针刺联合耳穴贴压和艾灸疗法在腰背部肌筋膜疼痛综合征患者中的应用效果

目的探讨针刺联合耳穴贴压和艾灸疗法对腰背部肌筋膜疼痛综合征(MPS)患者的疗效。方法将92例腰背部MPS患者随机分为对照组(n=46)和研究组(n=46)。对照组接受腰背部针刺联合肌肉牵张训练和冰敷疗法,研究组在对照组的基础上增加耳穴贴压和艾灸治疗,两组均治疗7 d。比较两组治疗前、治疗1 d后、治疗3 d后和治疗7 d后的疼痛程度,以及治疗前和治疗7 d后腰部功能障碍程度和焦虑状态。结果治疗前,两组疼痛数字评价量表(NRS)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗1 d后,两组疼痛NRS评分差异无统计学意义(P>0.05);但治疗3 d、7 d后,研究组疼痛NRS评分均低于对照组(均P<0.05)。治疗7 d后,两组ODI和HAMA总分均低于治疗前,且研究组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。结论针刺联合耳穴贴压和艾灸疗法治疗腰背部MPS患者,可有效缓解患者腰背部疼痛,减轻其腰部功能障碍,缓解焦虑状态。

毫火针治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床观察

【目的】观察毫火针治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效。【方法】将60例腰背部肌筋膜疼痛综合征患者随机分为观察组和对照组,每组各30例,观察组给予毫火针针刺治疗,对照组给予塞来昔布胶囊口服,连续治疗2周。治疗2周后,评价2组的临床疗效,观察2组患者治疗前后视觉模拟量表(VAS)评分的变化情况,以及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分的情况。比较2组患者治疗前后焦虑量表(SAS)评分的变化情况。并评价2组的安全性及不良反应的发生情况。【结果】(1)观察组的总有效率为93.33%(28/30),对照组为80%(24/30),观察组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)治疗后,2组患者的VAS评分、ODI评分、SAS评分均明显改善(P<0.05),且观察组在改善VAS评分、ODI评分、SAS评分方面明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)2组患者不良反应的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。【结论】毫火针治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征可明显改善患者的疼痛症状,改善患者的焦虑状态,从而提高患者的生活质量,临床效果显著。

针刺提插补泻手法联合穴位埋线治疗老年腰背部肌筋膜疼痛综合征的效果

目的探究穴位埋线、针刺提插补泻手法二者联用治疗老年腰背部肌筋膜疼痛综合征的效果。方法选取2020年1月至2021年12月广东省工伤康复医院接收的80例老年腰背部肌筋膜疼痛综合征患者为研究对象,采用随机数字表法分为两组,每组各40例。两组均给予常规干预,由此为基,对照组以针刺提插补泻法治疗,观察组以针刺提插补泻联合穴位埋线治疗,两组均治疗4 w。比较治疗4 w时两组临床疗效;于治疗前、治疗1、2、4 w时比较两组腰背部疼痛程度[视觉模拟评分(VAS)];于治疗前、治疗4 w时,比较两组Oswestry功能障碍指数(ODI)及疼痛自我效能问卷(PSEQ)评分。结果治疗4 w时,与对照组比较,观察组总有效率显著更高(P<0.05);治疗1、2、4 w时,两组VAS均显著降低,且与对照组比较,观察组VAS显著更低(P<0.05);治疗4 w,两组ODI均显著低于治疗前,且与对照组比较,观察组ODI显著更低(P<0.05);治疗4 w,两组PSEQ评分均显著提高,且与对照组比较,观察组PSEQ评分显著更高(P<0.05)。结论针刺提插补泻手法联合穴位埋线可减轻老年腰背部肌筋膜疼痛综合征患者疼痛程度,改善腰背部功能,提高临床疗效,增强患者疼痛自我效能。

“扳机点”小针刀配合手法、透明质酸酶直射治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效观察

目的观察分析“扳机点”小针刀配合手法、透明质酸酶直射治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效。方法选取腰背部肌筋膜疼痛综合征72例患者，按不同的治疗方法，将接受超短波治疗的36例患者作为对照组，将接受“扳机点”小针刀配合手法、透明质酸酶直射治疗的36例患者作为观察组，治疗2周后，采取疼痛视觉模拟评分（VAS）、疼痛强度（PPI）、疼痛分级指数（RPI）对两组患者治疗前后的疼痛症状进行评定，并评价其治疗效果。结果观察组治疗后VAS、PPI、PRI评分均优于对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）；观察组治疗有效率为94．44％，高于对照组的77．78％，差异有统计学意义（x2=11．6028，P〈0．05）。结论对腰背部肌筋膜疼痛综合征疾病的治疗，采取“扳机点”小针刀配合手法、透明质酸酶直射治疗的疗效较好，改善患者的疼痛程度，值得临床推荐使用。

针刺提插补泻手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征效果观察

目的观察针刺提插补泻手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的效果。方法2017年3月至2019年3月该院收治的腰背部肌筋膜疼痛综合征90例,随机分为观察组与对照组各45例。对照组采用常规针刺方法,观察组采用针刺提插补泻手法。比较两组治疗前后视觉疼痛模拟评分法(VAS)、腰背功能活动和腰背部压痛评分及疗效。结果观察组治愈率(62.2%)高于对照组(46.7%),但差异无统计学意义(P>0.05);治疗后的VAS评分、腰背功能活动和腰背部压痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用针刺提插补泻手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征效果优于常规针刺法,可减轻疼痛,改善患者腰背部活动。

针刺夹脊穴为主治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床观察

【目的】观察针刺夹脊穴为主治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征(MPS)的临床疗效。【方法】将符合MPS诊断的患者60例随机分为针刺组与触发点局部阻滞组(对照组)各30例。针刺组采用针刺腰背部夹脊穴为主,配合肌筋膜触发点局部针刺;对照组采用利多卡因触发点局部阻滞治疗。1个疗程后应用视觉模拟量表(VAS)观察两组对MPS疼痛的影响。【结果】针刺组完全缓解3例,明显缓解12例,中度缓解13例,轻度缓解2例;对照组完全缓解4例,明显缓解9例,中度缓解15例,轻度缓解2例。两组疼痛缓解度中度以上的患者均占93.33%,两组比较差异无显著性意义(P>0.05),说明两组在缓解疼痛方面疗效相仿。治疗后两组VAS评分较治疗前均有显著下降(P<0.01),但组间比较,差异无显著性意义(P>0.05)。【结论】针刺是治疗MPS的一种有效方法,其疗效与利多卡因局部阻滞法相仿,但能够避免利多卡因的副反应。

高频超声在微针刀治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征中的应用研究

目的:观察高频超声在微针刀治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征(MPS)中的应用效果。方法:选取74例腰背部MPS患者,按随机数字表法分为观察组和对照组各37例。对照组采用常规微针刀治疗,观察组在高频超声引导下使用微针刀治疗,2组均隔2天治疗1次,共治疗3次。比较2组临床疗效及治疗前后超声检查结果、视觉模拟评分法(VAS)评分和下腰痛评估系统(JOA)评分。结果:观察组总有效率为94.59%,高于对照组的82.97%(P<0.05)。治疗后,2组肌筋膜激痛点(MTrPs)弹性评分均较治疗前降低(P<0.05),血流速度较治疗前增大(P<0.05);观察组MTrPs弹性评分低于对照组(P<0.05),血流速度大于对照组(P<0.05);2组VAS评分均较治疗前降低(P<0.05),观察组VAS评分低于对照组(P<0.05);2组JOA评分均较治疗前升高(P<0.05),观察组JOA评分高于对照组(P<0.05)。结论:高频超声引导下实施微针刀治疗MPS,能够提高临床疗效,有效改善MTrPs弹性和血流速度,减轻疼痛,提高腰部功能。

“扳机点”小针刀配合手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征临床观察

目的:观察以"扳机点"小针刀配合手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效。方法:将60例腰背部肌筋膜疼痛综合征患者随机分为2组各30例。观察组采用"扳机点"小针刀配合手法治疗;对照组采取超短波治疗。2组均治疗1疗程后进行疗效比较。结果:2组愈显率、总有效率比较,差异均有显著性意义(P<0.05);2组治疗后疼痛分级指数(PR)I评分比较,差异有显著性意义(P<0.05);2组治疗后疼痛强度(PP)I评分比较,差异有显著性意义(P<0.05);2组治疗后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分比较,差异有显著性意义(P<0.05)。结论:"扳机点"小针刀配合手法治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征效果良好。

“扳机点”手法弹拨治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征30例临床研究

目的:观察以"扳机点"手法弹拨治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效。方法:将60例患者随机分为治疗组(30例)和对照组(30例),治疗组采用"扳机点"弹拨推拿治疗,对照组采用常规推拿治疗,均治疗2个疗程后进行疗效比较。结果:2组患者治疗前后VAS评分、压痛、腰背部触及条索状和腰背功能活动评分比较差异均有统计学意义。治疗后VAS评分组间比较差异无统计学意义,压痛、腰背部触及条索状和腰背功能活动评分治疗组均明显优于对照组。治疗后治疗组愈显率、总有效率均明显高于对照组。结论:"扳机点"手法弹拨治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征可有效地缓解疼痛,在改善压痛、腰背部触及条索状和腰背功能活动等临床体征和愈显率、总有效率方面优于常规推拿治疗。

悬吊推拿运动技术联合易罐治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征临床观察

目的:探讨悬吊推拿运动技术联合易罐疗法对腰背部肌筋膜疼痛综合征(MPS)的临床疗效。方法:将60例腰背部MPS患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组使用悬吊推拿运动技术联合易罐疗法,对照组只使用易罐疗法,在治疗前、治疗2个疗程末和治疗后1个月,分别用简化Mc Gill量表和肌肉骨骼超声(MSUS)评定患者疼痛程度、患侧腰大肌和腰方肌的肌肉厚度改变情况。结果:治疗2个疗程末,2组患者的简化Mc Gill疼痛量表评分较治疗前均明显降低,治疗组优于对照组(P<0.05);2组患者患侧腰大肌、腰方肌的肌肉厚度较治疗前均有所增加,治疗组优于对照组(P<0.05);治疗后1个月康复回访,治疗组患者疼痛量表评分明显低于对照组,2组患者患侧腰大肌、腰方肌的肌肉厚度虽均有所减少,但治疗组患者肌肉厚度仍明显高于对照组(P<0.05)。结论:悬吊推拿运动技术联合易罐治疗腰背部MPS具有较好的疗效。

对腰背部肌筋膜疼痛综合征患者进行针刺肌筋膜触发点治疗的效果研究

探讨针刺肌筋膜出发点治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征患者的效果。方法:选取医院2018年1月至2019年2月收治的64例腰背部肌筋膜疼痛综合征患者,按照治疗方式的差异性,将其中一半患者命名为甲组(给予针刺联合推拿法),剩余患者命名为乙组(针刺肌筋膜出发点治疗),针对治疗效果、疼痛症状消失评分和功能障碍评分,比较两组患者的情况。结果:乙组的治疗效果、疼痛症状消失评分和功能障碍评分明显优于甲组的治疗效果、疼痛症状消失评分和功能障碍评分,组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:针刺肌筋膜出发点治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征患者的效果显著,能改善患者的疼痛症状和功能障碍,提高临床治疗效果,加快患者病情的恢复,值得在临床医学上推广和应用。

针刺治疗颈肩腰背部肌筋膜疼痛综合征临床研究进展

针刺治疗颈肩腰背部肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome,MPS)以局部选穴、远部选穴及直接针刺激痛点为主,辨证选穴应用不多,可能与MPS辨证分型尚不完备有关,因而针刺补泻亦无统一标准。针刺治疗肌筋膜疼痛综合征的特色针法有:"金钩钓鱼"针法,"董氏奇穴"针刺法,滞针法,阻力针法,排针刺法,管氏特殊针刺法等。亦有根据针刺时间治疗的方法有:根据就诊时间采用灵龟八法开穴,子午流注择时取穴。大多针刺后采用平补平泻法,个别穴位在针刺时会强调补泻,一些特殊针法操作时会有特殊补泻要求。笔者认为,应针对患者的年龄、体质等进行辨证选穴,并施以相应的补泻手法。此外,针刺后留针是针刺疗法的重要组成部分,而留针时间长短对疗效的影响不可小觑,针刺后留针时间从不留针到留针2 min、15 min、20 min、30 min、40 min等不尽相同。对于针刺激痛点后是否留针、留针多久存在争议,有待进一步研究。

对腰背部肌筋膜疼痛综合征患者进行针刺肌筋膜触发点治疗的效果研究

目的:探讨对腰背部肌筋膜疼痛综合征患者进行针刺肌筋膜触发点治疗和经络穴位治疗的临床效果。方法:选取2017年7月至2019年6月在钦州市第一人民医院进行治疗的36例腰背部肌筋膜疼痛综合征患者作为研究对象。将其随机分为甲组(n=18)和乙组(n=18)。对甲组患者进行常规的针刺联合推拿治疗,在此基础上对乙组患者进行针刺肌筋膜触发点的治疗。然后,比较两组患者的治疗效果。结果:接受治疗后,乙组患者治疗的总有效率〔100%(18/18)〕高于甲组患者治疗的总有效率〔66.67%(12/18)〕,P<0.05。结论:在进行常规针刺联合推拿治疗的基础上,对腰背部肌筋膜疼痛综合征患者实施针刺肌筋膜触发点治疗可取得较好的效果。

超声引导下针刀松解激痛点治疗腰背肌筋膜疼痛综合征临床观察

目的观察超声引导下针刀松解激痛点治疗腰背肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome,MPS)的临床疗效。方法将60例腰背MPS患者随机分为常规组和超声组,每组30例。常规组采用普通针刀疗法进行治疗,超声组在超声引导下行针刀疗法治疗,两组均每周治疗1次,连续治疗4次为1个疗程。分别于治疗前后采用简化McGill疼痛问卷(short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)评估患者疼痛程度,采用多裂肌杨氏模量值评估患者肌肉状态变化,并于治疗后观察两组临床疗效。结果与治疗前比较,两组患者治疗后SF-MPQ评分及杨氏模量值均显著降低(P<0.05);与常规组比较,超声组SF-MPQ评分及杨氏模量值降低程度更显著(P<0.05);超声组临床疗效显著优于常规组(P<0.05)。结论超声引导下针刀松解激痛点治疗腰背MPS,能显著缓解患者疼痛症状,显著改善肌肉组织弹性。

冰敷联合耳穴贴压、肌肉牵张及艾灸在腰部肌筋膜疼痛综合征针刺治疗患者中的应用研究

目的探讨冰敷联合耳穴贴压、肌肉牵张及艾灸干预对腰部肌筋膜疼痛综合征(MPS)针刺治疗患者的影响。方法选取行肌筋膜触发点针刺治疗的110例腰部MPS患者为研究对象,将其随机分为肌肉牵张组36例、中医护理组36例和综合干预组38例。肌肉牵张组在针刺治疗后给予冰敷联合肌肉牵张进行干预,中医护理组在针刺治疗后给予冰敷联合耳穴贴压及艾灸进行干预,综合干预组给予冰敷联合耳穴贴压、肌肉牵张及艾灸进行干预;分别于针刺后即刻及针刺后24 h、3 d、7 d采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分评估3组患者的疼痛情况;分别于针刺前和针刺后7 d,采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评估3组患者的睡眠质量,采用腰椎日本骨科协会(JOA)评分评估3组患者的腰椎功能。结果针刺后,3组患者的疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);针刺后24 h、3 d、7 d,综合干预组患者的疼痛VAS评分明显低于肌肉牵张组和中医护理组(均P<0.05)。针刺前,3组患者的PSQI评分和腰椎JOA评分差异均无统计学意义(均P>0.05);针刺后7 d,3组患者的PSQI评分均较针刺前下降、腰椎JOA评分均较针刺前升高,综合干预组的PSQI评分明显低于肌肉牵张组和中医护理组,腰椎JOA评分明显高于肌肉牵张组和中医护理组(均P<0.05)。结论针刺治疗后采用冰敷联合耳穴贴压、肌肉牵张及艾灸干预可以提高腰部MPS患者的疗效,有效减轻患者疼痛,提高患者腰部活动功能和睡眠质量,值得临床应用推广。

景明主任医师推拿手法治疗腰臀肌筋膜疼痛综合征经验总结

腰臀肌筋膜疼痛综合征是引起腰背痛的常见原因,推拿治疗对该病具有独特的优势。本文总结并归纳了景明主任医师治疗腰臀肌筋膜疼痛综合征的特色推拿手法。详细介绍了其操作步骤,注意事项及治疗特色。该特色推拿手法是对传统推拿手法的继承与创新,可供借鉴。

电针激痛点对肌筋膜疼痛综合征大鼠BDNF、NGF表达的影响

目的探讨电针疗法对肌筋膜疼痛综合征(MPS)大鼠促炎性因子、氧化应激和脊髓神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)的影响。方法24只SPF级SD大鼠随机分为空白组(n=8)、模型组(n=8)、电针组(n=8)。模型组和电针组通过打击结合离心运动方式建立MPS模型,造模后电针组给予电针干预。分别于造模前、造模后及治疗后对3组进行热缩足潜伏期检测;HE染色法观察大鼠肌细胞形态学变化;用ELISA技术检测各组大鼠血清促炎细胞因子白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和氧化应激指标超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、过氧化氢酶(CAT)的水平;Western blot检测大鼠L4~6脊髓NGF及BDNF的蛋白表达水平;实时荧光定量PCR(RT-PCR)检测NGF和BDNF的mRNA表达水平。结果与空白组相比,模型组大鼠热缩足潜伏期时间明显缩短,电针干预后明显延长(P<0.01)。与空白组相比,模型组大鼠出现膨大、圆染的肌细胞,核内移明显,电针干预后肌细胞大小形状规则,较为接近正常组肌组织形态;与空白组相比,模型组大鼠血清促炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平显著升高,经电针干预后显著降低(P<0.01);与空白组相比,模型组大鼠血清SOD、GSH-px、CAT水平显著降低,MDA水平显著升高(P<0.01);与模型组相比,电针组大鼠血清SOD、GSH-px、CAT水平显著升高,MDA水平显著降低(P<0.01);与空白组相比,模型组大鼠脊髓组织NGF、BDNF的蛋白和mRNA表达水平显著升高;与模型组相比,电针组大鼠脊髓组织NGF、BDNF的蛋白和mRNA表达水平显著降低(P<0.01)。结论电针可以显著降低MPS大鼠的疼痛阈值,具体机制涉及了对促炎性因子和氧化应激的抑制,同时又与降低NGF、BDNF的蛋白和mRNA表达水平有关。

悬吊运动联合体外冲击波疗法在腰肌筋膜疼痛综合征患者康复中的应用效果

目的探讨悬吊运动联合体外冲击波疗法在腰肌筋膜疼痛综合征(MPS)患者康复中的应用效果。方法选取康复科就诊的76例腰肌筋膜疼痛综合征患者,使用“数字双盲法”分为对照组和观察组,各38例。对照组进行常规体外冲击波治疗,观察组进行悬吊运动联合体外冲击波治疗。对比两组患者的疼痛程度、腰椎活动度、康复效果。结果治疗2、5周后,两组视觉模拟评分法(VAS)评分均低于本组治疗前,治疗5周后,两组VAS评分均低于本组治疗2周后,且观察组治疗5周后VAS评分低于对照组,差异显著(P<0.05)。治疗2、5周后,两组腰椎前屈、后伸关节活动度(ROM)均大于本组治疗前,治疗5周后,两组腰椎前屈、后伸ROM均大于本组治疗2周后,且观察组治疗2周后腰椎后伸ROM及治疗5周后腰椎前屈、后伸ROM均大于对照组,差异显著(P<0.05)。治疗5周后,观察组总有效率97.4%高于对照组的73.7%,差异显著(P<0.05)。两组患者在治疗过程中均未出现明显不良反应。结论对腰肌筋膜疼痛综合征患者开展悬吊运动联合体外冲击波治疗,有利于减轻疼痛感,促进腰椎功能恢复,临床应用效果好。

滞动针干预“激痛点”对肌筋膜疼痛综合征模型大鼠中枢镇痛的作用机制

背景:滞动针治疗肌筋膜疼痛综合征的镇痛效果显著,但镇痛机制尚不明确。目的:探索滞动针干预激痛点缓解肌筋膜疼痛综合征疼痛的作用机制。方法:按照随机数字表法将54只SD大鼠随机分为空白组(n=16)和造模组(n=38),造模组采用“打击结合离心运动”方式制备左侧股内侧肌筋膜疼痛综合征模型,造模12周后随机挑选6只验证造模成功,将剩余32只造模大鼠随机分为模型组(n=16)与滞动针组(n=16),使用滞动针对滞动针组大鼠左侧股内侧肌局部激痛点进行干预治疗,2次/周,治疗4周。造模前后及治疗后进行左足机械缩足阈值测定;治疗后第4周,苏木精-伊红染色观察大鼠左侧股内侧肌肌肉组织形态学变化,ELISA法检测血清和中脑导水管周围灰质中P物质、β-内啡肽水平,免疫组化检测中脑导水管周围灰质中小胶质细胞标志物(Iba-1)和c-fos阳性表达,Western Blot检测中脑导水管周围灰质脑源性神经营养因子蛋白表达。结果与结论:①与空白组比较,造模后模型组、滞动针组大鼠机械缩足阈值降低(P<0.05);治疗4周后,滞动针组大鼠机械缩足阈值高于模型组(P<0.05);②苏木精-伊红染色结果显示,模型组肌纤维排列紊乱、粗细不等,肌细胞增大并出现核内移现象,细胞内出现圆形挛缩结节以及紧张带;滞动针组肌纤维排列整齐,肌细胞多呈角状,细胞内偶见挛缩结节;③与空白组比较,模型组血清中P物质水平升高(P<0.05),血清中β-内啡肽及脑中P物质、β-内啡肽水平均降低(P<0.05);与模型组比较,滞动针组血清中P物质水平降低(P<0.05),血清中β-内啡肽及脑中P物质、β-内啡肽水平均升高(P<0.05);④与空白组比较,模型组c-fos、Iba-1阳性表达及脑源性神经营养因子蛋白均升高(P<0.05);与模型组比较,滞动针组c-fos阳性表达升高(P<0.05),Iba-1阳性表达及脑源性神经营养因子蛋白均降低(P<0.05);(5)结果表明,滞动针可能通过抑制中脑导水管周围灰质小胶质细胞的活性、下调脑源性神经营养因子蛋白表达间接促进小胶质细胞向M2表型极化释放β-内啡肽、增加c-fos神经元兴奋性,从而降低中枢致敏程度,有效缓解肌筋膜疼痛综合征疼痛的症状。