混淆药品剂量引发的用药不良事件思考

用药不良事件的背后,系统与人孰是孰非?2020年9月中旬,新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件,有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医,医生开具了雷公藤多苷片,医嘱写明"每日服用三次,每次20片,饭后服"。患者按医嘱服药三天后感到不适,最终被收治到ICU,后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍。

你了解药品剂量吗

初中生康某一日头疼发烧，其父带他到村卫生所诊治。乡医孟某为他把脉后开了药方。康某服药回家休息约4小时后．出现头部剧疼、恶心、抽搐等症状，其父急忙送其到县人民医院治疗；县医院的医生检查后认为，康某是药物中毒，系乡医孟某开药过量所致。

儿童多剂量包装口服药品启用后使用期限标注情况调查及分析

目的:调查我院儿童多剂量包装口服药品分剂量使用情况及启用后使用期限标注情况,了解儿童多剂量包装口服药品启用后使用期限标注现状,为药品的质量与安全管理提供参考。方法:通过我院PASS临床药学管理系统抽取门诊处方,分析药品分剂量使用情况;根据我院药品供应目录,除外自制制剂,筛选出多剂量口服药品,查阅药品说明书中药品启用后使用期限的标注情况。结果:我院口服药品346种,多剂量包装口服药品218种。明确提到多剂量口服药品启用后使用期限的共8种(3.67%);在标注使用期限后详细说明贮存条件的共3种(1.38%);提及贮藏条件但未提及使用期限的1种(0.46%)。提及遮光或避光保存的共23种,提及遮光或避光保存且采用棕色或褐色包装的仅3种。结论:多剂量包装口服药品分剂量使用在儿童医院较为常见,多剂量包装口服药品说明书启用后使用期限标注率低,不同生产厂家的口服药品启用后的使用期限标注不统一,多剂量包装口服液体药品贮藏条件与贮藏容器不统一。儿童使用多剂量包装口服药启用药品后药品安全性不可保障,影响药物疗效及儿童用药安全。

某院住院患儿口服药品分剂量使用情况分析

目的:分析医院住院患儿口服药品分剂量使用的现状,为保障儿童安全合理用药提供参考。方法:选取2022年1月—12月福建省福州儿童医院收治的9245例使用分剂量口服药品的0~14岁住院患儿及其相关医嘱26575条,采集患者的年龄、性别,以及分剂量药品的品种、剂型、规格等信息,分析但当前医院住院患儿口服药品分剂量使用的现状和特点。结果:26575条医嘱涉及9245例患儿,其中抗感染药物分剂量医嘱7094条(占26.69%),其次为影响变态反应和免疫功能药品分剂量医嘱6279条(占23.63%)和消化系统药物医嘱5425条(占20.41%);片剂分剂量医嘱10248条(占38.56%),其次为颗粒剂5350条(占20.13%)、干混悬剂5191条(占19.53%)和散剂4527条(占17.03%)。结论:我国市场上儿童适宜药品比较匮乏,药品分剂量用药现象普遍存在,为确保儿童用药安全,降低药害发生风险,药品监管部门、医药企业和医疗机构应共同努力做好儿童用药的安全性。

基于态势分析法分析的全自动药品分包机管理模式构建

近年来,随着信息技术的不断发展,传统摆药模式无法满足日常需求。全自动单剂量药品分包机(以下简称“分包机”)的引进虽解决了传统摆药模式的弊端,但也存在拆零药品滞留、损耗等相关问题。为减少分包机内药品滞留的品类,降低拆零损耗,以保障临床用药安全,提高拆零药品管理安全性和用药准确性,本研究运用态势分析法(SWOT)对分包机药品管理模式的内部优势与劣势、外部机会和威胁进行分析,对比传统药品分包与分包机拆零药品管理模式,根据药事管理相关规定,从调剂安全、准确、高效管理等角度制定加强型、优化型、多元型、推进型分包机管理策略,实现拆零药品安全使用、质量可控、减少滞留、低损耗的精细化管理,有效提高拆零药品管理的安全性、准确性和高效性。

全自动药品单剂量分包机的差错分析及对策

目的:分析评价全自动药品单剂量分包机的常见差错,并制定对策。方法:随机抽取调整前后两个时期(调整前:2007年8月15日-2007年10月15日,调整后:2008年1月1日-2月28日)同一病区的摆药医嘱,并统计分析调整前后的差错情况。结果:全自动药品单剂量分包机的差错率由调整前的4.81‰下降到调整后的1.66‰,通过差错调整措施,差错率显著降低(P<0.05)。结论:全自动药品单剂量分包机具有很高的实用价值,虽然在使用过程中会出现一定的差错,但通过制定对策,差错率可显著降低。

药品单剂量调配管理系统的建立与应用

目的:建立药品调配计算机管理系统,实现药品的单剂量调配。方法:设计单剂量药品调配流程,以医院HIS系统为基础,结合院内局域网络技术,制订解决方案。结果:建立了以医嘱管理、用药管理、配送管理3部分组成的药品单剂量调配管理系统,由护士在系统上录入医生医嘱,药师通过系统审核处方,实施药品单剂量调配。结论:该系统运行稳定,操作简便,界面友好,实现了预定功能。

我院应用自动化药品单剂量片剂分包机前后护士反馈情况分析

目的:调研我院药局在应用自动化药品单剂量片剂分包机摆药后对护士核对药品情况的影响。方法:通过问卷调查的方法,分析现阶段我院应用自动化药品单剂量片剂分包机后药片的整洁程度、护士核对药品的效率及摆药出现差错的情况等。结果:我院引进的自动化药品单剂量片剂分包机保证了药品整洁,降低摆药差错,药品使用更加安全,护士评价较高。结论:自动化药品单剂量片剂分包机具有很高的应用价值,符合药房自动化趋势,但仍需进一步对工作流程和配套软件进行完善。

全自动药品单剂量分包机在门诊药房的应用

目的实现单剂量个体化给药,确保用药安全。方法简介全自动药品单剂量分包机工作流程、主要特点,结合实际讨论应用体会。结果使用分包机可提高工作效率和投药准确率,方便用药,提升药房和医院管理水平,并使药师的工作重点由重复性配发转移到临床药学指导和研究、管理等工作上。结论全自动药品单剂量分包机可有效提升药房工作质量和服务水平,值得推广。

医院全自动药品单剂量分包机的差错分析及对策

目的分析评价全自动药品单剂量分包机的差错,并制定对策。方法通过全自动药品单剂量分包机在中心药房摆药实践,从药品管理、分包机、人工管理和电脑程序四方面对YS-CS-400FDSⅡ全自动药品单剂量分包机的不足进行归纳总结,并提出处理措施。结果全自动药品单剂量分包机,虽然在使用过程中会出现一定的差错,但通过制定对策,差错可显著降低。结论自动分包机具有很高的应用价值,符合药房自动化的趋势,但仍需进一步完善。

全自动药品单剂量分包机在我院药房的应用情况与差错分析

目的为进一步在医院药房推广应用全自动药品单剂量分包机提供参考。方法采用回顾性方法,对2014年1月至2014年6月住院药房TOSHOXana-4001CN全自动药品单剂量分包机的使用数据进行统计和分析。结果 TOSHOXana-4001CN全自动药品单剂量分包机操作简单,工作效率高,单剂量分包准确率达99.92%。结论全自动药品单剂量分包机改变了住院药房口服药调剂的传统工作模式,可有效提升药房工作质量和服务水平,降低药品差错率,保证临床用药的安全,值得推广。

全自动单剂量药品摆药机应用于军人门诊药房的做法与体会

目的为全自动单剂量药品摆药机应用于门诊系统提供思路和参考。方法阐述摆药机用于门诊的特殊性,介绍成都军区昆明总医院优化工作流程,实行处方预配等多种措施提高摆药效率的具体做法。结果摆药机可以用于医院特殊门诊发药窗口,提高了医院的药学服务质量。结论信息化自动化是药学服务发展趋势,新设备应用带来的新问题可以通过积极探索和努力解决。

应用全自动药品单剂量分包机的体会

目的:改变目前医院药房的发药模式,达到单剂量个体化给药,确保用药安全。方法:采取全自动单剂量分包机的工作流程,通过门诊药房及住院处的摆药实践。结果:使用分包机后,提高了工作效率,确保了用药安全,提升了药房和医院的管理水平。结论:全自动药品单剂量分包机是一种可有效提升药房工作质量和服务水平,值得推广使用的现代化设备。

全自动药品单剂量分包机的应用与探讨

目的:引进全自动药品单剂量分包机用于门诊药房的调剂工作,达到迅速作业、确保患者用药安全,同时提高工作效率和服务质量。方法:分析军人药房全自动药品单剂量分包机的工作模式,并与传统发药模式相比较。结果:全自动药品单剂量分包机,能提高发药的速度和准确性,改善药房服务质量。结论:全自动药品单剂量分包机在药房应用是今后的发展趋势,有利于提高门诊药房的服务形象。

全自动单剂量药品分包机的使用与注意事项

介绍我院使用的全自动单剂量药品分包机工作原理、特点,评价其应用价值,指出使用过程中应注意的问题。该机进行单剂量摆药准确性高、污染小、效率高,减轻了药师、护士的工作强度,似可推广应用。

纸质药袋对分剂量药品重量影响的考察

目的关注医院药房分剂量药品包装材料对药品质量的影响。方法采用称量法考察10种药片在纸质药袋、浸蜡药袋及玻璃小药瓶包装中7 d重量的变化。结果 10种药片在纸质药袋、浸蜡药袋及玻璃小药瓶包装0 d和7 d的重量值经统计学分析,分别为:P<0.05、P>0.05和P>0.05;10种药片纸质药袋与浸蜡药袋和玻璃小药瓶重量变化差值分别进行比较,其结果均为P<0.05。结论医院药房纸质药袋对所包装的分剂量药品重量乃至质量有一定的负面影响。

多院区模式下口服药品单剂量摆药机突发故障应急处理及思考

目的:通过口服药品单剂量摆药机(ADDS)突发故障的跨院区应急实践,制定相应的应急预案以保障患者临床药物治疗。方法:分析ADDS突发故障应急处理的特性和梳理跨院区应急处理过程中的难点,采取有效的应对措施。结果:依据跨院区应急处理实践,制定了相应应急处置预案,成立了应急处置小组,制定了应急处置流程。结论:ADDS突发故障跨院区应急处理方案切实、高效、可行。

三维-SADP全自动单剂量药品分包机在我院药房的应用

三维-SADP全自动单剂量药品分包机是一种自动化程度很高的智能机器,它拥有万能药盒技术、双通道药品自动计数系统等11种独有的技术,能够快速而准确地准备药品,并对其加以包装和标记,完全改变了我院对住院病区药品进行手工调配的局面,大幅提高了药品调配的快捷性、准确性,是药局调配领域的一次重大革新。

YS-TR-500FDS全自动药品单剂量分包机在使用中发现的问题及解决办法

目的推动药品调剂自动化进程。方法通过全自动药品单剂量分包机在门诊及住院摆药实践,从药品管理、分包机、电脑程序三方面对YS-TR-500FDS全自动药品单剂量分包机的不足进行归纳总结,并提出处理措施。结果与结论实现医院药房药品调剂自动化,最大可能性的发挥其优势。