欧洲药学监护联盟分类系统在儿科用药相关问题中的探索和实践

目的:探索欧洲药学监护联盟(PCNE)分类系统在儿科用药相关问题中的应用。方法:选取2021年11月-2022年10月在南京医科大学第四附属医院儿科住院治疗的患儿为研究对象,专职临床药师全程参与查房并进行医嘱审核,采用PCNE分类系统(9.1版)评估患儿出现的药物相关问题(DRPs),并对发生DRPs的类型、原因、干预方案、干预方案的接受程度及DRPs状态等进行分析。结果:本研究共纳入1184例患儿,其中专职临床药师发现304例患儿在住院治疗期间存在不同程度的DRPs,总计336例。DRPs类型中与治疗有效性相关的问题175例(52.08%),与治疗安全性相关的问题117例(34.82%);药物剂量过低和药物疗程过长为DRPs发生的主要原因;实际干预292例,干预成功率为86.90%。结论:PCNE分类体系的引入能够提升临床药师发现和解决DRPs的能力,将PCNE分类系统作为契机,建立完善的药学监护系统,精确分析DRPs,促进合理用药,保障对儿童的用药安全。

标准化分级药学监护服务在慢性气道疾病住院患者中的多维价值分析

目的 为构建慢性气道疾病住院患者科学、合理的药学服务新模式提供参考。方法 选取2023年10月-2024年3月在河北省人民医院呼吸科住院并接受药学监护(PC)服务的慢性阻塞性肺疾病及哮喘急性加重的患者250例,采用随机数字表法将其分成对照组(125例)和观察组(125例)。对照组患者住院期间全程给予一般药学服务,观察组患者住院期间全程给予标准化分级PC服务。比较不同PC服务模式在患者临床价值指标、人文价值指标及质量管理指标间的差异。结果 在临床价值评价指标中,观察组患者的疾病治疗目标达成率、吸入装置正确使用得分、药品不良反应发生率、解决药物相关问题数量均显著优于对照组(P<0.05)。在人文价值评价指标中,观察组的患者用药依从性得分、药师干预成功率、患者满意度均显著高于对照组(P<0.05)。在质量管理评价指标中,观察组患者的药品费用占比、静脉用药占比、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度均显著优于对照组(P<0.05);观察组药事服务例数也多于对照组,但两组间各项药事服务例数占比的差异无统计学意义(P>0.05)。结论 标准化分级PC服务可帮助药师识别更需要关注和管理的高危患者,提高药师工作效率,提升患者就医体验,是值得推广的新型药学服务模式。

临床药师对1例骨肉瘤患者进行围化疗期药学监护

目的探讨抗肿瘤药物专业临床药师参与肿瘤患者治疗的药学实践。方法通过对1例骨肉瘤患者进行围化疗期药学监护,阐述临床药师在肿瘤患者治疗中的作用。结果临床药师参与了肿瘤患者的全程治疗,医师和护理人员采纳临床药师的建议,患者顺利完成了第1周期化疗。结论围化疗期药学监护注重监护的时间和内容,可对患者进行有针对性和计划性的药学监护,是临床药师参与肿瘤患者治疗的重要切入点,有助于临床药师将自身专业知识转变成专业能力,从而更好地开展药学服务工作。

1例类鼻疽脓毒症患者的全程个体化药学监护

目的为类鼻疽脓毒症(MS)抗菌药物治疗方案的调整、不良反应的识别和个体化药学监护提供参考。方法临床药师利用血药浓度和基因检测全程参与1例MS患者强化期和根除期治疗过程。通过测定β-内酰胺类和复方磺胺甲噁唑(TMP/SMZ)血药浓度并计算其药代动力学与药效学(PK/PD)参数,结合文献对MS抗菌药物治疗方案进行调整;同时通过高通量测序检测药物相关基因多态性,对药物不良反应的发生原因进行分析并进行处理。结果临床药师利用血药浓度和基因检测手段,提出了亚胺培南西司他丁钠(IMP)给药剂量调整建议,分析了多种药物不良反应的发生原因;通过测定β-内酰胺类药物和TMP/SMZ血药浓度计算PK/PD靶标,通过查询指南和文献为临床医生解释类鼻疽患者脓毒症期和非脓毒症期状态下的达标情况;利用血药浓度和基因检测分析MS患者神经毒性与IMP cmin的相关性,并发现肾毒性与TMP/SMZ的cmax无关,而与患者饮水量相关。经全程抗菌药物治疗后,患者病情好转出院,不良反应得到有效处理。结论临床药师基于抗菌药物血药浓度和基因检测结果解读情况协助临床医生制定MS治疗方案,并为患者提供全程用药监护,提高了临床药物治疗的安全性和有效性。

1例未足月胎膜早破青霉素过敏患者抗菌药物应用的药学监护

1例29岁有青霉素过敏史的妊娠女性,因“停经31+周,阴道流液5 h”入院。患者诊断为胎膜早破,有预防性应用抗菌药物指征。临床药师了解患者过敏史后,考虑发生青霉素速发型过敏反应风险较低,建议试行青霉素皮试或使用头孢呋辛。患者拒绝青霉素皮试,头孢呋辛皮试阳性。调整为万古霉素(1 g,每8 h 1次,静脉滴注)联合阿奇霉素(首次500 mg口服,第2天250 mg 1次·d^(-1),口服,疗程4 d),行B族链球菌(GBS)筛查及宫腔细菌培养。GBS筛查阴性,建议停用万古霉素。宫腔细菌培养报大肠埃希菌,结合患者症状体征、检验指标考虑污染可能性大,继续使用阿奇霉素。患者羊水较少,予引产后分娩,母儿情况可。阿奇霉素使用5d后停用,患者出院。产后2周随访母儿情况良好。

药师参与新生儿保健联合出院随访门诊的药学监护

虽然近年来我国出生人口呈下降趋势,但是存活率和救治意愿却有所上升。北京儿童医院作为国家儿童医学中心,转运并收治了许多附近地区的高危新生儿。随着辅助生殖技术、围产医学的发展及新生儿重症监护技术的提高,高危儿比例呈逐年上升趋势。

肝硬化失代偿期合并肺结核的个体化治疗分析与药学监护

1例硬化失代偿期患者持续高热,经验性抗感染治疗效果不佳,临床药师参与制订个体化抗结核+抗感染方案:异烟肼0.3 g qd+利福平0.45 g qd+乙胺丁醇0.75 g qd+左氧氟沙星0.6 g qd,抗结核治疗一周后患者体温恢复正常;治疗两周后,患者胸腔积液较前明显减少,但复查总胆红素升高(61μmol·L^(-1)),考虑患者出现了抗结核药物性肝损伤。临床药师评估病情与肝功能情况,决定继续抗结核治疗,并加用腺苷蛋氨酸保肝治疗,一周后复查胆红素较前未再升高;两周后肝功能显著好转,顺利出院。肝硬化患者的抗结核治疗方案制订需结合患者的病情和抗结核药物的特点进行个体化选择,以寻求获益与风险的平衡。

FSGS伴急性肾小管间质肾病患者1例糖皮质激素应用的分析及药学监护

目的分析局灶节段性肾小球硬化(FSGS)伴急性肾小管间质肾病患者1例糖皮质激素的应用及药学监护,探讨临床药师在个体化药学服务中发挥的作用。方法临床药师通过参与1例FSGS伴急性肾小管间质肾病的病例分析及药学监护,对患者使用糖皮质激素进行优化及监护,给予个体化用药指导。结果临床药师协助医师分析患者使用糖皮质激素的利弊并制定个体化给药方案,确保了患者原发病得到有效治疗,避免了不良反应的发生。结论临床药师在临床工作中应关注合并多种疾病的患者,针对患者病情变化制定个体化给药方案并进行药学监护,保障患者治疗的安全性和有效性。

临床药师对结肠癌患者化疗联合西妥昔单抗治疗后致带状疱疹的药学监护

目的探讨临床药师在结肠癌患者化疗联合西妥昔单抗治疗后致带状疱疹治疗过程中的作用,以期为此类患者的药学监护提供参考。方法临床药师参与1例结肠癌患者化疗联合西妥昔单抗治疗后伴发带状疱疹的治疗过程。该患者确诊结肠癌采用化疗联合西妥昔单抗靶向治疗2周期后出现带状疱疹。医师予静脉滴注阿昔洛韦500 mg抗病毒治疗、肌肉注射腺苷钴胺1.5 mg营养神经、外用涂抹炉甘石洗剂适量。临床药师查阅相关文献资料,明确带状疱疹诊疗规范,协助临床医师优化抗病毒药物和带状疱疹后神经痛药物选择及临床应用,并对患者进行药学监护。结果临床医师采纳药师建议;患者经对症治疗后明显好转,继续行抗肿瘤治疗。结论在结肠癌患者化疗联合西妥昔单抗治疗后伴发带状疱疹治疗过程中,临床药师协助医师完善治疗方案,对患者进行安全合理用药教育和药学监护,对保证治疗有效性、实现药师专业价值具有重要意义。

抗感染治疗再发性难治性腹膜透析相关性腹膜炎患者1例的药学监护

长期严重腹膜透析相关性腹膜炎(FDAP)可造成腹膜结构改变、功能丧失,尤其再发性难治性FDAP危害性大,病死率高,病原菌复杂,临床治疗难度大、疗程长、费用高。本文通过对1例再发性难治性FDAP的诊治,探讨该类患者抗感染治疗方案的制定、实施及药学监护。

1例心力衰竭合并慢性肾功能不全患者重复使用左西孟旦致尖端扭转型室性心动过速用药分析与药学监护

目的 促进左西孟旦的临床合理、规范应用。方法 分析和评估1例心力衰竭合并慢性肾功能不全患者重复使用左西孟旦致低血压、尖端扭转型室性心动过速和心室颤动的危险因素、发生机制及防治措施。结果 慢性肾功能不全患者重复使用左西孟旦,因肾功能损害可能导致该药活性代谢物浓度增加,引起更明显、持久的血流动力学效应,短时间内重复用药可能会导致药物浓度叠加,增加药品不良反应。在低血钾等导致QT间期延长的因素的共同作用下,进而导致尖端扭转型室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。结论 临床医师应充分了解左西孟旦的药理学作用及代谢特点,加强用药期间的监护,促进临床合理用药,确保患者用药安全。

1例艾沙康唑用于根霉菌感染患儿的药学监护

目的:通过分析1例艾沙康唑用于根霉菌感染患儿的治疗思路和个体化治疗方案,为此类患儿提供治疗依据。方法:临床药师参与艾沙康唑用于根霉菌感染患儿的治疗过程,监护其临床症状、炎症指标并评估用药过程中可能出现的不良反应并加强用药监护。结果:临床药师分析用药方案并针对艾沙康唑的使用剂量及疗程给予有效建议,患儿病情得到控制。结论:临床药师参与患儿抗根霉菌治疗方案的制定有助于提高患儿用药的有效性和安全性。

碳酸锂和佐匹克隆联用致药物超敏反应综合征的病例分析及药学监护

目的 探讨碳酸锂和佐匹克隆联用致药物超敏反应的特点和药学监护要点。方法 临床药师参与1例服用碳酸锂和佐匹克隆后导致以肝功能损伤和皮肤重度红斑为首要临床表现的药物致超敏反应综合征患者的治疗过程,同时参考相关标准判断两种药物与超敏反应的关联性并进行相关文献分析。结果 经过早期识别并停用可疑药物后,患者经抗过敏、保肝、激素以及提高免疫力治疗后症状缓解。结论 超敏反应为碳酸锂和佐匹克隆较罕见的不良反应,用药过程中患者如出现无明显诱因的发热、皮疹时,应引起关注并及时停药,临床药师应协助医生做相关文献分析和循证支持。

药学监护在心脏外科手术麻醉患者中的应用

目的:探讨对心脏外科手术麻醉患者实施临床药学监护的实际效果。方法:选取2022年1月—2023年10月院内在麻醉调节下行心脏外科手术的患者100例,按照时间先后顺序均分为对照组(2022年1月—11月,常规监护)与观察组(2022年12月—2023年10月,开展药学监护)。比较组间负面情绪、生活质量、疗效指标、药学监护满意度及并发症发生情况。结果:自开展药学监护以来,观察组SAS评分(31.05±7.22)分、SDS评分(29.82±2.11)分均低于对照组;精神状态(58.29±2.68)分、劳动能力(54.45±1.87)分、睡眠质量(56.12±2.49)分、心理状态(54.02±3.82)分均优于对照组;观察组患者的拔管时间(10.36±1.46)h、下床活动时间(2.91±1.16)d、住院时间(12.52±2.28)d均短于对照组;监护服务满意度为98%,高于对照组的82%;并发症发生率为4%,远低于对照组的16%。以上数据差异有统计学意义(P<0.05)。结论:在心脏外科手术麻醉患者中开展药学监护的效果确切,不仅能大幅提升临床用药依从性和规范性,还有助于改善患者的负面情绪与生活质量。

帕博利珠单抗致严重免疫相关肺炎治疗方案分析及药学监护

目的探讨帕博利珠单抗引起免疫相关肺炎发生机制及处理方法,为患者优化治疗方案,保证患者治疗安全有效。方法临床药师参与1例肺癌患者使用免疫检查点抑制剂——帕博利珠单抗致重度免疫相关肺炎的治疗过程,通过分析不良反应发生的原因、梳理治疗过程,对患者后续治疗方案提供高质量的建议,并对患者提供药学监护建议。结果免疫相关肺炎为帕博利珠单抗注射液已知不良反应,其发生与免疫耐受失衡相关。对于发生3级不良反应患者应永久停止免疫治疗。对免疫治疗失败肺癌患者为防止肿瘤快速进展应尽快启动化疗及抗血管治疗。结论临床药师通过参与对患者免疫相关肺炎发生机制、治疗方案的分析,为接受免疫治疗患者提供用药参考、指导及药物监护以提高药物治疗的有效性及安全性。

药学监护促进癌痛药物合理性使用的作用研究

目的回顾性分析癌痛药物使用的情况,探讨药学监护在癌痛规范化治疗中的作用。方法制定癌痛规范化治疗标准,随机抽取2019—2020年癌痛患者病历60份进行合理性评价;临床药师以癌痛药物不合理使用作为切入口,对癌痛患者实施药学监护,通过制定并调整给药方案,给予患者用药教育,为临床提供癌痛药学服务。结果癌痛患者多为60岁以上者(56.7%),止痛药物使用最多的是盐酸羟考酮缓释片,其次为氨酚曲马多片。32例患者存在不合理使用情况,主要表现为使用阿片类药物未滴定。给予患者药学监护和用药教育可以促进合理使用。结论临床药师提供癌痛药学监护可以促进癌痛药物的合理性使用,癌痛规范化治疗有利于临床合理用药。

1例抗GABA_(B)R抗体相关脑炎的全程化药学监护和用药分析

1例67岁男性患者因“阵发性抽搐发作2周余”入院,诊断为抗γ-氨基丁酸B型受体(GABA_(B)R)抗体相关脑炎。入院后给予免疫治疗,治疗过程中出现癫痫持续状态、肺部感染、低蛋白血症、凝血功能异常等。临床药师结合患者病情,在免疫治疗方案的选择上给予甲泼尼龙联合静脉注射免疫球蛋白,在需要抗感染治疗时给予美罗培南(1 g q8h ivgtt);应用多烯磷脂酰胆碱护肝,给予氨溴索联合布地奈德改善肺功能,应用低分子量肝素钙预防血栓形成,对患者的营养和电解质平衡方面进行监护,给予患者全程化监护,最终患者病情好转出院。

肠球菌所致颅内感染患者继发广泛耐药肠杆菌科细菌所致肺部感染的抗感染治疗药学监护

目的:分析1例肠球菌所致颅内感染患者继发广泛耐药肠杆菌科细菌所致肺部感染的抗感染治疗过程,为临床类似患者的抗感染治疗提供参考。方法与结果:患者因摔伤头部致头痛头晕1月有余且未见好转而入院治疗,考虑患者近2周有发热,且脑脊液中蛋白质和氯化物均有异常,认为存在颅内感染,遂先经验性予莫西沙星抗感染治疗;之后,MRI检查提示患者存在硬膜下脓肿可能,PMseq-DNA病原微生物高通量基因检测提示铅黄肠球菌和屎肠球菌,于是行硬膜下脓肿引流术和颅骨去骨瓣减压术,术中可见大量黄白色脓液和脑皮层表面广泛脓苔覆盖,于是将抗感染治疗方案调整为利奈唑胺+美罗培南;抗感染治疗10 d后,患者体温下降明显,且脑脊液培养多次均为阴性;但又1周后,患者胸部CT检查提示两肺渗出性改变较前进展,并且痰培养检出广泛耐药的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,遂停用美罗培南,改用头孢他啶-阿维巴坦钠+奥硝唑;治疗7 d后,患者感染指标较强明显好转,又降阶梯使用美罗培南,但延长输注时间,以巩固抗感染疗效。结论:颅内感染这类严重感染的患者,有不少容易发生继发性肺部感染,临床药师应积极配合医生,加强相关监测,并及时调整抗感染治疗方案,以促进患者的预后改善。

4例儿童肝移植术后糖尿病的诊治与药学监护

目的:探讨儿童肝移植受者移植后糖尿病(PTDM)的诊治和药学监护要点。方法:回顾性分析首都医科大学附属北京友谊医院2014-2022年4例儿童肝移植受者PTDM的临床资料,总结临床特点和治疗过程。结果:4例受者肝移植术后均使用以他克莫司为基础的免疫抑制方案,确诊PTDM中位年龄15.5(14.0~17.0)岁,确诊PTDM中位时间为肝移植术后60.5(7.0~81.0)月,确诊后3例将他克莫司转换为环孢素,1例因不耐受环孢素而又转换为他克莫司。根据患儿情况选用胰岛素、二甲双胍和阿卡波糖治疗。中位随访时间10.5(3.0~30.0)月,仅1例完全停用降糖药;4例血糖控制良好,肝功能平稳。结论:儿童PTDM的治疗需综合考虑患儿个体情况和药物因素等,制定个体化治疗方案。可根据情况将他克莫司转换为环孢素,选用胰岛素、二甲双胍等降糖药物,并加强药学监护。

基于化疗相关问题建立药学监护路径

目的 设计化疗相关问题药学监护路径并评估其是否有助于发现并干预化疗患者的药物相关问题(DRPs)。方法 通过药学监护实践经验建立并实施化疗相关问题药学监护路径表与流程图。将该药学监护路径实施前后入住我院接受化疗的患者分为对照组(实施前,60例)与观察组(实施后,64例),提取对照组患者相关病历用以评估DRPs,对观察组患者进行化疗相关问题药学监护并提取DRPs。比较两组患者的基本情况、化疗情况、DRPs类别与干预情况、化疗所致不良反应、DRPs的欧洲医药保健网(PCNE)分类、DRPs发生时间、DRPs涉及的药物类别。结果 两组患者的基本情况、化疗方案与化疗药物类别比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组与观察组分别有46、37例患者发生DRPs。两组DRPs均主要发生在化疗期间,且主要为化疗前期。利用化疗相关问题药学监护路径,DRPs的识别率从对照组的52.17%显著提高至观察组的91.89%(P<0.05),干预率从对照组的32.61%显著提高至观察组的72.97%(P<0.05),不良反应发生率从对照组的28.33%显著降低至观察组的12.50%(P<0.05)。对照组DRPs的主要问题类型为治疗有效性,主要涉及药物为辅助抗肿瘤药,主要发生原因为超适应证给予辅助抗肿瘤药;观察组DRPs的主要问题类型为治疗有效性和治疗安全性,主要涉及药物为止吐药,主要发生原因为预防化疗所致恶心呕吐用药不足。结论 化疗相关问题药学监护路径的实施有助于临床药师更好地识别与干预化疗患者的DRPs,减少化疗所致不良反应的发生。