腹壁阻滞的临床应用进展

躯干和腹壁区域阻滞在过去主要以硬膜外麻醉为主，随着外科腔镜微创技术发展，以及术后抗凝和加速康复术后早期活动的要求，其临床使用逐渐减少。近十年，腹壁阻滞技术大量兴起。自2001年第一次提出腹横平面阻滞以来，衍生出了一系列筋膜平面阻滞，包括腰方肌阻滞、髂腹下及髂腹股沟神经阻滞和腹横筋膜阻滞。不同于传统的外周神经阻滞，筋膜平面阻滞没有明确的目标神经，其作用的确切目标也不清楚，同时也没有明确的适应证。尽管腹横平面阻滞及由其衍生出的其他筋膜平面阻滞的穿刺点不一样，但所注入局部麻醉（局麻）药物最终达到的筋膜平面可能一样；同时，患者不同状态和不同体位，都可能影响局麻药物在筋膜平面的扩散途径[1]。为更好地了解筋膜平面阻滞，本文阐述了筋膜平面阻滞相关解剖知识和技术。

超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)临床应用现状分析

加速康复外科理念(Enhanced Recovery after Surgery, ERAS)是一项逐渐兴起的旨在通过循证指南来优化术前、术中和术后护理质量的举措。术后多模式镇痛是ERAS的一个重要环节,腹壁阻滞就是多模式镇痛的重要组成部分,可以使镇痛效果提升,同时减少使用的阿片类药物剂量,减轻因使用阿片类药物导致的不良反应,这篇文章主要探讨超声引导下腹横肌平面阻滞(TAP)与腹横筋膜平面阻滞(TFP)这两种腹壁阻滞方式的概念,解剖位置以及现阶段临床工作中的用途,并在不同手术中将两者分别与其它镇痛方式进行比较,观察这两种腹壁阻滞方式的优缺点,又将两者之间进行比较,从而能够全面认识这两种腹壁阻滞方式的优点和不足,从而帮助我们找到更好的腹壁阻滞方式,完善多模式镇痛效果。

腹壁神经阻滞对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后疼痛及炎症因子的影响

目的评估不同方式的腹壁神经阻滞(TAP)对腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者术后疼痛以及炎症因子的影响。方法选择2017年5月至2019年5月符合纳入和排除标准的腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者98例。采用随机数字表法分为腹腔镜引导下腹壁神经阻滞组(L-TAP组)、超声引导下腹壁神经阻滞组(U-TAP组)和无腹壁神经阻滞组(对照组)。采用视觉模拟评分法(VAS)评分,观察镇痛泵按压次数及C反应蛋白、白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF-α)、神经生长因子(NGF)水平的变化情况。结果与对照组比较,L-TAP组和U-TAP组的镇痛泵有效按压次数、首次按压平均时间、镇痛泵使用剂量、术后首次下床时间、术后住院时间、VAS评分均降低(P<0.05或0.01),但L-TAP组与U-TAP组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。L-TAP组的首次操作成功率高于U-TAP组,且穿刺平均时间较U-TAP组缩短(P<0.05或0.01)。术后1d L-TAP组和U-TAP组IL-6、TNF-α、NGF均较对照组降低(均P<0.05)。结论TAP阻滞可以有效缓解术后疼痛,降低炎症反应。对于肥胖患者腹腔镜引导的TAP可以在直视下进行,与超声引导的TAP相比操作更为便捷,穿刺成功率更高。

腹壁神经阻滞联合瑞芬太尼用于合并心血管疾病行腹膜透析置管术患者的效果

目的将超声引导下腹壁神经阻滞(包括腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞)联合瑞芬太尼应用于合并心血管疾病行腹膜透析置管术患者,通过观察镇痛效果及不良反应,探讨其有效性及安全性。方法选择60例美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅲ~Ⅳ级合并心血管疾病拟行择期腹膜透析置管术的患者,随机分为瑞芬太尼组(术中血浆靶控输注瑞芬太尼2 ng/mL)和生理盐水组(术中泵注同等容积的生理盐水)。生理盐水组、瑞芬太尼组患者行腹壁神经阻滞前即开始分别泵注生理盐水、瑞芬太尼,两组患者均待手术结束时停止输注。达到预设靶浓度后行超声引导下术侧腹横肌平面阻滞(注射0.3%罗哌卡因20 mL)和腹直肌鞘阻滞(0.3%罗哌卡因8 mL)。记录观察两组术前(T0)、腹壁神经阻滞穿刺时(T1)、切开皮肤时(T2)、钝性分离肌肉时(T3)、提起及切开腹膜时(T4)、置入腹膜透析导管时(T5)、打皮下隧道时(T6)、缝皮时(T7)的生命体征、警觉/镇静(OAA/S)评分、疼痛评分(采用数字评分法VAS评分)。记录观察需要补救例数、转全麻例数及患者满意度。同时观察围术期不良反应及并发症的发生率(包括腹壁神经阻滞穿刺并发症、瑞芬太尼不良反应、术中及术后24 h心血管不良事件)。结果两组患者均顺利完成手术,未出现需要转全身麻醉患者。瑞芬太尼组术中平均动脉压、心率、呼吸频率、OAA/S评分均较术前呈明显下降趋势,且与生理盐水组比较差异有统计学意义(P<0.05),但两组患者SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。瑞芬太尼组患者T3~T7 VAS评分较生理盐水组明显减低(P<0.05)。瑞芬太尼组患者满意度明显增加(73%vs 47%),需要补救患者明显减少(16.7%vs 36.7%)(P<0.05)。两组患者不良反应及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹壁神经阻滞可为腹膜透析置管术患者提供确切有效的镇痛。瑞芬太尼通过其镇静镇痛作用,可显著减轻此类患者术中疼痛、增加患者满意度,且不增加不良反应及并发症发生率。故腹壁神经阻滞联合瑞芬太尼应用于合并心血管疾病行腹膜透析置管术患者是安全且有效的。

超声引导腹壁神经阻滞的临床应用研究进展

超声引导腹壁神经阻滞是通过将局麻药物注射于特定的肌间筋膜平面,在此平面内药物扩散并阻滞靶神经,目前这项技术越来越多地应用于临床。与传统盲探方法相比,超声引导腹壁神经阻滞技术更加安全有效。本文综述超声引导下各种腹壁神经阻滞的优势及目前临床应用、用药方案等,并展望该领域的应用前景及存在的相关问题。

超声下腹壁神经阻滞用于腹腔镜腹膜透析置管术疗效观察

目的:观察超声下腹壁神经阻滞用于腹腔镜腹膜透析置管术的镇痛效果。方法:选取2017年6~12月在我院肾内科住院行腹腔镜腹膜透析置管的60例患者作为研究对象,随机分为罗哌卡因组(R组)和生理盐水组(S组),每组30例。两组患者均行全身麻醉和喉罩插管后,在超声引导下行双侧腹横平面(TAP)阻滞和腹直肌鞘(RS)阻滞,R组注射0.25%罗哌卡因,S组注射等容量的生理盐水。观察比较两组患者手术切皮前后的血流动力学指标心率(HR)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的差值及术中舒芬太尼用量、术毕拔管时间、术后疼痛评分和术后恶心呕吐的发生情况。结果:R组切皮前后的HR、SBP和DBP差值明显小于S组,差异有统计学意义,P<0.05;术中舒芬太尼的用量也明显少于S组,差异有统计学意义,P<0.05;R组术毕拔管时间明显短于S组,差异有统计学意义,P<0.05;R组术后2 h和6 h的VAS评分小于S组,差异有统计学意义,P<0.05;两组术后12 h的VAS评分相比较,差异无统计学意义,P>0.05;术后,两组均未发生腹壁动脉损伤、大出血和腹内脏器损伤等并发症;R组发生恶心呕吐1例(3.33%),S组发生恶心呕吐2例(6.66%),R组术后恶心呕吐的发生率低于S组,但差异无统计学意义,P>0.05。结论 :超声引导下腹壁神经阻滞安全有效,简便易行,术中和术后麻醉镇痛效果好,不良反应少,是腹腔镜腹膜透析置管术麻醉和镇痛方式的有效补充。

罗哌卡因行经腹横平面腹壁神经阻滞在儿童腹腔镜手术镇痛效果的观察

目的观察不同浓度、相同容量的罗哌卡因在超声引导下经腹横平面腹壁神经(TAP)阻滞患儿腹腔镜术中、术后镇痛效果的差异。方法选择2012年9月至2013年3月四川大学华西医院儿童外科择期行腹腔镜下疝囊高位结扎术的120例患儿为研究对象,将其通过SPSS软件随机分为1组(n=30,采用0.062 5%罗哌卡因),2组(n=30,采用0.125%罗哌卡因),3组(n=30,采用0.25%罗哌卡因)和空白对照组(n=30,采用生理盐水)(本研究遵循的程序符合四川大学华西医院人体试验委员会所制定的伦理学标准,得到该委员会批准,征得受试患儿监护人的知情同意,并与之签署临床研究知情同意书)。4组患儿年龄、体质量等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其均接受全身麻醉+超声引导下TAP阻滞。记录患儿术中生命体征变化、术后不同观察时刻FALCC评分、Ramsay评分、追加镇痛药物情况、不良反应及家长满意情况。结果①患儿术中生命体征变化方面,1,2,3组与空白对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05),而1组分别与2,3组比较,差异也有统计学意义(P<0.05),2,3组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。②1,2,3组术后0.5h、1h、2h、4hFLACC评分与空白对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);而术后8h3组FLACC评分明显低于1,2组和空白对照组(P<0.05);4组间术后24h FLACC评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。③1,2,3组术后0.5h、1hRamsay评分与空白对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);2,3组术后2h、4hRamsay评分与1组和空白对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 1～3岁行腹腔镜下疝囊高位结扎术患儿应用超声引导下行TAP阻滞,选用罗哌卡因为局部麻醉药物,其术中、术后镇痛效果明确。相同容量下,高浓度局部麻醉药物较低浓度镇痛效果更完善、持续时间更长。适当降低罗哌卡因浓度而增加其药物容量,可能会获得更完善和安全的镇痛效果。