降低某三甲医院门诊西药房调剂踪近差错率的研究

目的按照国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)要求,降低踪近差错的发生率可减少患者用药错误,提高药房工作效率和药学服务水平。方法采用品管圈计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check/Study)、处理(Act)循环的形式,对新疆医科大学第一附属医院(以下简称'我院')门诊西药房2015年1~12月踪近差错率跟踪,其原因通过分析为看似听似(LASA)、一品双规、发药量大粗心、货位接近,制订干预措施并确认改进效果。结果通过一系列的干预措施,我院门诊西药房调剂踪近差错率已降至目标值以下(≤0.1%),经确认为有效干预。结论踪近差错是导致患者用药安全的潜在隐患,通过品管圈持续不断的质量改进能有效降低踪近差错的发生,保证患者用药的安全性。

降低某三甲医院门诊西药房调剂踪近差错率的研究

目的按照国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）要求，通过降低踪近差错率能有效地减少用药错误的发生，间接地提高患者用药安全的质量。方法采用品管圈PDCA的形式，对本院门诊西药房2015年1～12月踪近差错率跟踪，调剂踪近差错类型分为药品多发、少发、药品发反。其原因通过分析为看似听似、一品双规、发药量大粗心、货位接近，制定干预措施并确认改进效果。结果通过一系列的干预措施，本院门诊西药房调剂踪近差错率已降至目标值以下（≤0．1％），经确认为有效干预。结论踪近差错是导致患者用药安全的潜在隐患，通过品管圈持续不断的质量改进能有效的降低踪近差错的发生，保证患者用药的安全性。

品管圈在降低我院住院药房调剂踪近差错率中的应用

目的:通过品管圈活动降低住院药房调剂踪近差错率,提高住院药房调配准确率,保证用药安全。方法:2017年7月~2018年6月,以“降低调剂踪近差错率”为主题,在我院住院药房实施品管圈活动,通过柏拉图、二八法则确定改善重点,通过鱼骨图找出要因并实施对策,评价实施效果。结果:有形成果住院药房平均每月发生的踪近差错率由改善前的1.54‰降低到改善后的0.57‰;无形成果住院药师的专业知识和团队凝聚力等得到很大提升;制定了住院药房标准化文件。结论:品管圈活动有效降低了住院药房调剂踪近差错率,可行有效,值得推广。

眼科手术眼别错误踪近差错事件的RCA分析

目的:运用质量管理工具进行眼科手术眼别错误踪近差错事件进行分析,找出非人为因素对该事件的影响并对其进行改善。方法:2018年郑州市某三级甲等医院眼科手术部发生的医疗/护理相关安全事件数据,运用根本原因分析(root cause analysis,RCA)对1例典型案例进行近端原因分析及通过对眼科手术全核查现状调查进行根本原因的分析,并采取措施提供解决方案,并于实施半年后评估整改成效。结果:运用RCA特定步骤组建小组完成根本原因分析后采取相关干预措施,手术安全核查执行率由65%提高至96%,至2019年12月底未发生相关类似踪近差错事件。结论:运用科学质量管理工具RCA,可有效减少眼别错误类似事件的发生。