离体肝切除和自体肝移植术的手术研究进展

离体肝切除和自体肝移植术(ex-vivo liver resection and autotransplantation,ELRA)是肝脏外科中的一种复杂术式。ELRA适合于侵犯下腔静脉、门静脉与肝静脉及它们分支的复杂病灶的切除。近几年,经过众多学者对ELRA进行大量的手术实践与研究分析后,ELRA迅速发展。在疾病的适应证中,ELRA着重于晚期肝恶性肿瘤与终末期肝泡型棘球蚴病的治疗。最新的研究中,肝脏Child-Pugh评分B级和残余肝脏体积与标准肝脏体积之比为0.35~0.40的病人也能满足ELRA的肝脏要求。另外,体内临时的门腔静脉分流技术也因其术后死亡率低于过去的体外静脉-静脉转流技术而成为术中首选。术中的血管重建,重点围绕肝后下腔静脉重建方式的选择。对于需重建肝后下腔静脉的病人,则根据病灶切除后肝后下腔静脉壁缺损的程度,采用直接缝合、使用补片、使用人工血管的方式进行重建。现结合文献,对上述领域进行综述。

改良自体肝移植治疗儿童肝母细胞瘤1例并文献复习

在儿童中,肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)被认为是最常见的原发性恶性肿瘤,占所有肝脏肿瘤的50%~60%,占儿童恶性肿瘤总数的1%^([1])。该病起病隐匿,诊断时往往缺乏特征性临床表现,部分患儿就诊时已发生转移,预后较差。目前,手术切除是治疗HB的基石,而巨大肿瘤伴有下腔静脉侵犯难以用常规方式切除。本研究报道1例应用在体肝切除、肝后下腔静脉置换、自体肝移植手术成功为1例27个月大男性患儿切除了伴下腔静脉侵犯的晚期肝母细胞瘤,术后恢复顺利,随访7个月,各项指标基本正常,现报道如下。

胆道闭锁自体肝生存患儿生长发育评估及影响因素分析

目的评估胆道闭锁自体肝生存患儿的生长发育情况,探讨与生长发育相关的影响因素。方法收集2013年5月至2019年8月在我科行Kasai手术且自体肝生存时间大于2年的胆道闭锁患儿资料。使用年龄别体质量和年龄别身高来评估胆道闭锁自体肝生存患儿术后生长发育情况。术后2年的身高和(或)体质量处于小于2个标准差区间定义为生长发育迟缓,将患儿分为生长发育迟缓组和生长发育正常组,比较两组患儿的手术日龄、术前体质量、性别、术前三酰甘油、术前高密度脂蛋白、术前低密度脂蛋白、是否合并巨细胞病毒感染、是否合并肝硬化、术后胆管炎次数、术后黄疸清除时间。结果34例自体肝生存时间大于2年的胆道闭锁患儿中,男16例,女18例。其中,2例年龄别体质量和年龄别身高均<-2SD,6例年龄别体质量<-2SD,5例年龄别身高<-2SD,共13例(38.2%)纳入生长发育迟缓组,其余21例(61.8%)为生长发育正常组。两组患儿在手术日龄、术前体质量、性别、术前三酰甘油、术前高密度脂蛋白、术前低密度脂蛋白、是否合并巨细胞病毒感染、是否合并肝硬化方面差异无统计学意义。生长发育迟缓组患儿术后反复发生胆管炎次数更多、黄疸清除时间更长(P<0.05)。结论胆道闭锁自体肝生存患儿部分存在生长发育不良,术后胆管炎次数以及黄疸清除时间是影响生长发育的影响因素,应进行长期随访和及时营养指导。

免疫炎症指数与胆道闭锁Kasai术后自体肝生存时间相关:倾向性评分匹配分析

目的:探讨胆道闭锁(BA)术前系统性免疫炎症指数(SII)与Kasai术后自体肝生存情况的相关性。方法:收集148例行Kasai术BA患儿临床资料,根据术前化验结果计算SII并二分化处理(低和高SII组),进行倾向性评分匹配(PSM)后运用单因素/多因素回归分析SII水平对术后临床结局的影响。结果:以24个月自体肝生存情况为因变量,利用受试者工作特征曲线(ROC曲线)确定SII高低分组的最佳临界值为143.8。经1∶1匹配后筛选出低或高SII患者各34例,两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。PSM后分析发现,高SII组较低SII组在术后24个月自体肝生存率、黄疸清除及肝功能恢复良好率更低(均P<0.05)。回归分析显示:高肝纤维化分级(Ⅳ级相对Ⅰ级,OR=29.894,95%CI:4.393~70.322)、营养不良(OR=28.434,95%CI:3.285~246.109)及术前高SII水平(OR=41.027,95%CI:7.836~214.805)为24个月自体肝未生存的独立危险因素(均P<0.05)。结论:SII可作为BA患者Kasai术后对临床结局进行评估判断的早期生物指标,并作为独立危险因素影响Kasai术后的自体肝生存时间。

离体肝切除联合自体肝移植治疗肝巨大血管瘤1例

部分巨大肝中央型肿瘤因往往累及主肝静脉、肝后叶下腔静脉或第一肝门,导致常规手术方法难以切除或手术风险巨大,1988年德国PICHLMAYR首先应用离体肝切除联合字体肝移植成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大转移灶[1]。此后全球多个中心陆续有个案报道,部分学者还对此术式进行改良,以避免腔静脉及门静脉体外转流的应用。但因无肝期时间长,术后并发症高,湖南省人民医院在研究文献基础上,将该术式进行了进一步改进,采用在体保留部分完整肝叶的离体肝切除联合自体余肝成功移植1例中央型肝巨大血管瘤,效果良好,现报告如下。1资料与方法1.1病例资料女性患者,50岁,右上腹胀痛1年,因B超发现肝脏巨大血管瘤入院。既往体健,无不良生活嗜好。入院查体:体重58 kg,一般情况好,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,肝右肋下3指可触及,质中,无触痛,脾肋下未触及,移动性浊音阴性。术前检查:HBsAg(-),评估肝功能属Child A级,吲哚菁绿15 min滞留率为6.3%,MRI示:Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及Ⅷ段巨大肝血管瘤,大小19 cm×15 cm×13 cm,瘤体累及肝右静脉并包绕肝中静脉、门静脉右前后支及肝右动脉前后支(见图1、2)。正常肝体积测定:Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝体积总和386 ml,Ⅶ段肝体积281 ml,患者体重58 kg,Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ段正常肝体积/体重为0.66%;Ⅶ段正常肝体积/体重比0.48%(见图3、4)。

高原地区体外肝切除联合自体肝移植术治疗晚期肝泡型包虫病的术后并发症及其防治策略

目的探讨高原地区体外肝切除联合自体肝移植术治疗终末期肝泡型包虫病的术后并发症并探讨防治策略。方法收集青海省人民医院2013年1月—2019年3月接受自体肝移植术的11例终末期肝泡型包虫病患者的手术资料及随访资料,对术中及术后情况进行分析。结果11例患者均成功行自体肝移植术,无术中死亡,其中2例(18.18%)行半离体肝切除,9例(81.82%)行全离体肝切除。肝后下腔静脉重建方式中,采用自体大隐静脉进行重建者2例(18.18%),采用人造血管重建者4例(36.36%),5例(45.45%)保留自体肝后下腔静脉。胆道重建方式中,8例(72.73%)行胆肠吻合术,3例(27.27%)行胆管端端吻合术。11例患者的术后并发症主要有出血2例(18.18%);胆汁漏、腹腔感染4例(36.36%),胆肠吻合口狭窄1例(9.09%),血栓2例(18.18%),肺部感染、胸腔积液2例(18.18%);包虫复发1例(9.09%)。11例患者发生围术期死亡2例(18.18%),其余9例(81.82%)患者均好转出院。结论出血、胆道并发症和感染是造成高原地区自体肝移植患者死亡的主要原因,精准把握手术适应证、术前仔细多学科评估、术中精湛的操作、外科技术流程的标准化及精细的围术期管理是降低自体肝移植术围术期病死率、避免和减少术后并发症以及使患者获得长期良好生存的关键。

离体肝切除联合自体肝移植大鼠模型的建立

目的建立稳定的大鼠离体肝切除联合自体肝移植模型。方法采用门静脉、肝后下腔静脉单线连续缝合法、胆管支架重建法及无损伤切肝法等技术,建立SD大鼠的离体肝切除联合自体肝移植模型。结果大鼠无肝期(20.14±1.53)min。60例SD大鼠术后成活率91.7%,1周以上存活率80%。结论大鼠离体肝切除联合自体肝移植模型,成活率高,重复性好,可作为离体肝切除联合自体肝移植有关实验研究的可靠、稳定的动物模型。

骨髓间充质干细胞对SD大鼠离体肝切除自体肝移植肝功能的保护作用

目的探讨骨髓间充质干细胞(BMSCs)对大鼠离体肝切除自体肝移植肝功能的保护作用,寻找可能的机制。方法采用生化、TUNEL、Western blot等方法检测离体肝切除自体肝移植术后大鼠不同时间点的血清及肝脏组织标本。取SD大鼠骨髓体外培养BMSCs,纯化后GFP标记,第3代做检测并配置成细胞悬液,建立SD大鼠离体肝切除自体肝移植模型,分为BMSCs注射组(BMSCs悬液门静脉注入)和生理盐水注射组(等量生理盐水门静脉注入)行离体肝切除自体肝移植手术,观察术后大鼠状态,检测大鼠肝功能、肝细胞凋亡,TGF-β1及Bcl-2、bax表达情况。结果成功分离培养BMSCs并鉴定。BMSCs注射组术后大鼠死亡率低于生理盐水注射组,BMSCs注射组术后12、24、48、72 h肝功能明显好于生理盐水注射组,肝细胞凋亡率低于生理盐水注射组。BMSCs注射组TGF-β1、bax水平较生理盐水注射组减少,Bcl-2较生理盐水注射组增高,其中bax下调、Bcl-2上调有显著性差异(P<0.05),而TGF-β1在24、72 h无显著性差异。结论BMSCs能通过直接门静脉注射入肝改善离体肝切除自体肝移植大鼠术后肝功能,其可能通过影响Bcl-2/bax值减少肝细胞凋亡,可能是通过TGF-β1无关的其他途径。

板蓝根多糖减轻自体肝移植大鼠缺血再灌注损伤的研究

目的:探讨板蓝根多糖对自体肝移植大鼠缺血再灌注损伤的作用。方法:将72只SD大鼠随机分为3组:自体肝移植模型组、板蓝根多糖+自体肝移植模型组、假手术组。分别于术后1、12、24、48 h采血检测血清转氨酶及TNF-α的水平,并使用透射电镜观察肝细胞及其线粒体的形态学改变。结果:板蓝根多糖+自体肝移植模型组血清转氨酶及TNF-α水平显著低于自体肝移植模型组,差异有统计学意义(P<0.05)。透射电镜示:自体肝移植模型组肝细胞线粒体肿胀明显,膜结构模糊不清、部分破碎,线粒体嵴疏松溶解,有空泡形成;板蓝根多糖+自体肝移植模型组线粒体结构改变不明显,肝细胞结构形态基本正常。结论:板蓝根多糖具有减轻移植肝缺血再灌注损伤的作用。

大鼠自体肝移植中三种不同肝脏灌注方法的比较

目的比较三种不同的肝脏冷灌注方法的灌注效果。方法建立大鼠自体肝移植模型60例,通过不同的冷灌注方法(A经门静脉灌注法、B经腹主动脉灌注法、C经门静脉和腹主动脉同时灌注法),比较其灌注效果、术后存活情况和手术时间。结果A法灌注后光镜下可见小叶间动脉红细胞残存;B法、C法灌注后小叶间动脉、静脉均未见红细胞残留。各组手术时间分别为(50±3.0)min,(53±4.0)min,(58±3.5)min;术后存活率分别为95%(19/20),90%(18/20),80%(16/20)。结论B法是三种不同冷灌注方法中相对既简单又彻底的一种,对大鼠自体(或异体)肝移植冷灌注可优先选用;但对于非吻合肝动脉及与肝动脉无关的研究也可选用A法灌注;而C法并非必需。

胆道闭锁Kasai术后自体肝生存情况研究进展

胆道闭锁(BA)是一种病因未明、以进行性炎症和纤维化为特征的阻塞性胆管病变。肝门-空肠吻合术(Kasai手术)是目前治疗BA的主要手术方式,但约80%的患儿Kasai术后效果不佳,继而需要行肝移植。影响BA患儿Kasai术后自体肝生存的因素有很多,包括BA分型、腹腔镜下Kasai手术、传统的开腹Kasai手术、患儿行Kasai术时年龄、术时肝脏病变情况、术后黄疸清除情况、胆管炎发生情况、术后是否使用激素以及是否中心化集中管理等,本文就影响BA患儿Kasai术后自体肝生存的这些因素的研究现状作一综述。

离体肝肿瘤切除及自体肝移植手术的护理配合

目的总结8例离体肝癌切除术加自体肝移植手术的护理配合经验,为以后的护理配合提供借鉴。方法对8例肿瘤患者于气管插管静吸复合全麻下行离体肝癌切除加自体肝移植术,术前做好访视、健康教育,采用卡片法备齐手术所需物品;术中配合麻醉、体位摆放,肝脏分离后用无菌冰保存肝脏;术毕即处理病理标本,术后及时随访以了解患者情况。结果 8例患者手术顺利。术后除1例患者发生腹腔出血重新止血外,其余7例患者未发生感染及术后并发症。住院17～76 d,平均28.7 d。术后随访4～24个月,8例患者生活均能自理;术后4个月复查肝功能正常,血管瘤无复发,癌肿无转移,无疼痛。结论对于离体肝癌切除加自体肝移植术这类超大型手术,充分的术前准备、熟练的术中配合及术后访视有利于手术的顺利实施和患者的康复。

胆道闭锁Kasai手术后自体肝生存时间小于2年的危险因素分析

目的探讨胆道闭锁(biliary atresia,BA)Kasai手术后自体肝生存(native liver survival,NLS)时间小于2年的危险因素。方法回顾性分析山西省儿童医院2009年1月至2017年6月行Kasai手术的BA患者临床资料及随访资料。根据术后NLS时间是否小于2年分为死亡组(n=78)和生存组(n=46)。将BA分型、性别、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染、手术年龄、术后使用抗生素方案、术后使用激素方案、是否合并早期胆管炎及术后黄疸是否消退作为自变量,采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行Log-rank检验,采用Cox比例风险模型(逐步前进法)筛选BA患者Kasai手术后NLS时间小于2年的危险因素。结果共纳入124例BA患者,其中生存组46例,死亡组78例,2年NLS率为37.1%。单因素分析结果显示合并早期胆管炎及术后黄疸消退是影响BA患者术后2年NLS率的因素(P<0.05)。Cox比例风险模型分析结果显示术后3个月内黄疸未消退为BA患者Kasai手术后NLS时间小于2年的独立危险因素,术后3个月内黄疸未消退组患者NLS时间小于2年的风险是黄疸消退患者的5.65(95%CI:2.45~13.04)倍。结论BA患者Kasai手术后3个月内黄疸未消退是NLS时间小于2年的危险因素。

胆管板畸形对胆道闭锁患儿自体肝生存的影响

目的分析胆管板畸形(DPM)与胆道闭锁(BA)患儿自体肝生存的关系。方法收集2008年1月—2017年12月在天津市儿童医院行Kasai手术,在天津市第一中心医院行肝移植(LT)的BA患儿40例。对Kasai术及LT时的肝组织进行HE染色及CK19免疫组化染色,按照不同时期DPM存在情况进行分组,Kasai术时无DPM组(27例),有DPM组(13例);LT时无DPM组(17例),有DPM组(23例)。分别比较不同阶段各组患儿自体肝生存时间差异。结果Kasai术时有DPM组和无DPM组BA患儿自体肝生存时间分别为230.0(190.5,276.5)d和336.0(218.0,757.0)d;LT时有DPM组和无DPM组BA患儿自体肝生存时间分别为230.0(185.0,285.0)d和527.0(288.0,817.0)d。无论是Kasai术还是LT时,有DPM患者的自体肝生存时间均较无DPM明显缩短(P<0.05)。结论胆道闭锁患儿伴发胆管板畸形可能会影响到自体肝生存时间。

缺血预处理大鼠自体肝移植后剩余肝细胞的凋亡和增殖

背景:肝脏缺血再灌注损伤后肝细胞受到增殖和凋亡的双重调控。肝大部切除后,余肝经历缺血再灌注损伤,其肝再生受到明显抑制,缺血预处理可减轻此损伤,促进肝再生,其机制是否也与这有关,目前未见相关报道。目的:探讨缺血预处理对大鼠自体肝移植后余肝肝细胞凋亡和增殖的影响。设计、时间及地点:随机对照动物实验,于2006-09/2007-07在中南大学湘雅医学院实验动物中心完成。材料:雄性SD大鼠144只,随机分为3组:单纯肝叶切除组、自体肝移植组、缺血预处理组,48只/组。方法:单纯肝叶切除组大鼠只行肝左、中叶切除,不阻断肝右、尾叶血流。自体肝移植组大鼠结扎切断肝后与食管腹段之间的静脉交通支,游离liberate尾状叶,游离第一肝门、肝上及肝下下腔静脉后,阻断并经门静脉持续低温灌注保存液,同时进行无血肝切除(切除肝左、中叶),肝脏在体持续低温灌洗15min。解除肝门阻断,完全恢复肝脏血流。快速复温肝脏表面,并冲洗腹腔,缝合关腹。缺血预处理组大鼠在门静脉灌注前先阻断肝右、尾叶血流10min,然后开放血流10min,余步骤同自体肝移植组。各组大鼠分别于肝叶切除后0,1,3,6,12,24,48,72h时取材。主要观察指标:生化分析仪测定血清丙氨酸氨基转移酶及天冬氨酸氨基转移酶的水平,流式细胞仪检测肝细胞凋亡指数,通过Ki-67抗原的表达检测肝细胞增殖情况。结果:与自体肝移植组比较,除肝叶切除后0h外,其余各时间点单纯肝叶切除组、缺血预处理组血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平均明显降低(P<0.05)。各组在肝叶切除后0h(即正常肝组织)基本不存在凋亡细胞;单纯肝叶切除组肝大部切除后余肝肝细胞凋亡指数稍有升高;自体肝移植组复灌注后肝细胞凋亡指数急剧升高,约在12h达到高峰,而后逐渐下降;与自体肝移植组比较,缺血预处理组肝细胞凋亡指数明显降低(P<0.05)。各组Ki-67表达率在肝叶切除后均明显升高,约在24h达高峰,而后逐渐下降。与单纯肝叶切除组比较,自体肝移植组Ki-67表达率明显降低(P<0.05);与自体肝移植组比较,缺血预处理组Ki-67表达率明显增高(P<0.05)。结论:缺血预处理可减轻自体肝移植后肝缺血再灌注损伤所致肝细胞凋亡,促进肝细胞增殖,这可能是其促进肝再生的机制之一。

高原地区2例终末期泡型肝包虫病自体肝移植术围无肝期血流动力学变化的临床观察与护理

目的探讨完全离体部分肝切除余肝自体肝移植患者围无肝期血流动力学变化的原因及护理对策。方法通过对两例自体肝移植患者围无肝期生命体征、尿量、凝血生化指标的监测的回顾性分析,总结各项监护指标对诊断和治疗的影响。结果术前24 h、术后24 h至48 h内严密监测生命体征的变化及腹腔引流液、尿量、凝血及生化指标的改变,及时发现病情变化。2例自体肝移植患者围无肝期生命体征平稳,肝功能恢复良好。结论通过观察患者围无肝期生命体征及血流动力学变化,加强自体肝移植患者的围手术期护理,预防并发症的发生,促进患者早日康复。

低氧预处理对大鼠自体肝移植后胰腺的保护作用

目的探讨低氧预处理对大鼠自体肝移植后胰腺的保护作用及其机制。方法 90只大鼠随机分成假手术组(sham组,术后6h、24h、48h,每组10只)、自体肝移植组(术后6h、24h、48h,每组10只)和低氧预适应组(术前通过低氧装置给予低氧预适应90min,氧浓度为8%O2∶92%N2;12 h后行自体肝脏移植,6 h、24h、48 h,每组10只)。测定血淀粉酶、脂肪酶,了解胰腺外分泌功能;测定胰腺组织MDA的含量;光镜、电镜观察胰腺形态学改变。SP法检测HIF-1a在胰腺中的表达。结果低氧预适应组大鼠血淀粉酶、脂肪酶、胰腺组织MDA的含量与自体肝移植组比较显著降低(P<0.05),光镜、电镜观察低氧预适应组大鼠组织学结构损害轻于自体肝移植组,相应时间点低氧预处理组HIF-1a表达增加(P<0.05)。结论低氧预处理对大鼠自体肝移植后胰腺具有保护作用,其机制与胰腺组织HIF-1a表达增加有关。

猪自体肝移植静脉转流过程中血流动力学研究

目的：观察自体肝移植转流过程中血流动力学改变。方法长白猪20只，猪龄为30 d，雌雄不限，体质量约20～25 kg。进行自体肝移植静脉转流。在体外经下腔静脉和脾静脉插管，通过“Y”型管连接左侧颈外静脉插管经磁力泵进行转流，建立自体肝移植模型。观察转流前和转流30 min、60 min、90 min、120 min血流动力学变化并记录分析。并取小肠和肾脏组织做病理检测转流效果。转流过程中根据血气分析调整内环境的稳定。结果各个实验组转流120 min，体温维持在36.5℃左右，转流总流量维持在（0.52±0.11） L/min（P〉0.05）。各时间点中心静脉压、心率、收缩压、舒张压均能保持稳定。转流结束前输液量为（965±16） mL（P〉0.05）。小肠和肾脏无淤血。管道中未发现血栓。结论在自体肝移植的转流过程中没有大量输液及输血的情况下能够完成120 min转流。

18例自体肝移植围手术期技术与处理

目的探讨自体肝移植(liver autotransplantation,LA)围手术期相关技术,规范LA的诊治流程。方法回顾性分析我院2005—2007年间18例接受LA手术患者的病例资料,初步总结LA手术适应证及围手术期并发症发生与处理的经验。结果18例LA术中、术后共计各类并发症13例次,其中术中心律失常和术后出血、胸水、胆漏、败血症、小肝综合征等是围手术期常见并发症。结论LA较常规肝切除并发症多,如能及时诊断处理并不影响围手术期疗效。该技术为常规难以切除或切除困难的肝占位性病变开辟了新的技术径路,远期疗效尚在随访中。

1例离体肝切除联合自体肝移植术后并发感染性休克病人的护理

肝包虫病是牧区较常见的寄生虫病,主要流行于畜牧业发达地区。肝泡型包虫病作为其中一种分型,呈浸润性生长,晚期似肝癌样转移,其致死率极高,临床手术方式有根治性肝切除、肝移植术[1]等。目前针对晚期肝泡型包虫病采用体外肝切除+自体肝移植术[2]。我科于2017年7月收治1例晚期肝包虫病人,病人为藏族僧人,不懂汉语,由于患病十余年,肝脏8个肝段中仅有2个肝段存在略正常结构,病人曾辗转国内三级甲等医院多次,均被告知无法进行手术治疗,入院后,经医院多学科论证,决定行离体肝切除联合自体肝移植术,术后恢复期间出现肝功能波动和一次感染性休克,经过积极的抢救治疗与护理痊愈出院。现报道如下。