从SHEL模式探讨护理不良事件发生因果关系及防治对策

目的探讨护理不良事件诱发因素、易发时间及防范措施。方法对2012年护理不良事件原因采用SHEL模式进行分析,并于次年重点对提高人员素质及技能培训加大投入,定期考核,做到人人过关;同时不断完善制度及工作流程,加强护士责任心教育;应用电子病历系统;并对护理不良事件好发时间进行分析。结果 2013年全年上报护理不良事件30例,因医护人员业务素质及能力因素导致护理不良事件者明显减少;工作场所、临床环境和其他因素为导致护理不良事件的主要因素;差错发生时间以6月~11月相对较高,9月份最高。结论要彻底杜绝临床护理差错及事故的发生,除注重提高护理人员业务素质外,还应从管理者及他人因素中进行分析,发现管理环节中的缺陷及护理质量管理体系中存在的问题,并对临床工作环境等加以改进,才能真正杜绝护理不良事件的发生。护理不良事件以下半年发生率最高,应重点加强防范。