广东省某医院2020-2022住院病案首页填写质量分析及对策

目的通过分析广东省某医院近3年住院病案首页填报数据,针对住院病案首页诊断及手术操作填报缺陷原因,提出持续改进措施,以期提高住院病案首页填报正确率。方法根据住院病案首页数据填写质量规范(暂行)、住院病案首页数据质量评分标准(2016版)填写规范,对广东省某医院2020年1月1日-2022年12月31日期间出院的55705份住院病案首页进行质量监控,分析住院病案首页填写问题。采用描述性统计方法对数据进行分析。结果2492份住院病案首页填写存在缺陷,总体住院病案首页缺陷率为4.47%。填写缺陷2626例次,按照不同类型归类为26项,全部为患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息类缺陷问题。占比较高的前4类问题为主要诊断信息缺陷(占比40.63%)、主要手术或操作信息缺陷(占比17.44%)、其他手术或操作缺陷(占比14.28%)、其他诊断信息缺陷(占比14.17%)。结论住院病案首页主要诊断填写选择不准确情况、其他诊断漏填情况较为突出、手术或操作漏填情况占比较大。应强化对临床医师和编码员的ICD编码及住院病案首页填写规则相关知识培训,搭建住院病案首页质控信息系统,推进住院病案首页信息化建设,充分利用住院病案首页智能审核系统等持续改进措施,提高住院病案首页填写的正确率。