单病种支付下患者费用超标影响因素分析——以取除骨折内固定装置为例

目的:以“取除骨折内固定装置”手术为例,探讨多种因素对单病种支付模式下费用超标的影响,为医院提供相关管理策略。方法:收集广州市某三甲医院数据,采用Logistic模型分析患者费用超标的影响因素。结果:2019—2023年,单病种支付患者的次均医疗费用从8891.38元降到8080.00元,每年的费用超标率均较高(26.56%—50.88%)。住院天数、手术部位、麻醉方式、手术类型均是增加费用超标风险的因素。结论:建议医院缩短住院天数、设定手术麻醉清单,以提升精细化管理水平,医保部门可考虑根据手术类型细化支付标准。

基于关联规则的DRGs超标费用分析

通过挖掘DRGs超标费用的关联规则,可提高医疗保险费用的科学管控水平。基于3σ准则,从DRGs的审核报销记录中筛选异常数据,即超标费用数据;提取超标费用病例若干属性,在数据预处理后,利用Apriori关联规则挖掘与超标费用相关的属性。从审核报销记录中,挖掘出了超标费用病例;基于超标费用的病例,挖掘出了与超标费用相关的属性。基于关联规则的DRGs超标费用分析,得出了较合理的关联规则,可以指导医疗费用管控的实践,也可为相关研究提供经验。

基于Apriori算法的超标医疗费用关联规则挖掘

目的分析医院病人医疗费用构成,探讨医疗费用项目结构的合理性,挖掘超标医疗费用超标的原因,使医院管理者有针对性的控制医疗费用。方法以各疾病诊断相关组医疗费用的3/4分位数作为该组超标费用阈值,区分标内费用和超标费用;利用数据挖掘中的关联规则挖掘方法中的Apriori算法挖掘与超标费用有强关联的条件属性。结果在呼吸系统疾病中,1/4的超标医疗费用患者消耗掉了超过40%的医疗资源。关联规则模型共挖掘出4条有意义的关联规则,监测到发生费用超标的病例占超标费用人数的10.7%。4条规则中具有此条件使得超标发生的可能性依次是原来的2.47、2.36、2.30和2.29倍。结论:医院质量控制部门对医疗费用管理时可以参考关联规则挖掘出的强关联规则,对入院病人中满足规则的应给予重点关注,在满足病人医疗需求的前提下尽量避免超出标准费用的情况发生,加强医疗费用支出的事前预防。