ICU表格式护理记录单的设计和应用

目的:探讨自行设计的ICU表格式护理记录单的临床应用效果。方法:自行设计的ICU护理记录单分为护理观察单和护理记录单(一)、护理记录单(二)。护理记录单分为病情观察、输血观察、呼吸监测、护理措施、特殊情况记录栏等,在记录中使用数字、符号、英文字母等,必要时用简洁的文字补充说明。结果:经临床应用278例患者,使用者认为能客观、准确、科学、便捷地记录病情及治疗护理过程,有利于质量控制。结论:改进后的ICU护理记录单比原ICU记录单设计科学、客观、准确,易于操作。

表格式护理记录单在眼科的应用

目的探讨表格式护理记录单在眼科的临床应用效果。方法 2010年5-6月,采用传统和表格式记录单对我院眼外伤科住院患者50例,同时病情变化及护理的相关内容等进行记录,比较采用不同记录单进行记录所用的时间及效果。结果应用表格式护理记录单进行记录的时间明显短于传统护理记录单(P<0.05),漏记率明显低于传统护理记录单(P<0.05)。结论表格式护理记录单的应用,有利于缩短护理人员的书写时间、提高工作效率及工作质量,值得在临床推广应用。

专科(肝胆外科)表格式护理记录在电子护理病历中的应用

目的:结合卫生部关于启动"优质护理服务示范工程"活动方案要求,把表格式护理记录应用于电子护理病历中,取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,把时间还给护士,把护士还给患者。方法:将护理表格中内容按专科护理逐项例举,绘制成电子表格式护理表,供操作人员选择。护理记录时,护士只需输入简单的拼音字母,电脑自动弹出需要的内容进行记录。结果:电子表格式护理记录弥补了一般表格式护理记录单超出选项内容范围、需要用文字描述补充的,要预留表格的缺点。更方便快捷,省时省力,使护士在短期内掌握专科护理常规及病情观察。结论:采用表格式护理记录提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力,提高了专科护理质量。

专科(肝胆外科)表格式护理记录单的应用

目的:通过改革现有护理文件的形式,简化护士书写的内容和数量,减轻临床护士书写护理文件的负担,使护理记录更规范化,更能体现专科护理记录特点。以保证护士有足够的时间承担临床护理工作,真正做到把时间还给护士,把护士还给病人,"以病人为中心"的护理理念。方法:将患者入院评估表,术前、术后护理记录及出院指导,制定为表格式护理记录单。结论:表格式护理记录具有实用性,操作简单、省时省力,使护理记录更规范化。减少工作量,提高工作效率。能较全面反映专科护理观察要点,体现专科护理特色。

表格式护理记录单书写缺陷分析与对策

随机抽查某三级甲等医院3 000份表格式护理记录单,对存在缺陷的856份表格式护理记录单进行分类、总结、分析,认为主要缺陷原因与表现为:护理人员对卫生部要求的简化护理书写的重要性认识不足,怕简化护理书写会在检查中达不到要求,书写时未体现表格书写的简明直观;护理人员责任心不强,工作不够严谨认真,导致表格式记录泛化、空洞,实施措施后无效果评价,量化内容不具体,缺少动态观察记录等。针对原因提出对策:转变书写思路,加强护理人员职业道德和责任心教育及护士专业素质的培养,加深护理人员对简化护理书写不等于简化书写质量的认识,养成严谨的工作作风和良好的工作态度;实施护士自查—科室检查—医院检查的三级质控制度,层层把关,同时不断完善护理记录表格,进一步简化护理文件书写,制定具有专科特色表格式护理记录单,以减少护理书写时间,避免由于一味简化书写而导致应该观察记录的内容漏写。通过层层把关,确保护理记录质量。

表格式护理记录单使用中存在问题及对策

表格式护理记录单以其设计规范、简洁及全面的特点,得到了临床护士的欢迎,不但避免了护士由于专业知识参差不齐、书写内容不科学而引发的护患纠纷,保证了护理记录的客观性和准确性,也使护理人员节约了大量的时间,以便为患者提供更多的护理服务.笔者所在医院的表格式护理记录单分为患者入院评估单和患者护理记录单,前者是在入院时由责任护士对患者进行整体评估后填写的,后者是在患者住院期间的病情观察记录,由于表格式护理记录单的书写模式仍处在摸索中,护士理解与使用过程中还存在许多问题,本文针对存在问题及对策进行探讨.

表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用

目的:探讨表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用效果。方法:将65名护士分为实验组和对照组,实验组使用按照卫生部优质护理服务工作要求及护理文件书写规定设计的表格式护理记录单,对照组使用记述式护理记录单,经过临床应用,跟踪调查书写时间、地点、错误次数等7项客观指标,并对护理记录单进行主观质量评价。结果:实验组护士书写时间、书写错误和重写次数、因书写加班的次数明显少于对照组(P<0.01);两组护理不良事件减少,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:表格式护理记录单减少书写时间,增加护士直接服务患者的时间,可以提高护理质量,促进护理安全。

静脉置管表格式护理记录单的设计及应用

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情情况、护理措施和效果。随着现代医疗技术的不断发展，现有的护理记录远远不能适应当前医学新技术的发展。为了加强护理文书管理，提高护理质量水平，防范护患纠纷，针对静脉置管病人设计了静脉置管表格式护理记录单。现介绍如下。

表格式护理记录单在骨科血栓患者抗凝溶栓治疗中的应用

目的：探讨表格式抗凝溶栓药物护理记录单的使用在发现骨科血栓患者用药后出血并发症的临床意义。方法选取宝鸡市中医医院骨科2012年3～10月住院的35例应用普通护理记录单的血栓高危患者作为对照组，另选取2012年10月至2013年5月住院的33例应用表格式抗凝溶栓药物护理记录单的血栓高危患者作为观察组，对比两组患者在用药后出血并发症的发生率及处理的及时性、有效性。结果表格式抗凝溶栓药物护理记录单的使用显著提高了护士主动、及时、有效观察患者出血并发症的百分率，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论表格式抗凝溶栓药物护理记录单在骨科血栓患者中的应用能更加客观及时地反映用药后的出血倾向，有效保证及时干预，提高护理质量，规避医疗风险。

专科表格式护理记录单的设计与应用

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料，是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映，要求记录客观真实、连续完整、准确及时、规范统一[1]。传统的护理记录单的护理记录内容呈文书式体现，对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士对书写要求的理解不尽相同，很难做到护理记录统一化、规范化，而且护士每天都要花费大量的时间和精力用于书写，重复书写的内容过多，减少了护士直接服务于患者的时间，影响了护理质量。因此，如何使护理记录规范化、科学化、简单化，就具有深远意义[2]。为了贯彻卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求，结合本院实际情况，本院特设计了专科表格式护理文书“护理记录单（脑病专科）”、“护理记录单（呼吸内科）”，通过反复听取一线护士的意见和建议，多次修订完善，于2012年4月应用于本院临床实践，取得良好的效果，现报告如下。

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用。[方法]依据2003年《广东省病历书写规范》和2009年广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》(专科篇)的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用。[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全。[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全。

骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价

目的缩短文书书写时间,为患者提供优质的护理服务。方法设计一套符合专科特点的骨科表格式护理记录单,并与传统的综述式护理记录单应用情况进行比较。结果表格式护理记录的客观性、真实性、及时性、准确性、完整性、规范性均明显优于传统综述式护理记录,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论骨科表格式护理记录的设计符合护理文书书写要求,其设计合理、科学、规范、适用,值得临床借鉴和参考。

220份表格式护理记录缺陷分析及管理对策

目的:规范护理记录书写,提高表格式护理记录的书写质量。方法:对2011年4月前220份归档病历中表格式护理记录控制进行回顾性分析。结果:在护理记录的真实性、完整性、准确性、及时性和客观性方面均存在缺陷。结论:表格式护理记录存在的缺陷及影响因素较多,通过提高护士的职业素质,加强责任心、完善质量监控,以提高表格式护理记录的书写质量。

外科表格式护理记录单的设计使用及效果

目的:设计使用外科表格式护理记录单,减少文字书写量,客观真实准确反映护理活动过程,提高临床护理工作质量。方法:根据科室特点设计护理记录表格,采取填番号与文字书写相结合,将入院评估融入护理记录单,并与原护理记录单比较。结果:新旧两种记录单在书写耗时的差异有统计学意义(P<0.05)。结论:采用设计后的表格式护理记录单记录信息更精准,书写耗时明显减少,书写质量显著提高,护理工作质量不断提升。

表格式护理记录单在基层医院应用效果的探讨

目的探讨表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间、书写质量及书写难易程度等方面的差异。方法对本院147名护士应用表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间及书写质量等方面进行问卷调查,并对调查结果进行统计分析。结果表格式护理记录书写时间较传统护理记录少,2种护理记录书写时间差异有统计学意义(P<0.01)。表格式护理记录重复抄写频次较传统护理记录少,且完成较容易,2种护理记录完成的情况差异有统计学意义(P<0.01)。表格式护理记录在书写的时效性、格式规范性及描述客观性方面优于传统护理记录单,两者的差异有统计学意义(P<0.01)。在护理记录内容真实性、反映病情准确性方面2种病历单的书写质量无差异性(P>0.05),均能够达到卫生部《病历书写基本规范》的要求。结论应用表格式护理记录单,能够减少护士的工作量,节约书写时间,符合卫生部"把时间还给护士,把护士还给患者"的工作方针。

表格式护理记录单在放疗科的应用体会

护理记录是对患者住院期间医疗护理过程的客观记录和真实反映，反映了临床护理质量，也是重要的法律凭证。肿瘤放疗患者病程长，住院时间长，治疗过程复杂，放疗反应日渐加重，这就要求护理人员对患者的疾病发展及治疗进程密切关注，并随其发展予以必要的健康教育指导和提供优质的护理服务。

新生儿振幅整合脑电图(aEEG)监测表格式护理记录单的设计与临床应用

探讨新生儿振幅整合脑电图(aEEG)监测表格式护理文书记录单的设计和临床应用效果。方法 抽取60例我科符合新生儿连续床旁aEEG监测指征,并且实施了24h连续床旁aEEG监测的患儿作为研究对象,抽取2021年9月—2022年2月进行监测的30例患儿作为试验组,抽取2021年3月—2021年8月进行监测的30例患儿作为对照组。试验组护士使用新生儿aEEG监测表格式护理记录单记录床旁脑电图监测全过程,对照组护士采取将记录过程书写在《NICU 监护单》中“特殊情况”一栏的方式。结果 试验组记录时间数、记录字符数均低于对照组(P<0.05);护理记录完整率、特殊事件标记落实率、护士每小时巡视监测情况落实率均高于对照组(P<0.05);皮肤完整率均高于对照组(P<0.05)。结论 新生儿aEEG监测表格式护理记录单能有效减少撰字数,减少记录时间,有效地提高了护理工作效率;其有效提高了护理记录完整率、特殊事件标记率、护士每小时巡视监测情况落实率,弥补了常规NICU护理记录单无新生儿aEEG监测专项记录的缺陷,设计科学、客观,记录简洁、清晰、全面,提醒护理人员严格落实aEEG监测过程中的护理要求规范,同时有利于协助后期读图与分析,排除伪差干扰,对临床诊疗具有辅助支持意义;其提高了皮肤完整率,较常规NICU护理记录单相比,增加了对头部皮肤压疮观察项目的重点实施与落实,减少了这一损伤的发生率,从而进一步保障患儿基础护理质量。

表格式护理记录单的应用效果

目的评价表格式护理记录在产科临床应用的优越性。方法选择在我院进行择期剖宫产的产妇200例，按手术顺序随机分为试验组和对照组各100例，试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录；对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、连续性、客观准确性。结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少（P〈0．01）；观察记录内容的完整性、连续性、客观准确性比对照组好（P〈0．05）。结论表格式护理记录单既方便、不易遗漏又能缩短护理记录书写的时间，使护理记录更体现客观、真实，动态反映病人病情变化及护理治疗全过程，减轻护士书写负担，具有优越性。

儿科表格式护理记录单的设计与应用

目的根据小儿疾病特点设计“儿科表格式护理记录单”，旨在规范护理记录的书写，缩短书写时间，提高护理工作质量和效率。方法对202例住院患者随机分为2组，实验组102例采取表格式护理记录，对照组100例行传统的叙述式记录。对2组的护理记录所消耗的时间和护理记录书写质量检查结果进行比较。结果采用表格式护理记录所消耗的时间明显低于传统的叙述式记录（P〈0．01），2组护理记录书写质量检查结果比较，实验组明显优于对照组（P〈0．01）。结论儿科表格式护理记录具有简便、快捷、全面及专科特点，并缩短了记录书写时间，适合于临床应用。

心内科危重症表格式护理记录单的设计与应用

护理记录是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,法律上可作为医疗护理纠纷查验的证明[1].江苏省护理学会2008年初要求各专科护理专业委员会设计专科表格式护理病历以简化护理记录书写,我们当即设计2套心内科表格式记录单：一般护理记录单与心脏介入术后记录单,但在开始试用过程中发现对实施心脏介入术患者需2单交换使用,仍然存在护理记录书写不够简化弊端.