行腰椎前路椎间融合术(ALIF)治疗腰椎退变性疾病的疗效。方法对46例腰椎退变性疾病患者行ALIF,PEEK Cage前路植入。根据手术前后X线片和JOA评分,判定植骨融合情况和临床效果。结果患者手术均成功。术后随访12～28个月,所有患者临床症状消失或明显减轻,JOA评分从术前(12.7±2.9)分提高至术后12个月时的(24.9±3.4)分(P<0.05);椎间隙高度由术前的(6.1±1.2)mm增加至术后的(8.1±1.7)mm,椎间孔高度由术前的(13.5±1.6)mm增加至术后的(15.4±1.8)mm(P均<0.05);所有手术间隙均获骨性融合。结论采用PEEK Cage置入行ALIF治疗腰椎退变性疾病可有效恢复椎间高度,植骨融合好,临床疗效良好。

L5/S1前路手术相关椎前大血管的影像解剖学研究

目的：通过腹部血管成像检查和腰骶椎CT三维重建观测腰骶椎前方大血管的局部解剖,为L5/S1前路手术提供术前血管解剖学评估依据。方法：62例正常成年人,男32例、女30例,行腹部血管成像检查和腰骶椎CT三维重建。观察髂血管间隙双侧髂血管的构成情况,测量髂间三角解剖参数：髂间三角顶点到L5椎体下缘的距离;L5椎体下缘、S1椎体上缘髂血管间距;髂间三角顶点偏离正中矢状面的距离;L5/S1椎间隙宽度。根据髂间三角顶点到L5椎体下缘的距离（〉1.2cm;0.6~1.2cm;〈0.6cm且〉0;≤0）定义Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型髂间三角。计算髂间三角面积、L5/S1椎间盘显露百分比。结果：髂血管间隙由左侧髂静脉、右侧髂动脉组成占54例（87%）;双侧均为髂动脉或髂静脉各占4例（6.45%）、2例（3.23%）;左侧髂动脉、右侧髂静脉占2例（3.23%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型髂间三角分别为42（67.7%）、11（17.7%）、7（11.3%）、2（1.6%）例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各解剖参数比较,差异有显著性意义（P〈0.05）。L5/S1椎间隙宽度为5.3±0.6cm。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型髂间三角显露面积分别为5.00cm2（1.42~11.90cm2）、1.04cm2（0.49~2.12cm2）、0.33cm2（0.10~0.92cm2）,椎间盘显露百分比分别为78.3%、59.4%、42.5%。结论：腹部血管成像检查能够清晰显示腰骶椎前方大血管走行及分布情况,有助于L5/S1前路手术策略的制定。

新型解剖型纳米笼架在腰椎前路椎间融合中的应用

[目的]探讨解剖型纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎间融合器腰椎前路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的初步临床疗效。[方法]2014年2月~2016年2月本院收治23例腰椎退行性疾病患者,采用解剖型纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎间融合器斜向腰椎前路椎间融合术治疗。其中男10例,女13例;年龄51~64岁,平均54.20岁。腰椎间盘突出症13例,退变性腰椎滑脱7例,峡部裂性腰椎滑脱3例;观察手术时间、术中出血量及并发症发生情况,影像学观察椎间隙高度及植骨融合情况,以视觉疼痛模拟评分(VAS)和JOA评分评估临床效果。[结果]23例手术时间40~190 min,平均90 min;术中出血量30~120 ml,平均50 ml;全部病例随访8~26个月,平均18个月。随访期间1例发生术后屈髋和腰大肌无力,予以营养神经等保守治疗3周后症状缓解。余无内固定等相关并发症发生。椎间隙高度由术前平均(5.94±1.25)mm改善至末次随访的(9.58±1.27)mm。术后6个月时椎间植骨融合率91.70%,术前及末次随访腰痛VAS评分分别为(7.21±1.17)分、(0.73±0.69)分,腿痛VAS评分分别为(7.32±1.29)分、(0.79±0.58)分,JOA评分分别为(14.12±2.11)分、(27.42±1.32)分。[结论]解剖型纳米羟基磷灰石/聚酰胺66椎间融合器腰椎前路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病初步临床应用疗效满意且并发症发生率低,可以作为腰椎退行性疾病的治疗方式之一。