住院病案首页其他诊断漏填情况分析

目的通过对某三甲医院住院病案首页诊断填写情况进行检查,明确住院病案首页其他诊断漏填情况。方法普查2017年11月-2018年4月10个病区住院病案首页共5346份,根据原国家卫计委《住院病案首页填写质量规范》中其他诊断的填写要求,由病案质控人员对住院病案首页的出院疾病诊断中其他诊断进行检查。结果住院病案首页漏填其他诊断病案数为1304份,漏填诊断个数为1380个。外科系统科室其他诊断漏填率高于内科系统科室。颅底神经肿瘤病区漏填率最高,达34.66%。82.1%为住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见。结论临床医师出院诊断填写忽略检查检验和会诊结果,漏填手术后并发症。同时医师的责任心和医院病案质量管理不到位均影响着其他诊断填写的完整性。