腹膜透析患者营养不良的诊治进展

随着腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)技术的成熟,其在终末期肾脏病(End-stage renal disease,ESRD)患者肾脏替代治疗(Renal replacement therapy,RRT)中逐渐流行,但仍难以避免营养不良的发生。营养不良严重影响腹膜透析患者的预后,是腹膜透析患者高住院率及高病死率的主要原因。本文综述了PD患者营养不良的评估方法及治疗相关的研究进展,文献复习结果发现营养不良评估方法主要包括生化指标、人体测量指标、营养评估表等,治疗措施主要包括优化膳食营养摄入、纠正代谢性酸中毒、控制炎症、优化透析方案、保护残余肾功能等。但尚未有国际公认蛋白质-能量消耗(Protein-energy waste,PEW)评分系统被推出,呼吁探索其他敏感特异性指标,并不断设计开发管理策略及找寻干预PEW的最佳管理策略,改善腹膜透析患者预后。

三种营养筛查工具对维持性血液透析病人透析相关性蛋白质-能量消耗的评价比较

目的:比较三种营养筛查工具对血液透析病人透析相关性蛋白质-能量消耗(PEW)的预测作用,以筛选出一种快速、准确和易行的方法。方法:采用营养风险筛查2002(NRS 2002)、7分主观整体评估(7分SGA)、营养不良炎症评分(MIS)三种筛查工具对205例行维持性血液透析病人进行PEW患病率调查。同时,将三种筛查工具与人体测量指标、血生化指标等进行相关性分析,并与国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)制订的PEW诊断金标准进行比较。结果:根据ISRNM标准,31.2%的透析病人存在PEW,基于MIS、7分SGA、NRS 2002的评价标准,透析病人PEW的患病率分别为58.0%、40.8%和46.8%。三种筛查工具均与血生化和人体测量学指标呈明显相关关系(P<0.05),其中NRS 2002与常用客观营养指标的复合相关系数最大(r=0.787,P<0.001),相关性最为密切。在透析病人中,NRS 2002有较高的灵敏度和正确指数,分别为87.5%和59.1%。结论:对透析病人,MIS、7分SGA、NRS 2002三种筛查工具均有较好的准确性,以NRS 2002更优。NRS 2002可能是预测透析病人PEW更快速、准确、易行的营养筛查工具。

腹膜透析患者蛋白质-能量消耗对腹膜炎的影响

目的探讨腹膜透析患者蛋白质-能量消耗(PEW)与腹膜炎发生率的相关性。方法对行维持性腹膜透析(PD)的患者运用改良SGA法评分系统(MQSGA)、营养不良-炎症评分(MIS)和血清总蛋白、白蛋白等进行营养评估,采用酶联免疫方法(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)浓度进行微炎症状态评估,同时检测患者人体学指标、生化指标以及24 h腹透液蛋白丢失量、瘦素等指标。随后将所有患者依据PEW不同分为合并PEW组和非PEW组,比较两组间腹膜炎的发生率。结果 MQSGA和MIS与Hs-CRP、IL-6显著正相关。MQSGA和MIS与身体质量指数(BMI)、中臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、中臂肌围(MAMC)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、转铁蛋白(TF)、总铁结合力(TIBC)显著负相关。60例PD患者中,PEW者30例,非PEW者30例。与非PEW组相比,PEW组的MQSGA分值更高,MIS分值更高,PEW组患者BMI、ALB、Scr显著降低,hs-CRP、IL-6、24 h腹透液蛋白丢失量及瘦素显著升高,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。PEW组与非PEW组腹膜炎发生率分别为44.7%和10.0%,PEW组腹膜炎发生率显著高于非PEW组(P<0.01)。结论 1MQSGA和MIS可较好评价慢性肾脏病PD患者的PEW,合并PEW的PD患者,其腹膜炎发生率也较高,PEW可预测PD患者发生腹膜炎的风险。2PEW与瘦素水平、24 h腹透液蛋白丢失量、微炎症状态等相关。

加味参苓白术散治疗脾虚瘀浊型持续性不卧床腹膜透析合并蛋白质-能量消耗的临床研究

目的观察加味参苓白术散治疗脾虚瘀浊型持续性不卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)合并蛋白质-能量消耗(Protein-energy wasting,PEW)的临床疗效及对机体微炎症状态的影响。方法91例脾虚瘀浊型CAPD合并PEW患者随机分为治疗组45例、对照组46例,每组各脱落3例。对照组应用CAPD、口服复方α-酮酸及常规对症治疗,治疗组在对照组治疗基础上予加味参苓白术散口服,疗程均为12周。治疗前后观察2组患者中医证候积分和营养不良-炎症(Malnutrition-inflammation score,MIS)、总尿素清除指数(Kt/V)评分的变化,检测2组患者治疗前后外周血营养相关指标[血红蛋白(Hemoglobin,HGB)、血清白蛋白(Albumin,ALB)、转铁蛋白(Transferrin,TRF)、前白蛋白(Prealbumin,PA)]及血清微炎症指标[白介素6(Interleukin-6,IL-6)、超敏C反应蛋白(Hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factorα,TNF-α)和白介素10(Interleukin-10,IL-10)]水平变化情况。结果治疗后,治疗组中医证候积分明显下降(P<0.01),优于对照组(P<0.01),治疗组中医临床疗效总有效率显著优于对照组(P<0.05);治疗组MIS显著降低、Kt/V明显增加(P<0.01),优于对照组(P<0.05,P<0.01);治疗组ALB、PA、TRF及HGB含量均显著增加(P<0.01),对照组ALB、PA含量明显增加(P<0.01),治疗组优于对照组(P<0.05,P<0.01);2组患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显降低(P<0.01),IL-10水平均升高(P<0.05,P<0.01),治疗组优于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论加味参苓白术散能够显著改善脾虚瘀浊型CAPD合并PEW患者的中医证候,改善患者PEW,缓解机体微炎症状态,提高腹膜透析充分性。

营养不良-炎症评分评估腹膜透析患者营养状态及相关影响因素

目的通过营养不良-炎症评分系统探讨腹膜透析患者的营养状态及相关影响因素。方法对安徽医科大学第二附属医院腹膜透析中心行维持性腹膜透析的患者进行营养不良-炎症评分(malnutrition-inflammation score,MIS),同时检测腹膜透析患者人体测量指标、握力、生化指标(包括血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总铁结合力、钠、超敏C反应蛋白、β2微球蛋白),并分析MIS与各项指标的相关性。结果符合纳入标准的腹膜透析患者共91例,其中男43例,女48例,平均年龄为(49.3±17.2)岁,均为营养不良者,其中轻度43例,中度46例,重度2例。中重度营养不良患者的体质量指数、上臂肌围及握力均较轻度营养不良患者明显下降(P<0.05);与营养相关的生化指标包括白蛋白、前白蛋白亦明显下降(P<0.05);在铁代谢指标中总铁结合力和转铁蛋白饱和度明显降低(P<0.05);而微炎症指标超敏C反应蛋白在中重度营养不良患者中则明显升高。MIS与体质量、上臂肌围、白蛋白、前白蛋白、尿酸、握力、转铁蛋白、总铁结合力呈负相关,而与铁蛋白、超敏C反应蛋白、甲状旁腺素呈正相关。而性别、握力及白蛋白对MIS有显著影响。结论 MIS可用以评估腹膜透析患者的营养状态,随着MIS分值的增加,患者的营养不良炎症状态也越重。而高龄、白蛋白水平低或握力低的患者有较高的MIS分值,营养状况更差。

维持性腹膜透析患者蛋白质能量消耗发生率及其影响因素分析

目的：探讨维持性腹膜透析患者蛋白能量消耗（PEW）情况,分析其影响因素。方法：选择2012年3月-2015年9月泰兴市人民医院收治的维持性腹膜透析患者96例,男56例,女40例,年龄25岁-78岁,透析龄3-36月。运用改良SGA法评分系统（MQMGA）、营养不良-炎症评分（MIS）和白蛋白等进行营养评估,采用酶联免疫法（ELISA）检测血清超敏C反应蛋白（Hs-CRP）浓度进行微炎症状态评估,同时检测人体学指标[身高、体重、体重指数（BMI）、中臂围（MAC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）,和中臂肌围（MAMC）]、生化指标[血清白蛋白（Alb）、血清总蛋白（TP）、血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胆固醇（TC）]等。入组标准：按照国际肾脏营养及代谢协会（ISRNM）专家组制定的PEW的标准进行筛选,分为PEW组35例及非PEW组61例。结果：（1）维持性腹膜透析患者PEW发生率36.5%（35/96）,其中大于65岁患者22例,占62.9%（22/35）,糖尿病肾病患者14例,占40%（14/35）;（2）两组比较,在原发病方面,PEW组糖尿病肾病比例较非PEW高（P〈0.05）;PEW组年龄、透析时间、Hs-CRP明显高于非PEW组（P〈0.05）;而BMI、TP、Alb、PA、Hb、TC、MAC、MAMC的比例等明显低于非PEW组（P〈0.05）;（3）多因素分析显示,高龄（〉65岁）、透龄长、Hs-CRP、Alb是导致PEW的独立危险因素。结论：维持性腹膜透析患者PEW发生率高,其中高龄（〉65岁）、糖尿病患者发病率高,高龄（〉65岁）、透龄长、微炎症状态、低蛋白血症是PEW的独立危险因素。

腹膜透析患者营养不良的诊断及治疗

腹膜透析(PD)患者普遍存在的蛋白质-能量营养不良(PEM)是导致患者死亡的危险因素,PEM及其相关的能量消耗(PEM/W)与持续炎症状态和糖代谢异常等多种因素有关,虽然有较多评估PD患者营养状况的评估的研究较多,但尚无单一有效的评价方法,常需要结合多个营养指标。传统营养支持与食欲兴奋剂、抗炎制剂等新型营养策略相结合,为改善PEM/W提供了更好的方法。本文就PEM/W的原因,及不同原因导致PEM/W的识别和处理方法作一简述。

腹膜透析合并营养不良的现状及中西医干预策略

蛋白质-能量营养不良／消耗（PEM／ W）在长程腹膜透析患者中普遍存在，其作为导致预后恶化的独立致病因素，在透析患者中是一个常见的、强大的发病率和死亡率的预测因子［1］。

维持性血液透析患者蛋白质能量消耗临床研究进展

蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)既往称为营养不良,是维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis patient,MHP)常见的并发症之一,其发生率可高达22.4%~75%[1,2],轻、中、重度营养不良的MHP住院率分别为32.93%、56.67%和83.33%,死亡率分别为3.66%、6.67%和80.00%[3]。营养不良可使MHP免疫功能降低、全身炎症反应加重和红细胞生成素低反应;增加MHP氧化应激及对感染的易感性,促进动脉粥样硬化,导致心、脑、肺等脏器功能减退等各种严重并发症;降低生活质量,增加住院率、死亡率和总体疾病负担[1,4]。

糖尿病肾病腹膜透析患者蛋白能量消耗状态

目的:探讨糖尿病肾病(DN)维持性腹膜透析(PD)患者的蛋白能量消耗状态。方法:对腹膜透析中心行维持性PD的患者运用改良SGA法评分系统(MQSGA)、营养不良-炎症评分(MIS)和血清总蛋白、白蛋白等进行营养评估,采用酶联免疫方法(ELISA)检测血清超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)浓度进行微炎症状态评估,同时检测PD患者人体学指标[身高、体重、体重指数(BMI)、中臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和中臂肌围(MAMC)]、生化指标[血清白蛋白(Alb)、血清总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等]。同时将所有PD患者按原发病的不同分为糖尿病肾病组、高血压肾病组、慢性肾小球肾炎组,及其他继发性肾病组评估比较不同组别的蛋白能量消耗状态。结果:符合纳入标准的PD患者共138例,其中糖尿病肾病组20例,高血压肾病组31例,慢性肾小球肾炎组61例,其他继发性肾病组26例。四组间MQSGA、MIS、Hs-CRP、TNF-α、IL-6、Scr、Ft差异均有统计学意义(P<0.05),其中糖尿病肾病组与高血压肾病组相比,MQSGA分值更高(P=0.007)、MIS分值更高(P=0.003);糖尿病肾病组与慢性肾小球肾炎组相比较,MQSGA分值更高(P=0.001)、MIS分值更高(P=0.002),血肌酐水平更低(P=0.035),铁蛋白水平更低(P=0.025);糖尿病肾病组与其他继发性肾病组相比铁蛋白水平更低(P=0.007)。但体重、体重指数、血红蛋白、血肌酐、尿素氮各组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论:糖尿病肾病维持性腹膜透析患者处于严重的蛋白能量消耗状态。

GLIM标准在维持性血液透析患者营养风险评估中的应用

目的探讨全球领导人营养不良倡议标准(GLIM标准)对维持性血液透析(MHD)患者蛋白质-能量消耗(PEW)的诊断作用。方法选择2021年1~12月在北京康复医院血液净化中心规律进行MHD治疗的MHD患者70例,同时使用GLIM、营养不良炎症评分(MIS)和国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)PEW标准诊断PEW,比较3种方法诊断PEW患病率的差异,收集患者一般资料、实验室指标和营养相关生化指标等,比较金标准、GLIM与MIS的一致性;以金标准为参照,对比GLIM与MIS的准确率、灵敏度和特异度。结果基于GLIM、MIS与金标准,MHD患者PEW患病率分别为24.3%、28.6%和30%。3种方法对PEW的诊断一致性较高(Fleiss Kappa=0.643,P<0.001);营养相关生化指标在3种诊断方法下比较,差异无统计学意义(P>0.05);以金标准为参照,GLIM诊断PEW的准确率和特异度分别为76.47%和91.84%,均高于MIS的70%和87.76%。结论GLIM与金标准和传统方法MIS一致性良好,以金标准为参照,GLIM的准确率和特异度均高于MIS,是预测MHD患者PEW更准确和特异的方法。

维持血液透析患者微炎症与营养及血脂的关系

目的探讨维持血液透析(MHD)患者微炎症与营养及血脂的关系。方法 39例MHD患者按血超敏C反应蛋白(hs-CRP)分为高CRP组(≥12 mg/L,19例)和低CRP组(<12 mg/L,20例)。比较两组营养状况及血脂水平差异。结果①高CRP组血白蛋白水平较低CRP组低[(42.14±2.59)g/L vs(44.20±3.32)g/L,P<0.05];②高CRP组血总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平较低CRP组高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低CRP组低(P<0.05);③hs-CRP与TC(rs=0.615 7,P<0.01)、TG(rs=0.595 6,P<0.01)、LDL-C(rs=0.433 1,P<0.01)呈正相关。结论 MHD患者微炎症与白蛋白水平、致动脉硬化脂代谢紊乱相关。

益生菌对56例腹膜透析患者蛋白质-能量消耗和微炎症状态的作用研究

目的探讨益生菌对腹膜透析患者蛋白质-能量消耗和微炎症的影响。方法将2017年1月至2017年12月在贵州省人民医院肾内科收治的112例腹膜透析患者随机分为干预组(56例)和对照组(56例),分别给予益生菌和安慰剂治疗2个月。收集治疗前后患者血生化、炎症、体格测量和人体生物电阻抗指标。结果干预组和对照组蛋白质能量消耗患病率分别为64.29%和60.71%。与对照组相比,治疗后干预组患者尿素氮、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、超敏C反应蛋白、白介素-6显著降低,血清白蛋白明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。体格测量结果显示,干预组患者上臂肌围较对照组相比明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。生物电阻抗法检测结果显示,干预组体脂量明显高于对照组(P<0.05)。结论维持性腹膜透析患者服用益生菌可以改善患者的蛋白质-能量消耗和微炎症状态。

透出液蛋白丢失与连续性非卧床腹膜透析患者营养不良-炎性反应-动脉硬化综合征的相关性

目的探讨透出液蛋白丢失对连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者营养不良-炎性反应-动脉硬化（MIA）综合征的影响。方法对130例无明显水肿和活动性感染的CAPD患者进行横断面的研究。用标准腹膜平衡试验（PET）评估CAPD患者腹膜转运功能。颈动脉彩色超声检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）。检测患者血清白蛋白、夜间留腹透出液蛋白和超敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平。残余肾功能（rGFR）为24h尿尿素氮和尿肌酐清除的平均值。结果Pearson和Spearman相关分析显示，CAPD透出液蛋白的丢失与年龄、体质量指数（BMI）、夜间腹透液留腹的时间、血糖、4h透出液肌酐与血肌酐比值（4hD／Pcr）及hs-CRP水平呈正相关（分别为r=0．204，P〈0．05；r=0．314，P〈0．01；r=0．265，P〈0．01；r=0．212，P〈0．05；r=0．401，P〈0．01和r：0．216，P〈0．05）；与舒张压、血清白蛋白、透析液糖浓度及腹膜Kt／V呈负相关（分别为r=-0．209，P〈0．05；r=-0．123，P〈0．05；r=-0．271，P〈0．01；r=-0．212，P〈0．01）。总体上，透出液蛋白丢失量与IMT无相关，但患者rGFR小于1ml·min^-1·（1．73m2）^-1时，透出液蛋白丢失量与IMT呈正相关（r=0．650，P〈0．01）。结论CAPD患者透出液蛋白的丢失与患者腹膜转运类型、营养不良和炎性反应状态密切相关。患者rGFR小于1ml·min^-1·（1．73m2）^-1时，透出液蛋白的丢失是颈动脉动脉硬化的危险因素。

MIS评分在诊断腹膜透析患者PEW中的应用

目的分析营养不良炎症评分(malnutrition inflammation score,MIS)系统在腹膜透析患者蛋白质能量消耗(protein-energy wasting,PEW)诊断中的应用效果。方法收集同济大学附属第十人民医院2014至2015年间腹膜透析时间大于3个月的176例腹透患者相关资料。以SGA评分作为诊断腹透患者PEW的标准,制作MIS的受试者工作曲线。结果 MIS诊断腹透患者PEW的受试者工作曲线下面积为0.972,根据曲线截点值评分0~7分患者为营养正常,8~30分患者为蛋白质能量消耗,根据截点值计算MIS诊断PEW的灵敏度为90.90%,特异度为97.00%。对MIS判断为蛋白质能量消耗和非蛋白质能量消耗两组患者进行比较,发现两组患者的体质量、BMI、Hb、hs CRP、Kt/v、FAT MASS及骨骼肌含量差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MIS可有效评估腹透患者营养状况,可作为早期筛查腹透患者蛋白质能量消耗的可靠工具,为腹透患者营养干预提供依据。

微炎症状态和蛋白能量消耗在维持性腹膜透析人群中的特点

目的探讨微炎症状态和蛋白质能量消耗(PEW)在维持性腹膜透析(MPD)患者中发病特点,分析其相关性。方法选择2012年3月至2015年9月该院收治的MPD患者96例。采用改良SGA法、汉化营养不良原炎症评分(SMI)评分和清蛋白(Alb)进行营养评估,微炎症状态评估采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平,同时检测Alb、血清总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清胆固醇(Tch)等指标。结果 MPD患者PEW发生率36.50%,其中大于65岁患者占62.86%,透析龄大于2年患者占57.10%,糖尿病肾病患者占40.00%;MPD患者hs-CRP>5 mg/L占58.33%,其中大于65岁患者占42.86%,透析龄大于2年患者占60.71%,糖尿病肾病患者占32.14%。PEW组糖尿病肾病患者、年龄、透析龄、hs-CRP、TNF-α、IL-6高于非PEW组,而BMI、TP、Alb、PA、Hb、Tch、中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)的比例低于非PEW组(均P<0.05);hsCRP>5mg/L组年龄、透析时间、TNF-α、IL-6高于hs-CRP≤5 mg/L组,而TP、Alb、PA、TF、Hb、Kt/V≥1.72的比例低于hsCRP≤5mg/L组(均P<0.05)。校正性别、年龄、透析龄影响因素,MPD患者hs-CRP水平与Alb、PA、TF、Tch、Scr、TG水平呈不同程度负相关;患者IL-6水平分别与Alb、PA、TF、Tch、TG呈不同程度负相关;患者TNF-α水平与Alb、PA、TF、TG、Tch水平呈不同程度负相关(均P<0.05)。多因素分析显示,高龄、透析龄、微炎症状态、低蛋白血症是PEW的独立危险因素(P<0.05)。结论 MPD患者PEW、微炎症状态发生率高,PEW、微炎症状态发生具有高龄、透析龄长的特点,糖尿病患者更易并发PEW、微炎症状态,高龄、透析龄、微炎症状态、低蛋白血症是PEW的独立危险因素。

营养不良对腹膜透析预后影响及处理对策

蛋白质-能量营养不良(PEM)是腹膜透析(PD)患者常见的并发症,并随着透析时间的延长而升高,严重地影响着患者的生活质量、住院率及生存率。PEM可分为原发性(Ⅰ型)和继发性(Ⅱ型)两大类。导致PEM的主要因素有炎症、糖尿病、腹膜高转运及腹膜透析患者的年龄等。防止腹膜透析患者出现PEM的主要对策包括营养支持、使用氨基酸腹膜透析液、改善微炎症状态、充分透析、控制容量负荷、纠正代谢性酸中毒、保护残余肾功能等。另外自动化腹膜透析(APD)具有透析剂量大、交换次数多、腹内透析液存留时间短等特点,因而可以较好防治腹膜透析患者的PEM。

高通量透析改善维持性血液透析患者营养状况机制的探讨

目的探讨高通量血液透析对维持血液透析患者营养状态的改善及可能的机制。方法选择维持性血液透析的尿毒症33例患者，于高通量透析治疗前及6个月后分别进行主观综合营养评估法（SGA）评分、人体测量学及代表营养的生化指标的检测，同时检测甲状旁腺素（PTH）、β2微球蛋白（β2-MG）、糖基化终末产物（AGEs）、25-（OH）维生素D3、白细胞介素6（IL-6）、高敏C反应蛋白（hsCRP）水平，比较HFD治疗前后上述指标的变化，并进行相关性分析。结果与治疗前相比，高通量透析治疗6个月后SGA评分均为A级，肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）测量值上升；血清白蛋白（ALB）、高密度脂蛋白（HDL）水平上升；胆固醇（CHOL）、低密度脂蛋白（LDL）水平下降；β2-MG、AGEs、IL-6水平下降，差异均有统计学意义（P〈0．05）。相关性分析显示：血清白蛋白（ALB）水平与AGEs、IL-6均呈负相关（r=-0．326、0．310，P〈0．05）。结论高通量血液透析可改善维持血液透析患者的营养状态，其机制可能与高通量血液透析有效清除中大分子毒素、改善维持血液透析患者炎症状态及氧化应激有关。