心室起搏依赖患者的起搏治疗选择

针对起搏依赖的高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者,其选择的起搏方式经历了治疗理念和方法上的变革。心室起搏部位从右室心尖部(RVA)发展到右室流出道(RVOT),而起搏模式也从VVI(R)/DDD(R)直到目前的双室同步起搏(CRT)。RVA起搏使心功能恶化已被大家所认可,但RVOT起搏的长期益处尚不明确。心功能正常者长期的RVA起搏的确会导致心功能下降,但其发生时间、比例及易发生心功能损害的高危人群目前尚不清楚。针对心功能正常且高度依赖起搏的起搏模式选择,无论新植入或更换,尚无证据直接进行CRT治疗。仍建议植入DDD或VVI(持续心房颤动或心房静止者),只是此时推荐右室电极导线应放置在RVOT间隔部而非RVA。术后加强随访,如今后发生心功能不全,则建议升级为CRT。对于心室起搏依赖但心功能衰竭者,应按指南要求,直接CRT或升级更换为CRT以延缓心力衰竭的进程。

起搏依赖患者起搏器植入术的护理

总结86例起搏依赖患者起搏器植入术的护理。心理护理贯穿起搏器植入手术的全过程,术中护士与其谈话分散注意力;术中主要观察患者有无不适及恶性心律失常的表现,观察及询问患者有无不适以助于及时发现问题;起搏器参数测试时的护理主要注意是否出现长时间停搏或室性心动过速、室性颤动等恶性心律失常,随时准备好抢救药品,及时配合医生抢救;术后嘱患者暂不宜做振动较大的活动和术侧手臂抬高过头等术侧上肢大幅度活动;做好随访的必要性及日常生活注意事项宣教。本组患者中有20例围术期出现了相关的护理问题,经积极处理均顺利完成手术,其余患者未出现不良反应。

三维斑点追踪技术评价左束支起搏、右室间隔部起搏的心室起搏依赖患者左心室收缩功能

目的:采用三维斑点追踪成像(three-dimensional speckle tracking imaging,3D-STI)技术对左束支起搏、右室间隔部起搏的心室起搏依赖患者左心室收缩功能进行对比研究。方法:将2018年6月至2019年6月因Ⅱ度Ⅱ型、高度、Ⅲ度房室传导阻滞接受心脏永久起搏器植入术[要求术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)大于50%,在术后6个月完成了超声心动图随访且程控心室起搏比例大于40%]的65例患者纳入本研究,按起搏部位分为左束支起搏(1eft bundle branch pacing,LBBP)组(n=32)和右室间隔部起搏(right ventricular septum pacing,RVSP)组(n=33),采用3D-STI技术获取左心室整体纵向应变(global longitudinal strain,GLS)、整体环向应变(global circumferential strain,GCS)、整体径向应变(global radial strain,GRS)、整体面积应变(global area strain,GAS)。结果:LBBP组和RVSP组的LVEF均正常,两组间差异无统计学意义(P>0.05);RVSP组术后6个月随访时较术前有轻微的下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组间GLS、GCS、GRS、GAS于术前、术后6个月比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。与术前相比,LBBP组术后6个月随访时GLS和GCS明显降低;RVSP组术后GLS、GCS、GRS、GAS均明显降低,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论:在术前心功能正常的心室起搏依赖患者中,LBBP对心功能的影响虽然在术后短期内并不明显优于右室间隔部起搏,但从生理性起搏、长远心功能保护的角度看,LBBP是值得优先选择的起搏方式。

起搏依赖患者长期右心室尖起搏致起搏诱导性心肌病临床分析

目的:评估长期右室心尖部起搏致起搏依赖患者起搏诱导性心肌病(PiCMP)的临床情况。方法:回顾性分析近10年来本院右室心尖部起搏患者的临床资料,纳入标准为持续2年以上右室心尖部起搏依赖的患者,起搏器植入时无结构性心脏病。起搏诱导性心肌病定义为:左室射血分数(LVEF)≤45%,右室起搏时心脏运动障碍,不伴其他已知原因的心肌病。所有患者均行心脏超声检查,完成6分钟步行试验、测量血浆脑钠尿肽(BNP)水平,并让患者填写明尼苏达心功能不全生存质量调查表对患者生活质量进行评分。结果:门诊患者中有55例符合纳入标准,诊断为PiCMP 8例。超声心动图显示与正常心功能患者相比,PiCMP患者存在明显的左室重构[LVEF:(41±4)%vs.(62±6)%,P<0.05;左室舒张末期内径(LVEDD):(55±3)mm vs.(45±4)mm,P<0.05],两组患者年龄、性别、右室起搏时间、左右心室间传导延迟、QRS时限以及动脉血压均无显著差异。PiCMP患者运动能力、生活质量评分以及血浆BNP水平明显差于非PiCMP患者。结论:长期右心室尖起搏致PiCMP的发病率不高,但会严重影响患者生活质量,其形成与长期右心室尖起搏引起左室重构有密切。

左束支起搏对心室起搏依赖伴射血分数降低心力衰竭的长期疗效

目的探讨在心室起搏依赖伴射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者中行左束支起搏的可行性和长期疗效。方法本研究为前瞻性观察性研究,连续入选2019年1月至2021年12月在复旦大学附属中山医院心内科因心动过缓、预计心室起搏比例>40%且左心室射血分数<40%,行左束支起搏的患者。比较术前与术后QRS时限、起搏参数(阈值、感知和阻抗)、超声心动图参数的变化。结果共入选35例HFrEF患者,年龄(69.0±13.1)岁,其中男26例。左束支起搏成功率为100%。随访(2.6±0.7)年,患者术后QRS时限较术前趋于改善[(142.9±46.4)ms对(133.0±16.8)ms,P=0.088]。术中和术后随访相比,患者起搏阈值、感知和阻抗均差异无统计学意义(P>0.05)。术前和术后随访相比,患者左心室射血分数(34.2%±5.1%对44.7%±12.6%,P<0.0001)、左心室舒张末期内径[(62.7±12.2)mm对(58.3±11.9)mm,P=0.002]、左心室收缩末期内径[(52.5±11.7)mm对(47.5±13.4)mm,P=0.004]均显著改善,差异有统计学意义。结论左束支起搏在心室起搏依赖伴HFrEF患者中成功率高,术后长期随访起搏参数稳定,心功能显著改善。

起搏器依赖患者急性心肌梗死的心电图变化一例

女性患者、８２岁。因心前区压榨性疼痛伴冷汗、呕吐６ｈ于１９９８年７月１３日急症入院。既往有高血压病史１０余年。２年前因Ⅲ度房室阻滞安装ＶＶＩ型起搏器（ＣＰＩＶＩＳＴＡ），频率设置６０ｐｐｍ。患者为高度起搏器依赖，程控起搏频率减少到５０ｐｐｍ仍为起搏心...

完全依赖右室起搏伴左心功能不全升级为心脏再同步化治疗除颤器二例

两例全心扩大、左心功能不全伴房室传导阻滞患者,植入双腔起搏器(DDD)后完全依赖右室起搏,分别在植入起搏器后3年和5年左心功能恶化,症状逐渐加重,成功升级为心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)。术后3个月随访,两例心功能均由术前Ⅲ～Ⅳ级(NY-HA分级)提高到Ⅱ级,例1左室舒张末期内径(LVDd)由75mm缩小为68mm,左室收缩末期内径(LVDs)由64mm缩小为60mm,左室射血分数(LVEF)由0.20提高至0.33;例2LVDd由60mm缩小为50mm,LVDs由52mm缩小为37mm,LVEF由0.32提高至0.45,但未记录到恶性室性心律失常和电除颤事件。结论 :完全依赖右室起搏恶化有全心扩大基础的左心功能不全,升级为CRT-D后3个月明显改善心功能并使左室缩小。

右室至左室传导时间在心室起搏依赖合并心力衰竭心脏再同步治疗中应用价值

目的探讨右室至左室传导时间(RLV)在心室起搏依赖合并心力衰竭患者心脏再同步治疗中的应用价值。方法选取自2014年1月至2017年1月北部战区总医院收治的4例接受心脏再同步治疗的心室起搏依赖合并心力衰竭患者为研究对象。测量右室起搏状态下4个电极环的RLV,并按照"无膈神经刺激-合适的阈值-避开心尖部起搏-最大的RLV"次序选择左室四极导线最终起搏的阴极。比较治疗前和治疗后6个月的左室收缩末容积、左室射血分数、6 min步行距离及纽约心功能分级。结果 4例患者的最大RLV分别为165、193、170、162 ms;按上述次序最终选择的4个起搏阴极环分别为M2、P4、M2、P4,最终选择的起搏向量分别为M2-RVcoil、P4-RVcoil、M2-P4、P4-RVcoil。术后6个月随访显示,4例(100. 0%)患者均表现为CRT后临床有应答,其中,3例(75. 0%)表现为超声有应答。结论 RLV可作为心室起搏依赖合并心力衰竭患者心脏再同步治疗起搏模式设置的重要参考指标之一,用于指导左室四极起搏导线的最大效能发挥。

左束支起搏在心室起搏依赖患者埋藏式心脏复律除颤器植入术中应用的可行性和有效性分析

目的 分析左束支起搏(LBBP)在心室起搏依赖患者埋藏式心脏复律除颤器(ICD)植入术中应用的可行性和有效性。方法 选取2019年5月至2020年10月由中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院心内科医生行ICD植入术的6例心室起搏依赖患者为研究对象。在患者ICD植入术中应用LBBP。收集患者基线资料、手术相关指标和术前、术后QRS波时限(QRSd)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及主要不良心血管事件(MACE)发生情况。结果 6例患者均为男性;年龄40~72岁;心电图表现:室性心动过速(VT)4例,心房颤动(AF)3例,房室传导阻滞(AVB)2例,频发室性期前收缩(VPB)2例,右束支传导阻滞(RBBB)1例,窦房结功能障碍1例,左束支传导阻滞(LBBB)0例;合并症:心源性猝死(SCD)、心肌梗死、高血压、糖尿病各1例;植入ICD类型:单腔ICD 4例,双腔ICD 2例。6例患者术中感知为9.75(8.00,11.75)mV,术中阻抗为(673.3±99.3)Ω,术中阈值为(0.72±0.23)V;无一例患者发生手术相关并发症,手术均成功。患者术前、术后QRSd、LVEDD比较,差异无统计学意义(P>0.05);患者术后LVEF高于术前(P<0.05)。随访期间1例患者因心力衰竭再住院。结论 在心室起搏依赖患者ICD植入术中应用LBBP是安全有效的,这有利于提高患者的心功能,改善其临床预后。

全身麻醉下应用下腔拔除装置拔除起搏器依赖电极导线的护理配合

目的:探讨全身麻醉下应用下腔拔除装置Snare拔除起搏器依赖病人起搏电极导线过程中护理配合及观察要点。方法:回顾性分析本中心32例应用下腔拔除装置Snare拔除起搏器依赖病人起搏电极导线的术前准备、术中配合及处理方面的护理经验。结果:32例病人手术顺利,均达到临床成功。结论:充足有效的术前准备、配合及处理是电极拔除成功的一部分。

感染电极拔除术后主动固定临时起搏与传统临时起搏的对比研究

目的比较主动固定临时起搏器与传统临时起搏器的安全性及有效性。方法分析2011年1月至2013年6月于北京大学人民医院行电极拔除术的起搏器依赖患者105例,其中2011年1月至2012年12月患者采用传统电生理导管的临时起搏方式,纳入传统临时起搏组,资料为回顾性分析;2013年1月至2013年6月使用主动固定临时起搏,纳入主动固定临时起搏组,资料为前瞻性分析。对比两组间的起搏感知参数、手术时间、并发症及随访2年内的感染复发率和死亡率。结果共纳入105例患者,其中传统临时起搏组70例,主动固定临时起搏组35例。主动固定临时起搏组的起搏阈值[(0.7±0.2)V比(1.0±0.3)V,P=0.035]及临时起搏并发症发生率(0比15.8%,P=0.009)低于传统临时起搏组,差异均有统计学意义。主动固定临时起搏组的临时起搏保留时间[2(2,7)d比2(2,3)d,P=0.032]大于传统临时起搏组,差异有统计学意义。两组患者X线曝光时间与无感染生存率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论相对传统临时起搏,主动固定临时起搏可显著降低临时起搏相关的并发症,延长临时起搏保留时间,增加患者的舒适性,且不增加手术操作时间。

起搏器置入后新出现起搏器依赖及右室起搏相关心室不同步研究

目的:研究置入起搏器5年以上患者新出现起搏器依赖及右室起搏相关心室不同步的情况。方法:选取置入时为非起搏器依赖且置入起搏器已超过5年患者272例进行随访,测量自身心率,记录心室起搏比例;将起搏器心室频率逐渐降至30次/min,观察30s,无患者自身心律出现,判定为起搏器依赖;将自身心率<50次/min且心室起搏比例>90%者判定为右室起搏相关心室不同步患者,对起搏器依赖及右室起搏相关心室不同步患者提出个别随访方案和更换建议。结果:136例病窦综合征患者中有4例(2.9%)进展为起搏器依赖;116例房室传导阻滞患者中有10例(8.6%)进展为起搏器依赖;全部病例有15例(5.5%)进展为起搏器依赖;有43例自身心率<50次/min且心室起搏比例>90%,占全部病例的15.8%。结论:房室传导阻滞患者较之病窦综合征患者,更容易进展为起搏器依赖患者;置入起搏器5年以上患者中约有5.5%进展为起搏器依赖;置入起搏器5年以上患者中右室起搏相关心室不同步人群比例约15.8%。

自动阈值夺获功能的工作原理及心电图表现

对于起搏器依赖的患者而言,起搏器正常工作是至关重要的,尤其是心室起搏.心室的正常起搏需要一个稳定的起搏阈值.早年植入起搏器后,为了确保心脏持续有效起搏,通常需将起搏器输出电压设定为起搏阈值的2～3 倍,消耗了大量的电能,缩短了起搏器的寿命.

抗心律失常药物对心脏起搏阈值的影响

植入起搏器的患者常因心律失常需要抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AAD）治疗。在1组有关3610例植入型心律转复除颤器（ICD）患者的研究中，大约50％的患者都应用过AAD治疗。起搏脉冲的有效夺获对起搏器患者的健康甚至生命至关重要。心脏起搏阈值的升高对患者尤其是起搏器依赖患者将会产生影响。AAD对起搏阈值的影响不同，有些AAD可明显升高起搏阈值，而有些AAD对起搏阈值却无明显影响。本文就AAD对起搏阈值的影响作一综述。

拔除感染的起搏系统同时植入无导线起搏器3例

起搏系统感染问题备受关注,完全拔除整套起搏系统对于起搏器依赖并感染患者难度更大,无导线起搏器植入的同时拔除感染的起搏系统可能是解决这个难题安全有效的方法。

新型冠状病毒肺炎防控期间心血管植入型电子器械更换患者的临床管理策略分析

目的:分析新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控期间心血管植入型电子器械(CIED)更换患者的临床资料,探讨特殊时期该类患者的管理策略。方法:回顾性收集中国医学科学院阜外医院心律失常中心2020年2月10日至4月10日COVID-19疫情期间接受起搏器及除颤器更换患者的临床资料,与2019年同期更换患者的临床资料进行分析与比较。结果:研究共纳入13例患者,年龄(68.2±7.8)岁,男5例(38.5%),11例(84.6%)患者来自北京地区。5例(38.5%)患者合并黑矇/晕厥史且为起搏依赖,8例(61.5%)患者达到择期更换适应证(ERI)或耗竭期(EOL),未达到ERI或EOL者CIED电池剩余时间(2.3±1.0)个月。3例起搏依赖患者达到ERI。12例(92.3%)患者进行了单腔心室起搏器(VVI)或双腔起搏器(DDD)更换,1例(7.7%)患者进行了植入型心律转复除颤器(ICD)更换。与2019年同期相比,CIED更换数量明显下降,更多患者来自北京地区,合并黑矇或晕厥史、起搏依赖、ERI或EOL比例[15(38.5%)对8(61.5%), P=0.201]更高以及CIED电池电量剩余时间[(5.5±3.5)月对(2.3±1.0)月, P=0.001]更短。 结论:在COVID-19疫情防控期间,应针对性筛选需紧急行器械更换患者,对合并黑矇或晕厥史、起搏依赖以及达到ERI/EOL的患者,特别是已达到ERI/EOL的起搏依赖患者,应优先进行CIED更换以最大化保证患者安全。