389例脑性瘫痪的误诊、漏诊及过度诊断原因分析

目的分析临床中对脑性瘫痪(脑瘫)的误诊、漏诊及过度诊断情况。方法对1999年7月～2010年3月住院或门诊患儿中首诊时与脑瘫的误诊、漏诊及过度诊断有关的389例患儿进行回顾性分析。结果 389例患儿中,156例脑瘫患儿漏诊或误诊为营养性疾病,118例其他疾病患儿误诊为脑瘫,115例正常儿过度诊断为脑瘫;错误诊断情况与其年龄有相关性:年龄越小,越容易出现诊断错误,其中1岁以内婴儿错误诊断293例(75.3%);2004年9月之前漏诊或误诊为其他疾病者较多,为102例(65.4%),2004年9月之后以过度诊断较多,为87例(75.7%),其他疾病误诊为脑瘫在2004年以后有所减少,从55.9%降至44.1%。结论提高对脑瘫的认识,正确掌握脑瘫的诊断标准非常重要。既要做到对脑瘫的早期诊断、早期治疗,以达到最佳的康复疗效,又要防止误诊及过度诊断,以致延误病情或浪费医疗资源、增加患儿家庭经济负担及心理负担。

肿瘤过度诊断的现状、原因及对策

肿瘤及其相关疾病的"过度诊断"是一个近些年被国内外业内人士热议的话题。本文基于文献检索和分析,对肿瘤过度诊断的现状进行了阐述,包括:医学界对其关注度的变化、过度诊断的主要病种分布(乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、子宫癌、肺癌等)、过度诊断发生的原因("先进"的诊断技术、商业化的体检、积极的医生和特有的中国元素)及其造成的危害(患者额外的医源性病痛、卫生资源的浪费、使社会欠公平、对卫生状况的误解)等,筛检方法、筛检对象、医生对过度诊断的认识度也与之相关。问题的关键在于寻找更好的评估过度诊断的方法和临床策略促使其最小化,患者也应成为明智的筛查实验的参与者,并对筛查的阳性结果与临床医生共同做出进一步的理智选择。

从单项筛检ALT结果看常见肝病的“过度诊断”与“过度治疗”

在临床上单项筛检血清丙氨酸转氨酶(ALT)是初步判断肝细胞为主的病理损害的敏感而有效的方法。广州铁路疾病预防控制中心对14 639例受检者进行血清ALT测试,结果134例超标,占总受检人群的0.92%,说明不到1%的人群需要进一步观察或诊治。然而在医疗实践中,由于种种原因导致血清ALT超标而被动接受"过度诊断"和"过度治疗"的肝病相关人群是极其常见的。本文通过客观分析国内肝病"过度诊断"和"过度治疗"的现状,提出解决这一问题的临床决策策略,为临床医生提供可资借鉴的参考依据。

癌症早期筛查与过度诊断

在癌症早期筛查工作中,由于肿瘤侵袭性、发病率及死亡率的不同,导致了过度诊断的发生。对目前常见癌种的早期筛查中过度诊断的现状及影响因素进行总结。结合最新研究进展,重点对肿瘤的生物学行为、分子生物学及细胞学特征对过度诊断的影响进行分析,探讨其中可能存在的分子生物学机制,并分析组学研究如基因组学、蛋白质组学等在早期筛查中可能起到的作用,从而提出避免癌症过度诊断的发生的方法,提高早期筛查的有效率。

肺血栓栓塞症的过度诊断原因浅析

肺血栓栓塞症为广义肺栓塞的最常见类型,在世界上有着较高的患病率和病死率。国外文献报道急性肺血栓栓塞症病死率为23%～38%[1～2]。该病常与其它疾病合并存在,其临床表现复杂多样导致漏诊和误诊率极高,严重地影响了患者的治疗和预后。1998年后随着国内医院对该病的重视和认识加深以及专家的呼吁,已经发展成为一种常见、多发的心肺血管疾病,但近几年肺血栓栓塞症有过度诊断的倾向。

诊断技术进展与过度诊断问题

近２０年来新诊断技术的广泛应用，使整个医学产生了革命性的进展。超声、纤维内窥镜、Ｘ线、ＣＴ、核磁共振显像能显示人体各部分的解剖细节。酶联免疫法、放射免疫法、多聚酶链反应等能测定体内数以百计的内分泌激素、抗原、抗体和代谢产物。核医学显像又是解剖与功能相结合的方法。新技术为认识疾病发生机制和改进治疗方法提供了大量有用的信息，也给临床思维和医疗带来了新问题。在许多国家，包括我国，诊断新技术的应用是医疗费用急剧上涨的一个重要因素。如何应用辩证唯物的思想，根据社会的客观实际情况，合理地应用新技术为人类造福，还需要不断探索。本文对新技术带来的过度诊断问题提出讨论。

哮喘,谨防过度诊断

中国是一个哮喘大国,有 1000 万~3000 万哮喘患者[1],值得重视.我们在临床工作中强调较多的是不要忽略了哮喘的诊断,而对过度诊断为哮喘的现象关注却相对不够.笔者在临床工作中就发现目前部分患者被过度诊断为哮喘.哮喘是需要长期规范化治疗的疾病.非哮喘患者若误诊为哮喘往往花费许多诊治时间和费用,甚至耽误原发疾病的治疗,给患者造成损害.

美国不同时期肺栓塞的发病变化提供了当前对肺栓塞过度诊断的证据

摘译：计算机断层扫描肺动脉造影术（CTPA）是诊断肺栓塞的金标准。虽然该项技术对肺栓塞的诊断正确率非常高；

儿童哮喘诊断要防不足与过度

哮喘是严重影响儿童健康的最常见的呼吸道慢性疾病。绝大多数哮喘患儿表现为反复喘息发作，但是并非所有喘息患儿都是哮喘。由于导致儿童喘息的原因较多，因而儿童哮喘容易出现过度诊断和诊断不足，从而影响长期治疗效果。统计显示，相当比例的哮喘患儿未得到及时诊断，并且〉80％的哮喘患儿仍在接受抗生素治疗。笔者结合多年的临床工作经验，建议医生在诊断儿童哮喘时应注意以下要点。

盆底肌电图滞后时间诊断儿童特发性逼尿肌过度活跃的初步评价

目的明确无创尿流率同步体表盆底肌电图测定中的盆底肌电图滞后时间对于儿童特发性逼尿肌过度活跃的诊断价值。方法回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院69例因下尿路症状就诊但无神经、解剖异常的病例,由一名对无创盆底肌电图滞后时间结果未知的泌尿外科医师根据患儿经尿道置管膀胱测压检查结果作出逼尿肌过度活跃(detrusor overactivity,DO)的诊断,由另一名对经尿道置管膀胱测压结果未知的泌尿外科医师根据无创盆底肌电图滞后时间(<2 s判定为阳性)作出DO诊断。比较两者诊断儿童特发性DO的结果,检验两种诊断方法的一致性,计算盆底肌电图滞后时间诊断DO的敏感性和特异性。结果无创盆底肌电图滞后时间与经尿道置管膀胱测压诊断儿童特发性DO具有中等一致性(Kappa=0.548,P<0.001),最佳诊断标准为≤1 s,敏感性为93.5%,特异性为63.2%,AUC=0.777,具有中等诊断价值。结论无创尿流率结合同步体表盆底肌电图测定中缩短的盆底肌电图滞后时间可初步诊断儿童特发性DO,有可能替代有创尿动力学检查识别特发性DO患儿。

世界卫生组织:“过度诊断”可致甲状腺癌误诊率高

位于法国里昂的世界卫生组织下属国际癌症研究机构与意大利阿维亚诺国家癌症研究所日前联合发布研究报告指出,过去几十年来,多个高收入国家甲状腺癌发病率升高的原因很大程度上源于“过度诊断”,将某些几乎不会引起症状或死亡的肿瘤误诊为癌症。数据显示,在2003年至2007年间,韩国近90%的女性甲状腺癌病例属误诊。因此呼吁各国医务人员在进行甲状腺癌筛查时要更谨慎,对于那些风险较低的肿瘤尽可能首选跟踪观察的方式。

过度诊断、伦理学和电车难题

在英国、美国、加拿大及其他一些地方对乳房X光检查一直存在争议,对前列腺癌、慢性肾病、注意缺陷多动障碍(ADHD)以及其他许多状况的过度诊断也存在争议。人们迫不得已选择担心过度诊断,是由于有证据证明其危害大于受益。不过,并非人人都同样认为这是迫不得已的选择。这也可能是因为对证据、利益冲突方面存在分歧,或由于认知偏差。造成分歧的另一个可能原因是,有些人可能并不认为受益和伤害是最重要的考虑因素。这种比较是伦理规范的核心。从广义上讲,功利主义伦理学家认为,假设有几种选择,我们应该选择在计算中确保每个人同等重要时,能产生总体结果最佳的选项。非后果论伦理学家则认为,其他伦理学问题,如权利、义务或尊重人的尊严或自主性,是更重要的。

乳房X线摄影造成癌症过度诊断

据美国WebMD医学新闻网（2015—06—29）报道，最新研究声称，定期做乳房X线摄影筛检乳腺癌可能造成“普遍过度诊断”，让一些女性治疗不会造成生病或死亡的肿瘤。研究人员在分析了美国卫生官员搜集的县级数据后发现，医生们倾向于在拍摄乳房X线摄影的地方发现许多小肿瘤与癌前病灶。然而，哈佛大学得茅斯学院的研究人员指出，乳房X线摄影比例增加的那些地区，乳腺癌死亡率似乎没有下降。研究人员表示，最简单的解释就是普遍过度诊断增加了小癌症的发生率，而没有改变死亡率。

挪威乳房超声波检查导致过度诊断问题

据美国国家科学院学报（PNAS）网站2012-04-03）报道，近日1项挪威研究发现，以10年为一个阶段，每邀请2500名女性参加两年一次的乳房超声波检查，大约会有6～10位女性面临过度诊断的问题，这些被过度诊断的女性常因此接受了对存活率无帮助的过多治疗。这个研究团队搜集挪威全国乳腺癌筛检计划资料，该计划在挪威于1996年以地区性为基础开始进行，时间长达9年之久。直到2005年为止，年龄50—69岁的挪威女性，每两年进行一次乳房摄影检查的比例为77％。

防止过度诊断已引起广泛重视

当今，随着生活条件改善及科学技术发展，人们对健康需求更加重视和关切。同时，高新科技医学产品及高灵敏度检测方法，均在临床诊治工作中广泛应用。目前，人体的微小改变也能被查出，而这些被视为“异常”的微细改变，可能有的永远不会发展或影响人体正常功能。然而，在发达国家或发展中国家的健康防病过程中，有些临床医师却往往将对患者检查发现的病情或罹患疾病的程度，评估得比实际情况更为严重。对医学临床显露的这一问题，澳大利亚邦德大学高级研究员雷·莫伊尼汉指出，因无损健康的症状而对人们进行诊断和治疗，即称之为过度诊断。

胎儿心脏异常过度诊断的现状与思考

针对于“过度医疗”这个话题,在2019年第九届“中国胎儿医学大会”上,南方医科大学的李胜利教授认为在产前超声诊断中,几乎在各个系统的疾病诊断中均存在过度诊断和过度解读的现象?李教授从卵圆孔和动脉导管两方面,妙语连珠地讲述了胎儿心血管系统疾病中存在的过度诊断现象,认为不应当用卵圆孔的间距大于8mm作为胎儿房间隔缺损的诊断标准,对于超声房间隔膨出瘤也不应作为胎儿超声心动图的一个产前超声诊断疾病,对于产科也不应该作为一个引产的疾病;对于胎儿卵圆孔早闭诊断需谨慎。

专业术语的变化——解决癌症的过度诊断和过度治疗

肿瘤是一个庞大的疾病范围，从惰性肿瘤到速生病变（被标记为癌症）。因此，应对癌症筛查和护理的方法做出一些改变，如使用惰性和癌前疾病的新术语。临床上将其命名为上皮来源的惰性病变（IDLE），这些病变（通常被标记为癌症）和它们的前体细胞如果不治疗也不会造成伤害。此外，癌前病变或癌症高危疾病不应该使用这个词，这种变化的基本原理是 IDLE 与低度恶性潜能。筛查使 IDLE 和前体细胞得到临床关注，如果未确认，可能会过度治疗。为了使潜在的可能性降到最低，应采取新策略来更好地定义和管理 IDLE。所以，筛选准则应加以修订，以降低检测“IDLE”的机会和意外来增加筛选实验的灵敏度。这项变化目前被称为癌症的病变术语，将会使医生转变观念并且认知风险，做组织活检时能明确判断，对潜在低度恶性病变建立观察和登记制度。确保利益的同时强调避免伤害，将提高患者的筛查和治疗，并且能有效预防癌症的死亡。

液基细胞学中关于非典型鳞状上皮细胞病变过度诊断的原因分析

无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞病变（AS—CUS）具体的病理细胞学表现为鳞状上皮细胞有异常增生，但还够不上非典型增生等诊断标准，但根据临床观察，仍有一部分会发展为非典型增生，少部分会发展为宫颈癌。因此，病理诊断医师既担心诊断不足，又往往存在诊断过度的现象。临床医师在得到ASCUS的诊断后，常规要做两项检查：①人类乳头瘤病毒（HPV）检测；②宫颈组织学检查。