临床上试验性抗结核治疗中存在的一些问题及对策

长期以来试验性抗结核治疗缺乏相应的标准、指南、专家共识等规范性文件的指导，临床上仍以医生的个人经验为主，随意性较大，很不规范，误诊、漏诊及严重不良反应时有发生，因此，有必要加以研究。

试验性抗结核治疗在疑诊结核性脑膜炎患者中的应用

目的:总结试验性抗结核治疗在疑诊结核性脑膜炎患者的临床特点。方法:对30例疑诊TBM患者进行强化抗结核治疗。结果:30例TBM病人中排除诊断3例(1例细菌性脑膜炎,1例隐球菌脑膜炎,1例脑膜癌),其余27例中,痊愈20例(74.1%),好转7例(25.9%)。随访2年,复发3例,后遗症3例,均为脑积水。结论:对于疑诊TBM病例早期给予试验性抗结核治疗利大于弊。

误诊为结核性脓性多浆膜腔积液的非霍奇金淋巴瘤一例

患者女，19岁，闲腹胀4个月、活动后气短3个月入北京胸科医院。患者于4个月前无明显诱因出现腹胀，经检查有腹水，未给予治疗。3个月前患者自觉腹胀加重，伴有发热（体温37．2～37．5℃）及明硅活动后气短，B超提示双侧胸腔积液和腹水，在外院诊断为结核性脓性多浆膜腔积液，给予异炯肼、利福平和乙胺丁醇试验性抗结核治疗2个月，胸、腹腔脓性积液仍持续存在，并出现明屁的活动后胸闷、气短，伴有精神萎靡、消瘦、乏力、盗汗、食欲不振和恶心。

顽固性马尔尼菲青霉致皮肤肉芽肿一例

患者男，46岁，福建省福清人。因反复发热、咳嗽30个月，胸背部及双上肢皮肤结节伴溃疡形成21个月于2008年3月12日入我院。30个月前不明原因出现发热（弛张热，体温最高达40℃）、咳嗽，无痰，于南非共和国按“肺炎”予莫昔沙星等抗感染治疗，3周后症状无明显好转，转回国内治疗。首诊于我省肺科医院，行胸部CT，提示右肺下叶部分阻塞性不张、炎症；支气管镜检查提示右肺中下叶嵴息肉样肿物，病理提示支气管黏膜慢性炎症。予2HRZ／4HR方案（前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，后4个月用异烟胼、利福平）试验性抗结核治疗无效，同时辗转多家医院，多次查结核菌素纯蛋白衍生物试验、痰涂片找抗酸杆菌、痰细菌培养、真菌培养均为阴性。

左下肺“星系征”

患者女,55岁.因＂发现肺部阴影1年＂于2016年4月22日就诊于我院门诊.患者1年前体检时发现左下肺阴影,胸部CT显示双肺多发结节影,左下肺为著,纵隔内多发肿大淋巴结（图1-4）,无发热、咳嗽、气短及盗汗等.当地医院考虑肺结核可能,曾给予试验性抗结核治疗6个月,复查胸部CT,左下肺结节较前无缩小.后于外院行左下肺结节穿刺活检,病理为肉芽肿性炎症,遂来我院门诊.既往体健,否认特殊物质接触以及过敏史.体检：皮肤黏膜无皮疹,浅表淋巴结未触及肿大.心肺腹部未见异常.初步诊断：双肺多发结节性质待查.

李斯特菌肺炎合并脑膜脑炎一例

患者男，17岁，因“咳嗽咳痰伴头痛头晕、反应迟钝4d”2012年4月4日人院。患者4d前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量中等，色白，痰不易咳出，伴头痛、头晕、反应迟钝，至当地就诊，查头颅CT示未见明显异常，3d后（具体诊治不详）上述症状无明显好转。4月3日胸部CT（图1）报告两肺多发感染性灶，考虑肺结核，遂于4月4日转至我院，急诊以“肺部感染，肺结核待排”收住院。入院体检：体温38.3℃，脉搏110次／min，呼吸20次／min，血压146／80mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉氧饱和度99％，神志清，反应迟钝，颈项强直，浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜未见异常；两肺呼吸音粗，可闻及散在湿哕音；心率110次／min，律齐，未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双侧病理征阴性。人院诊断：（1）肺炎；（2）急性细菌性脑膜炎；（3）结核性脑膜炎不除外；（4）肺结核不除外。人院后予甲磺酸左氧氟沙星（0.5g，静脉滴注，1次／d）联合哌拉西林他唑巴坦（3.375g，静脉滴注，1次／8h）抗感染，20％甘露醇（150ml，静脉滴注，1次／8h）、速尿（20mg，静脉推注，1次／12h）、地塞米松（10mg，静脉滴注，1次／d）脱水降颅压。4月5日4.00左右出现氧合下降，予面罩吸氧、吸痰后血氧饱和度仍维持在40％～50％，紧急气管插管、机械通气，更换抗生素为美罗培南（1.0g，静脉滴注，1次／8h）联合万古霉素（1.0g，静脉滴注，1次／12h），并以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺试验性抗结核治疗，鼻饲肠内营养。入院后查痰找抗酸杆菌6次（-），血常规：白细胞22.9×109／L，中性粒细胞93.5％，淋巴细胞2.8％，血红蛋白140g/L，血小板234×109／L，HIV抗体阴性，免疫球蛋白补体系列无异常，生化分析各项指标基本正常，超敏C反应蛋白：204.4mg／L，降钙素原：5.76μg／L。烯醇化酶：13.5μg/L，淋巴细胞亚群CD3：39.2％，CD4：19.9％，CD8：12.4％，CD4／CD8：1.60，CD（16＋56）：7.5％，CDl9：51.4％。4月7日测脑脊液压力22cmH2O（1cmH2O=0．098kPa），脑脊液无色透明，细胞计数：3．0个／μl，离心沉淀及潘氏实验均正常，糖定量〉50．0mg／dl，未找到隐球菌；脑脊液生化：氯130．2mmol／L，乳酸脱氢酶24U／L，葡萄糖6．27mmol／L，蛋白定量368．5mg／L，腺苷脱氨酶3．5U／L。4月9日胸部（图2）CT提示双侧肺炎。当日予床边气管镜检查见支气管黏膜充血水肿，见少量分泌物，经气管镜灌洗液培养（-）。4月10日颅脑MRI（图3）提示延髓、桥脑异常信号，4月11日血培养和脑脊液培养均提示李斯特菌感染，根据药敏试验停用美罗培南、万古霉素及抗结核治疗，改用氨苄西林／舒巴坦（2．0g，静脉滴注，1次／6h）联合复方新诺明（2片，口服，2次／d）。4月14}j体温下降至正常，气道分泌物减少，4月15日复A胸部X线片肺部病灶明娃吸收好转，机械通气压力支持水平降低，4川16日成功脱机，多次复查m培养阴性．5Jj8日停用抗生素许复查胸部CT（图4）见双肺病变明显好转。但患者神经损害不能恢复，多次复查烯醇化麟仍升高，仍升高，仍有双眼有侧凝视，闭眼不能，双下肢肌力4级，上肢3级，感觉正常，腱反射下肢证常，上肢未引出。面部以及肢体表现右侧略重于左侧。病理症未引出。5月16日拔除胃管后因吞咽闲难，出现吸入性肺炎，又予胃管置入；5月24日吸入性感染控制后予带胃管出院。