创伤后距骨缺血性坏死的诊断和治疗

距骨特殊而脆弱的血供特点和隐蔽的解剖位置使的距骨缺血性坏死（avascular necrosis,AVN）的治疗极具挑战性。75%的距骨AVN是由距骨颈、距骨体骨折后发展而来的。随着汽车安全带和安全气囊的强制使用,使得高能量车祸伤患者的生存率大大提高,随之而来的就是距骨骨折及相应距骨创伤后缺血性坏死的发生率在逐年增加。距骨AVN后距骨顶的塌陷将导致胫距关节和距下关节的退行性改变最终将发展成为骨关节炎，同时距骨坏死塌陷也将导致患肢的短缩给患肢造成生理和心理上的残障［1］。笔者就距骨创伤后AVN的诊断和治疗作一综述。

距骨缺血性坏死

距骨缺血性坏死是外科治疗上一个棘手的问题，一方面原因是其深藏的解剖位置，另一方面原因是其脆弱的血供。距骨坏死主要分为三类：第一，特发性的缺血坏死，由非创伤和医疗方面的因素所引起，其发生率低，约占距骨坏死的l0％；第二，使用药物引起的坏死，常常由于使用激素治疗其他疾病造成，而且合理用量的激素使用也可造成距骨的坏死，这类坏死约占15％.

病灶清除自体骨髓细胞结合重组合异种骨移植治疗距骨缺血性坏死

目的应用病灶清除自体骨髓细胞结合重组合异种骨移植的方法治疗距骨缺血性坏死,探索距骨骨坏死的微创治疗方法。方法自2000年6月～2002年9月采用上述术式治疗距骨缺血性坏死17例,均为单侧发病。根据Ficat及Arlet分期标准Ⅱ期14例,Ⅲ期3例,术后随访24～51个月,平均37个月,根据手术前后美国足踝关节外科协会踝关节功能评分标准(AOFAS)进行随访观察。结果术后17例踝关节功能均有不同程度的改善,AOFAS评分较术前平均提高29.9分,1例于术后25个月改行踝关节融合术。结论病灶清除自体骨髓细胞结合重组合异种骨移植治疗距骨骨坏死,手术操作简便、手术创伤小、疗效确切,是一种值得提倡的微创手术治疗方法。

SPECT/CT融合显像在距骨缺血性坏死诊断中的应用

目的评价SPECT/CT融合显像在距骨缺血性坏死诊断中的临床应用价值。方法 35例临床可疑距骨缺血性坏死患者行平面骨显像及SPECT/CT同机图像融合,对平面和SPECT/CT融合显像的诊断符合率行χ2检验。结果平面显像诊断符合率为59.3%;SPECT/CT融合显像诊断符合率为88.9%。融合图像对病变诊断符合率高于平面显像,差异具有显著性。结论 SPECT/CT同机图像融合技术对于距骨缺血性坏死的早期诊断、鉴别诊断均有一定的临床价值。

距骨缺血性坏死的X线诊断——附36例报告

距骨缺血性坏死疾病近年来发病率逐年增高。距骨是全身骨骼中唯一无肌肉起止附着的骨骼，在踝关节遭受严重损伤时。可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死。因此，预防及早期处理距骨缺血性坏死．对其功能恢复有很重要的作用。笔者于2001年5月至2008年期间搜集了资料完整、经病理证实的36例距骨缺血性坏死病例，现结合文献分析探讨如下：

距骨缺血性坏死的手术治疗研究进展

目的对距骨缺血性坏死手术治疗研究进展进行综述。方法广泛查阅近年来国内外距骨缺血性坏死相关文献,从发病机制、手术治疗方式及预后等方面进行总结。结果距骨缺血性坏死早期临床症状不明显,患者就诊时大多已进展至Ficat-ArletⅢ~Ⅳ期,需要手术治疗。目前,该病手术治疗方法主要包括髓芯减压、带血管蒂骨瓣移植、关节置换术及关节融合术等。早期距骨缺血性坏死可保守治疗,如治疗失败可以考虑髓芯减压。关节融合术应作为终末期骨关节炎和塌陷患者的补救手术,存在严重骨丢失时需行胫距跟融合术和植骨。带血管蒂骨瓣移植效果良好,对各期距骨缺血性坏死均有一定治疗效果,但合适骨瓣供区仍需进一步研究。结论距骨缺血性坏死手术方法以及不同分期治疗体系均有待完善。

带蒂骨膜瓣移植与去白细胞富血小板血浆在距骨缺血性坏死手术中的应用

目的总结带血管蒂胫骨远端骨膜瓣移植联合去白细胞富血小板血浆在手术治疗距骨缺血性坏死中应用临床经验。方法回顾性分析自2016-07—2018-06诊治的14例距骨缺血性坏死,术中于胫骨远端前侧切取带血管蒂的骨膜瓣,于胫骨远端前侧凿取骨皮质备用,将松质骨与提取的去白细胞富血小板血浆充分混合后植入骨隧道,再将骨膜瓣转位植入骨隧道并与周围组织缝合固定。结果14例均获得随访,随访时间平均25.8(12~36)个月。切口均一期愈合,未出现感染及神经血管损伤。采用Kenwright标准对术后疗效进行评价:优5例(术前Ficat-Arlet分期:Ⅱ期3例,Ⅲ期2例;症状完全缓解),良8例(术前Ficat-Arlet分期:Ⅱ期3例,Ⅲ期5例;5例症状完全缓解,3例症状部分缓解),可1例(术前Ficat-Arlet分期为Ⅲ期,症状缓解不明显)。结论带血管蒂胫骨远端骨膜瓣移植联合去白细胞富血小板血浆注入手术治疗距骨缺血性坏死临床疗效满意,为手术治疗距骨缺血性坏死提供了一种新的术式选择。

经腓骨截骨入路TTC融合术治疗Kashin-Beck病伴距骨缺血性坏死的疗效分析

目的研究经腓骨截骨空心钉固定胫距跟关节融合术(TTC融合)治疗Kashin-Beck病伴距骨缺血性坏死的影像学及临床预后疗效,评估其安全性及并发症。方法自2013-03-2016-12诊治Kashin-Beck病伴距骨缺血性坏死16例(A组)纳入研究,均采用经腓骨截骨空心钉固定TTC融合,同时回顾性分析采用钢板螺钉系统或逆行髓内钉系统进行TTC融合治疗Kashin-Beck病伴距骨缺血性坏死13例(B组)的情况。对2组并发症、疼痛VAS评分、AOFAS评分、手术时间、出血量和融合时间等进行比较。结果所有患者均获得随访,平均随访17.3(7~26)个月。在关节融合率方面,A组(16例,100%)较B组(12例,92.3%)高。在手术时间和出血量方面,A组明显优于B组;A组和B组术后VAS评分和AOFAS评分均较术前明显改善,差异有统计学意义(P <0.05)。但2组在关节融合时间、疼痛VAS评分和AOFAS评分改善方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论经腓骨截骨空心钉固定TTC融合术治疗Kashin-Beck病伴距骨缺血性坏死的影像学及功能结果好,融合率高,手术时间短,出血量少,并发症少,临床疗效确切。

距骨缺血性坏死的手术治疗进展

距骨缺血性坏死是由各种原因导致距骨血供中断，继而发生渐进性距骨变性、坏死、坍塌的疾病。距骨缺血性坏死包括特发性坏死和继发性坏死．特发性坏死病因尚不明确，在踝关节损伤中较少出现[1]，而继发性坏死常继发于踝关节创伤（发生率为75％）、骨病、酗酒、长期激素应用、血栓及一些自身免疫性疾病[2]。距骨缺血性坏死并发的踝关节炎、距骨坍塌、疼痛、踝关节畸形等严重影响踝关节的功能，导致踝关节的畸形和肢体功能障碍，常需手术治疗延缓病情发展，改善功能。但由于距骨特殊的解剖位置及薄弱的血供，术中显露困难，且难以恢复中断的血供，治疗较为棘手。笔者就距骨缺血性坏死的特点、诊断方法及手术治疗方法作一综述．报道如下。

距骨缺血性坏死的评估与治疗进展

距骨缺血性坏死是一种创伤等原因导致距骨血供被破坏造成的疾病,患者出现距骨穹隆塌陷、变形等病理改变,进而产生踝周疼痛等症状。距骨缺血性坏死除了影响踝关节功能外,还会造成距下、距舟等邻近关节退行性改变,并产生相关部位的疼痛症状。距骨缺血性坏死理想的治疗方案包括对疾病的早期诊断、对距骨血运的重建,以及预防进一步骨质塌陷、囊变和邻近关节炎发生,然而目前仍无单一治疗方案可以同时完成上述目标。笔者旨在从解剖、病因、病理改变、诊断、分型、治疗方法几个方面对距骨缺血性坏死的评估与治疗进展进行综述,以期为该病的合理诊治提供参考,报道如下。

关节镜下踝关节融合术治疗距骨缺血性坏死的疗效观察

目的探讨关节镜下踝关节融合术治疗距骨缺血性坏死的手术方法及短期临床疗效。方法回顾性分析自2016-12—2018-11诊治的8例严重距骨缺血性坏死,采用踝关节镜下清理、自体髂骨颗粒经通道植骨、3枚空心钉加压固定行踝关节融合术治疗。结果8例切口一期愈合,1例术后出现足背外侧麻木,3个月后麻木症状消失。8例均获得随访,随访时间平均8(6~14)个月。踝关节均达到完全骨性融合,术后X线片及CT显示踝关节骨性融合的时间为4~8个月。患者行走功能恢复正常,踝关节无肿胀及明显疼痛。末次随访时足踝功能AOFAS评分为73~97分,其中优3例,良4例,可1例。结论关节镜下清理、通道植骨、空心钉固定踝关节融合术是治疗严重距骨缺血性坏死行之有效的方法,具有手术创伤小、对踝关节内环境破坏小、植骨融合率高、并发症少等优点,但术者需熟练掌握关节镜操作技术。

距骨骨挫伤继发缺血性坏死1例

1案例1.1简要案情及病史摘要张某,男,65岁,无激素应用史,偶有饮酒。某年2月8日,张某因道路交通事故致右踝部外伤,伤后14d右足MRI示右侧距骨胫距关节面骨挫伤,右侧三角韧带损伤(图1),临床予右踝部中药熏蒸治疗。伤后4个月复查右足MRI示右踝关节积液,右侧三角韧带损伤水肿,右胫距关节面软骨损伤后关节面形态欠佳,右侧距骨局部局限性骨髓水肿。伤后5个月复查右足MRI示右侧距骨缺血性坏死伴囊性变(图2),入院行“右踝关节镜下关节清理+软骨修复术”等治疗,临床诊断为“右侧距骨缺血性坏死伴囊性变”。

带血管蒂楔骨瓣联合髂骨植骨术治疗非创伤性距骨缺血性坏死

为了评价带血管蒂楔骨瓣转移联合髂骨植骨术治疗非外伤性距骨缺血性坏死的疗效，大连大学附属中山医院骨科于小光等自2000年1月至2005年6月间。

带血管蒂胫骨远端骨膜瓣的临床解剖学研究

目的 :为设计带血管蒂胫骨远端骨膜瓣提供解剖学依据。方法 :30侧经动脉灌注红乳胶成年下肢标本 ,观测胫骨远端内侧面、前外侧面骨膜血管的起源、走行、分支分布及与邻近动脉的吻合关系。结果 :胫骨远端内侧面骨膜血管来自内踝前动脉的骨膜支 3～ 6支 ,外径 0 .3～ 1.0mm。胫骨远端前外侧面骨膜血管来自外踝前动脉的骨膜支 1～ 3支 ,外径 0 .4～ 0 .8mm ;腓动脉穿支降支的骨膜支 2～ 4支 ,外径 0 .5～ 1.0mm。内踝前动脉在楔骨内缘与足底内侧动脉浅支、跗内侧动脉吻合 ;腓动脉穿支降支循外踝前外侧下行与外踝前动脉吻合 ,并沿腓骨短肌腱的前缘前行 ,终支与跗外侧动脉、跟外侧动脉相吻合。结论 :以内踝前血管为蒂的胫骨远端内侧骨膜瓣和以外踝前血管为蒂的胫骨远端前外侧骨膜瓣 ,可移位修复距骨颈骨折不连和距骨体缺血性坏死。

内踝截骨入路治疗6例距骨骨折体会

距骨骨折在临床上并不多见。但距骨骨折脱位是临床上严重的足部损伤，多由高能量创伤导致，常伴随其他部位骨折，极易导致骨折不愈合、创伤性关节炎和距骨缺血性坏死等并发症。自2006年以来，共收治距骨骨折患者6例，取得满意效果，报告如下。

距骨骨折并发症的治疗

距骨骨折是足踝部的一种严重损伤，近年随着交通及建筑业的发展，距骨骨折有上升趋势。由于距骨解剖及血供的特殊性，易发生陈旧性距骨骨折，导致距骨缺血性坏死、畸形愈合或不愈合及创伤性关节炎等并发症。距骨骨折术后并发症治疗棘手，严重影响患者的生活质量。本文就距骨骨折术后距骨缺血性坏死、骨折畸形愈合或不愈合、创伤性关节炎的治疗做一综述。