205份产科住院病案主要诊断选择及编码质量分析

目的通过分析某医院产科住院病案主要诊断选择及编码存在的问题,旨在有针对性地提高产科主要诊断选择及编码质量。方法随机抽取某医院2024年1月1日—4月30日产科住院病案205份,由三位高年资编码员共同核查病案,利用查检表对错误情况进行汇总分析。结果在205份产科病案中主要诊断选择及编码错误72份,错误率达35.12%;其中临床医师选择错误编码员跟着错编55份,临床医师选择正确编码员错编或漏编13份,临床医师漏填主要诊断编码员漏编4份。结论产科的主要诊断选择及编码极其特殊,难度较大,应加强临床医师的培训,规范临床医师的书写,强化主要诊断选择的重要性;同时加强编码员的管理,规范编码操作流程,强化专业知识学习,提高专业储备,加强与临床医师的双向沟通,共同提升产科主要诊断选择及编码正确率,从而保证产科住院病案首页数据质量。

主要诊断选择错误对病案信息价值和利用的影响

目的探讨病案首页中主要诊断正确选择的意义。方法分析主要诊断选择错误的原因及影响。结果病案首页中主要诊断的正确选择直接影响到病案质量及统计报表、病种管理、疾病编目索引、医疗保险付费等。结论加强临床医生、病案管理人员培训,方能提高对主要诊断选择的认识、提高病案信息质量的作用和社会利用价值。

医院住院病人疾病分类统计报表序号与主要诊断选择

住院病人疾病分类统计报表是我国卫生部对县及县以上医院行政要求呈报的报表。卫生部现在每年的疾病统计汇编是按照ICD的分类原则编制而成的。世界卫生组织和我国卫生部都规定,对病例采用单一原因分析。同一病人同时患有两种及以上疾病时按主病统计,主病是指本次住院需要治疗的主要疾病,同时因两种疾病住院时,需选择其中一个诊断进行统计。换言之,作为统计的疾病必须是主要诊断。当主要诊断的选择影响到疾病统计报表的填报时,正确使用住院病人疾病分类统计类目与ICD-10类目对照表,从而保证疾病分类统计报表的准确性与可比性。

一例择期术后出现并发症患者病案主要诊断选择错误的思考

通过对一例择期术后出现并发症患者的主要诊断选择的分析，反映了目前主要诊断选择的原则不够细化和完善、病案编码人员参加培训学习不足等问题；提出了完善和细化主要诊断选择原则的建议，强调编码人员参加培训学习的重要性，并建议尽早出版一本包括主要诊断选择在内的有关国际疾病分类（ ICD）的新的正式教材，为国际疾病分类（ ICD）知识的普及打下坚实的基础。

3866份主要诊断选择与疾病编码存在的问题分析及干预对策

目的:对临床医师在病案主要诊断的选择与疾病编码过程中所存在的问题进行分析,提出解决问题的对策。方法:选择我院临床医师书写的3 866份病案,对主要诊断选择与疾病编码过程中存在的问题进行分析,并进一步总结干预对策。结果:诊断选择与疾病编码过程主要存在问题包括:(1)复杂疾病诊断填写的主次出现颠倒;(2)将可以合并书写的疾病分开书写;(3)没有以多处损伤综合编码的诊断为多处损伤疾病进行主要诊断;(4)转科治疗患者的诊断选择出现错误;(5)过分依赖电脑系统内疾病字典编码。可以通过重视医护人员岗前培训、定期组织培训学习、加强病案编码员的再教育工作、加强沟通与交流、加强病案质量控制等方式避免或减少诊断选择与疾病编码错误等问题的发生。结论:临床应该对主要诊断的选择与疾病编码过程中所存在的问题给予充分重视,应用针对性方案给予实施干预,防止不良事件的发生。

基于DRGs数据的恶性肿瘤病案主要诊断选择分析

目的分析研究基于疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)数据的2 384例恶性肿瘤病案主要诊断选择中存在的问题,并据此提出解决方案。方法以卫计委制定的诊断选择标准作为指导,并与DRGs数据相结合,逐份核查相关恶性肿瘤病案,将病案号、科室、不同问题等数据记录在Excel表中,统计佛山市禅城区疾病预防控制中心2017年1月—2018年12月所记录的信息,将各科室的缺陷问题归类整理并进行统计分析。结果禅城区共需随访2017—2018年度本区户籍肿瘤病例4 686人,2019年3月31日,辖区社区卫生服务机构已完成对2017—2018年度本区户籍肿瘤病例的随访工作,共有效随访2 384人,有效率为50.87%。2 384份编目恶性肿瘤病案中,509份为主要诊断选择缺陷病案首页,缺陷率为21.35%。肿瘤专科的缺陷率显著低于较少收治恶性肿瘤患者的科室,其中缺陷率最高的三个科室依次为重症监护科、内分泌科、肾脏内科。结论病案首页中所记录的主要诊断编码要求相关编码人员务必要对病案进行仔细查阅,对编码原则加以熟练掌握,同时还应进一步加强自身相关临床专业知识,与医师之间保持良好的沟通。

3 349例院内转科病案主要诊断选择的分析

目的 探讨转科病案主要诊断选择,提高疾病分类的质量. 方法 回顾性调查我院2007-2008年3 349例院内转科和3 349例非转科病案的主要诊断选择和疾病编码,对2者进行统计分析比较. 结果 3 349例院内转科病案的主要诊断选择错误数978例,错误率29.2%;主要诊断选择疾病编码错误数为585例,错误率17.5 %.非转科病案的主要诊断选择错误数285例,错误率8.5%;主要诊断选择疾病编码错误数194例,错误率5.8 %.2者间有显著的统计学差异. 结论 医生对首页主要诊断填写,多数选择其本科治疗的疾病为主要诊断,其它科室治疗的疾病归类其他诊断;部分编码人员仅依赖首页书写的诊断分类编码,导致主要诊断选择编码错误.为确保病案首页主要诊断选择和疾病编码的正确,疾病编码人员应负起核实把关的责任.

临床医师与编码员关于主要诊断选择的案例探讨

在研究对主要诊断进行选择的时候可以从两个方面,一方面是临床医师书写主要诊断,另一方面是编码员对主要诊断的分类。从临床医生和编码员对主要诊断选择存在误区进行研究后发现,他们出错的主要原因是在对主要诊断进行选择的时候不熟悉相关流程和操作,并且编码员可能对病历没有进行全篇通读,没有运用编码的相关原则。临床医师和编码员只有选择正确的主要诊断方法,做好对病案首页的质量控制,才能充分保证病案数据的准确程度,降低失误率,给医疗管理的相关单位提供准确的参考意见。

PDCA循环法在主要诊断选择培训中的应用

目的探讨将PDCA循环法应用于临床医师主要诊断选择培训的效果,为提高培训质量提供参考。方法选取2022年6月1日-2022年8月31日某院部分科室医师随机分为研究组和对照组,研究组32人,对照组33人。研究组基于PDCA分科室进行主要诊断选择培训。对照组按照传统方法集中培训1次。两组每月给予同步考核,统计考核成绩、主要诊断正确率、各主要错误类型占比及培训满意率。结果研究组学员3轮考核成绩呈递增趋势,对照组无明显变化。第3轮培训考核成绩研究组高于对照组(93.4分vs 78.8分,P<0.001)。研究组出院病案主要诊断正确率培训后优于培训前(91.2%vs 77.0%,P<0.05),且优于对照组培训后情况(91.2%vs 84.5%,P<0.05)。研究组学员培训总体满意率显著优于对照组(90.6%vs 75.8%,P<0.05)。结论与传统培训法比较,PDCA循环法能提升临床医师主要诊断选择培训的效果,提高住院病案首页主要诊断的正确率,值得进一步推广使用。

主要诊断选择对DRG入组和权重变化的影响

目的以脑梗死作为切入点,研究主要诊断的选择对疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)入组和权重变化的影响。方法选择某医院2019年1月1日至2019年3月31日,主要诊断为脑梗死的3个DRG组(BR25、BR23、BR21)331例患者资料。原始入组情况作为对照组;将主要诊断与第一其他诊断进行互换,其他变量不进行变化,再进行DRG入组,该组作为实验组。对两组的入组与权重变化进行分析。结果有41.4%(137/331)的实验组DRG入组BZ11神经系统其他疾患伴重要合并症与伴随病,82.5%(273/331)的患者经过转换诊断后权重升高。结论选择其他诊断作为主要诊断可能会改变疾病的权重,影响相应的疾病给付。为防止高码低编,应细化DRG分组,DRG支付要考虑如何体现出疑难病例的价值;对于低码高编行为,医保中心及相关医疗机构应进行编码正确性的核查,监察到位。

基于DRGs数据的4382例恶性肿瘤病案主要诊断选择的分析

目的分析基于DRGs付费的某医院恶性肿瘤病案主要诊断选择过程中存在的问题,提出改进方案。方法对相关恶性肿瘤病案进行逐份核查,结合DRGs付费方式以及卫计委下发的诊断选择标准为指导依据,将科室、病案号、问题分类等相关信息记录在Excel表,统计2016年1月1日-2016年12月31日记录信息,将科室,缺陷问题等相关数据进行归类与统计分析。结果编目恶性肿瘤病案4382份,其中主要诊断选择缺陷病案首页1094份,缺陷率为24.97%。其中缺陷率较高的科室前三位分别为内分泌科(100%)、重症监护科(88.89%)、肾脏内科(69.07%)。较少收治恶性肿瘤患者的科室缺陷率显著高于肿瘤专科。结论病案首页中主要诊断编码要求编码人员要仔细查阅病案,熟练掌握编码原则,同时还要加强临床相关专业知识,与医师保持良好的沟通。

病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策

病案首页是病案信息的核心部分,是医院信息管理的源头、医疗信息统计、科研检索的基础,正确选择主要诊断是做好疾病分类统计的关键。本文通过分析新病案首页主要诊断选择错误的几个方面,提出解决的方法及对策。

小儿肾盂输尿管连接部狭窄的主要诊断选择缺陷分析与对策

目的探讨小儿肾盂输尿管连接部狭窄病例中主要诊断选择存在的问题及改进策略。方法收集北京市某三甲儿童医院2008年1月-2013年12月病理诊断为肾盂输尿管连接部狭窄的病案802份,对病案首页中医师和编码员主要诊断选择情况进行回顾性分析。结果小儿肾盂输尿管连接部狭窄根据病因、临床表现、病理检查其主要诊断的选择及疾病分类编码不相同,本组病例正确的主要诊断编码先天性肾盂输尿管连接部狭窄(Q62.1)464例,占57.9%;肾积水伴肾盂输尿管连接处狭窄(N13.0)338例,占42.1%。在先天性肾盂输尿管连接部狭窄病例中,医师主要诊断书写错误率高达100%,编码员主要诊断选择错误率高达76.7%。结论医师应当正确书写疾病诊断名称,掌握疾病分类编码知识,正确选择主要诊断。根据疾病分类原则,当查到病因时要按病因编码。编码员在日常工作中不但要掌握编码知识,还应仔细阅读病案,学习相关医学知识,做到编码准确,更好服务于医疗、教学及科研。

重点传染病报告中主要诊断选择存在的问题分析及对策

对血常规检验在几种重点传染病鉴别诊断中的临床价值进行简要分析。方法:从我市传染病治疗的重点传染病患者中随机抽取93例进行研究,根据病种将这些患者分成甲乙丙三组,每组当中包括31例患者,甲组患者均为病毒性肝炎,乙组患者都为病毒性感冒,丙组患者都为肺结核,另抽取同期检查健康的31例人组成丁组,然后对4组人员的血常规检查结果进行对比分析。结果:和丁组健康人群血常规相比,甲组和丙组患者的淋巴细胞比都明显上升,乙组患者的血小板和血红蛋白计数降低,四组之间的数据差异存在一定的统计学意义(P<0.05)。结论:在重点传染病鉴别诊断过程中,依据血常规检验,具有很高的临床参考价值,可以将其作为临床诊断重点传染疾病的依据。

主要诊断选择错误导致低风险死亡病案分析

目的通过分析由于主要诊断选择错误导致低风险死亡病案的原因,找到解决办法,从而提高死亡病案主要诊断选择的正确率。方法根据某院在北京地区住院医疗服务绩效评价平台采集的2012年1月1日-2019年12月31日住院患者DRGs数据,获得43份低风险死亡病案,由3名主任医师职称的质控医师和1名拥有编码技能培训合格证书且工作经验在10年以上的编码员,通过调取电子病历和扫描图片等方法,依据主要诊断选择原则,对所有低风险死亡病案进行分析和筛选,找出由于主要诊断选择错误导致低风险死亡病案的案例。结果43份低风险死亡病案经审核有13份是由于主要诊断选择不正确而误进入低风险死亡组,科室涉及感染科、脑外科、内分泌科、骨科、肿瘤科、胸外科各1例,心内科3例,心脏重症监护室4例;13位病历书写的住院医师中工作年限为1年~2年的住院医师占10名。结论加强临床医师对主要诊断选择的培训,提高职能科室和临床科室的管理质量,增强编码员对主要诊断选择的判断与纠错能力,增加临床医师、质控医师和编码员三方的有效沟通,可以减少低风险死亡病案的发生,真实反映医院医疗和管理水平。

疾病诊断选择与编码的相关问题探讨

文章通过临床案例的介绍,针对疾病诊断选择和编码中出现主要诊断选择的概念不清,寻找病因诊断的意识不强;合并编码的疑惑;对手术方式不知晓而导致错误编码;编码选择的疑惑;对手术编码认识不足所出现的错误编码等问题进行分析和讨论。提出要加强医生对病历书写规范性的意识,应用PDCA工具抓病历书写质量,正确主要诊断选择和熟练掌握疾病分类的原则。编码员要不断进行专业培训,提升善于沟通、阅读、理解能力,确保编码准确性。