跨省异地就医直接结算数字监管问题及对策研究

目的对跨省异地就医直接结算数字监管问题进行识别与分析,并提出对策建议。方法采用文献研究、专家访谈与问卷调查法,于2023年1月29日—2月13日选择H省各级医保局从事异地医保业务的管理人员、工作人员以及医保领域的学者为调查对象,采用主成分分析法对问题进行提取,基于提取结果,构建多元logistic回归模型,探究对跨省异地就医直接结算数字监管效果造成明显影响的问题。结果跨省异地就医直接结算数字监管问题分为7大类,累计方差贡献率为63.17%。其中数字监管系统的衔接、审核规则与预警问题,缺乏法律制度及界定的问题对监管效果有明显影响(P<0.05)。结论跨省异地就医就医地与参保地数字监管系统体系建设不完善,跨省异地就医直接结算数字监管法律制度保障不健全。因此,加强跨省异地就医直接结算数字监管系统的基础性建设、健全跨省异地就医直接结算数字监管法律制度对我国跨省异地就医直接结算数字监管有重要的指导意义。

我国跨省异地就医直接结算信息化建设历程与展望

将跨省异地就医直接结算信息化建设划分为省际间点对点探索信息化,以国家异地就医直接结算系统为枢纽的平台式信息化以及以国家医保信息平台为核心的整合服务式信息化3个阶段,对不同阶段建设内容和特点进行梳理,总结其建设成效,进而结合当前异地就医直接结算工作推进的主要方向,进一步展望其信息化建设发展趋势,为系统凝练跨省异地就医直接结算信息化建设经验提供参考。

区域性肿瘤医院跨省异地就医直接结算的绩效评价

本文以区域性肿瘤医院为例,使用Pearson卡方检验、t检验、Mann-Whitney秩和检验等方法对比分析全国跨省异地就医直接结算平台联网前后患者费用、负担情况、疾病谱等信息,对跨省异地就医直接结算工作进行绩效分析和评价。分析相关数据发现,跨省异地就医直接结算增加了医院的收入,减轻了患者的经济负担,满足了患者的就医需求,有利于优化医疗卫生资源的配置,但同时会对患者的次均费用产生一定的影响。

跨省异地就医直接结算给三甲专科医院带来的挑战与思考

目的促进跨省异地就医直接结算工作在三甲专科医院顺利进行。方法通过对该院跨省异地就医直接结算早期就诊工作汇总,对75例未结算成功的患者进行分析。结果其原因:(1)医保信息系统不兼容;(2)医保卡未在当地备案;(3)备案有效时间过期;(4)当地备案信息错误;(5)跨省医保政策不同。结论要加强各部门异地医保直接结算工作的宣传,增加信息系统支持,统一备案信息及备案的时效性,推动跨省异地医保政策中收费目录的统一。

上海市在长三角门诊跨省异地就医直接结算中的转出与转入情况分析

分析了上海同时作为参保地和就医地,在长三角地区门诊跨省异地就医结算系统中的交易情况。截止2019年4月15日,上海参保人在江浙皖三地门诊跨省就医共发生2928人次,次均费用155元,报销比例86.6%,与上海本地就医的报销比例基本持平;上海作为就医地,共接收转入结算人次30347人次,总医疗费用915万余元,次均费用302元,报销比例52.6%。结果显而易见:江浙皖转入上海进行门诊跨省异地就医联网结算的人次和次均费用均远高于上海转入江浙皖三地的人次,代表江浙皖三地来上海就医的疾病种类偏向于疑难杂病,符合上海是长三角医疗中心的定位。

跨省异地就医直接结算的现状及分析

近年来,为了深化医药卫生体制改革,我国相继出台了不少推进全国医疗保险异地就医结算的文件。某省高度重视异地就医结算工作,率先于2016 年 12 月与人社部签订“首批启动基本医疗保险全国联网跨省异地就医直接结算工作责任”。2016 年底某省基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作责任书”完成省异地定点医疗机构等信息收集,并上报国家卫生部。2017 年2 月某省平台已经正式接入国家系统。2017年6月,全省全部(71 个)联网统筹区接入国家平台。取得了很好的阶段性成果,受到了广大群众的广泛称赞。笔者以2017、2018年两年某省的跨省异地就医平台结算信息的数据为例,作了初步的分析,以供参考。

我国跨省异地就医直接结算业务协同机制建设及成效初探

本文基于协同理论,从公共管理服务视角对我国跨省异地就医直接结算业务的协同机制、主要内容和初步成效进行了分析。研究发现异地就医直接结算业务自2016年全面开展以来,在国家层面形成了以信息共享、问题协同为内循环,以在线备案、费用协查为外循环的双层协同机制。随着跨省异地就医直接结算业务覆盖面逐步扩大,惠及人群不断增加,协同方式日益丰富,未来的业务协同机制还需纳入多元化协同主体、扩充协同体系,并利用信息技术完善业务协同的移动化与智能化,进一步丰富医保公共服务手段。

跨省异地就医直接结算资金清算方式研究

自跨省异地就医直接结算实施以来,其资金规模和覆盖范围不断扩大,但当前资金清算过程中仍存在诸多问题。本文首先对当前跨省异地就医直接结算资金清算工作的预付金模式进行分析,包括清算流程和清算规模等;二是通过对比的方式展示国家账户模式的特征优势;三是讨论建立国家账户的可行性并提出可行的具体方案。

跨省异地就医直接结算的个案调查研究

目的以北京市三甲医院D医院为调查对象研究跨省异地就医患者管理的阶段性运行效果。方法回顾性分析2017年7月至2018年12月该院跨省异地就医患者数量、住院科室、结算等待天数等临床资料。结果该院跨省异地就医患者增多,结算等待天数缩短,住院科室主要集中在肿瘤科,患者主要来自北京周边省份,参保人员类型主要是退休人员。分析原因为异地就诊患者未正确理解政策精神引起无法享受便利,平台断网现象频发,医保拒付现象增多,跨省就医地域间待遇差异大,临床科室不重视推行政策,医保工作人员数量有限。结论针对跨省异地就医问题提出可行性建议,可促进该院推进改革,保障跨省异地就医直接结算政策的可持续发展。

关于推进跨省异地就医直接结算工作的几点思考

通过对6位参保人在办理跨省异地就医结算时的切身体验及感受,简要分析当前推进跨省异地就医直接结算工作有待解决的一些问题,结合信息化建设提出推进异地就医直接结算的建议和思考。

跨省异地就医直接结算政策对中老年慢性病患者健康状况的影响探究——基于CMDS数据的实证分析

如何改善流动人口以及中老年慢性病患者的健康状况成为推动健康中国建设的一项重要议题。本文基于2017年全国流动人口卫生计生动态监测微观数据和异地就医定点医院宏观数据,实证检验跨省异地就医直接结算政策对中老年慢性病患者健康状况的影响。研究表明,政策的实施显著促进了中老年慢性病患者对居住地医疗服务的利用率,发挥了显著的健康促进效果。进一步分析发现,由于政策实施初期并未将门诊服务纳入保障范畴,且患者对大型三级医院更加信赖,因此只有当就医地有纳入联网直接结算的三级医院时,中老年慢性病患者的健康状况才能有效改善。政策效果受中老年慢性病患者的流动模式、经济状况及医疗服务可及性等因素影响,表现出异质性。异地就医政策对不与后代同住、经济状况较差、距离医疗机构更近的中老年人的健康状况影响更大。对此,本文建议健全慢性病患者的异地就医及配套用药保障政策,加大政策的宣传力度、优化备案流程,充分发挥异地就医政策的健康保障功能。

黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

目的通过分析跨省异地就医直接结算医保病人聚类特征,为相关部门出台精细化异地就医医保政策,加强本地医疗卫生服务设施建设提供依据。方法运用SPSS 25.0对2020年黑龙江省作为参保地的跨省异地就医直接结算数据进行描述性分析和系统聚类分析。结果黑龙江省跨省异地就医病人流向前五名的省份分别是北京(20%)、山东(18%)、辽宁(3%)、上海(8%)和河北(8%),异地就医病种以恶性肿瘤(42%)、冠心病(22%)、脑梗死(16%)、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)(14%)为主。以就医地作为分层因素,黑龙江省跨省异地就医医保病人可被分为特征明显的五类,分别是山东省、东部地区、西部地区、东部沿海地带和其他地区。结论跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。

北京市医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(京医保发〔2022〕41号)

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各定点医药机构:为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感,根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕 22号)精神,本市进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算(以下简称直接结算)办法,规范直接结算服务管理。现就有关事项通知如下。

国家医保局、财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(上)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局):为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神和2022年《政府工作报告》部署要求,完善跨省异地就医直接结算办法,进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作,现就有关事项通知如下。

跨省异地就医直接结算信息化建设历程与展望

从某种程度上来说,跨省异地就医可以减轻各个省市的参保患者在异地就医的治疗负担和垫付医疗费用的压力。根据各省医疗机构不同地点病人社会保障卡结算的现状,跨省异地就医实时结算管理中存在着一些问题,影响了参保患者的直接结算。结合自身多年工作经验,本文对跨省异地就医直接结算信息化建设历程与展望进行了探讨和分析,并在此基础上提出了一些建议,可为以后跨省就医结算工作提供参考,望对行业的前进起到一定的促进作用。

安徽省医保局 安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(皖医保秘[2022]103号)

各市医保局、财政局:为加快完善异地就医直接结算服务,持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)、《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发[2022]22号)要求.

优化跨省异地就医直接结算服务健康中国建设

随着跨省异地就医直接结算工作的深入推进,越来越多的参保群众享受到便捷高效的异地就医服务,有效解决了参保群众异地就医“跑腿垫资”的难题。但在推进跨省异地就医直接结算工作中仍存在一些困难和问题:住院直接结算存在“待遇差”。因全国医保目录尚未完全统一,跨省异地就医直接结算执行“就医地目录,参保地政策”。

我国基本医保跨省异地就医直接结算备案政策分析

目的分析我国基本医保跨省异地就医直接结算备案政策,为优化备案机制、提高参保人员备案可及性提供参考。方法以2019年跨省异地就医费用直接结算备案政策为研究对象,在全面了解全国备案政策背景的基础上,将浙江省、湖北省和宁夏回族自治区3个省份的90个统筹地区作为调查样本,对相关政策进行评阅并提取关键参数,包括备案身份认定方式、备案相关结算待遇和备案途径,利用描述性统计方法进行对比分析。结果调研省份结果显示,身份认定方式上,提供各类证明材料(居住证、工作证明等)仍是对异地就医参保人员开展身份认定的主要方式。备案结算待遇上,主要通过限制医保待遇享受区域和调整待遇参数的方式进行调整。在备案途径上,目前有51个(56.7%)样本统筹区已实现至少提供一种远程备案方式。结论我国基本医保跨省异地就医直接结算备案身份认定方式对流动人口的包容性有待进一步提升,备案相关待遇政策需进一步提高精准性,备案途径便捷化与规范化程度有待加强。

点对点跨省异地就医直接结算的成效分析

对某院点对点跨省异地就医直接结算工作进行成效分析。以点对点跨省异地就医直接结算开始时间为节点,使用卡方检验、秩和检验等方法对比直接结算前后患者医疗费用等信息,并探讨点对点跨省异地就医直接结算对分级诊疗和医联体等的影响。点对点跨省异地就医直接结算后三年患者医疗总费用是点对点直接结算前三年的5.2倍;点对点直接结算后,患者平均少垫资0.9万元。点对点跨省异地就医直接结算政策对医院、患者等具有积极的影响,要以点对点跨省异地就医直接结算工作为基础,促进分级诊疗和医联体等政策的实施。

安徽省异地就医直接结算的实践探索

当前,安徽省医保异地就医直接结算在完善待遇政策、提升服务质量、强化信息支撑等方面取得了一定成效,但也存在医保基金不合理流失、跨省异地基金监管难度大、直接结算与手工报销存在待遇差以及跨区域医疗机构虹吸效应较大等问题。对此,建议运用大数据挖掘,深入分析医保数据,探索开展区域间协同联查合作,持续推进长三角医保一体化,建立待遇补差业务协同规范;通过优质医疗资源扩容和下沉,发挥分级诊疗作用,推动形成有序的异地就医格局,不断优化异地就医直接结算制度。