根本原因分析法在日间手术患者身份识别流程改进中的应用

目的:调查根本原因分析法(RCA)在日间手术患者身份识别流程改进中的应用效果。方法:成立RCA小组,搜集事件相关资料,通过时间序列表叙述日间手术患者身份识别错误事件经过,找出近端原因,应用问题树、鱼骨图分析来确定根本原因,进行屏障分析,制定改善行动计划表,组织实施并进行效果评价。结果:改善行动实施后,预手术患者身份核查规范率明显上升(P<0.05);手术当日临时调台率下降(P<0.05);预住院期间门诊检查费用医保支付比例、相关人员日间手术运行流程培训完成率、电子版手术通知单使用率、指示牌放置指定位置比例、患者身份识别准确率均为100%。结论:应用RCA分析日间手术患者身份识别错误这一手术室警讯事件,有助于更好地识别手术室工作流程中的系统缺陷,确定根本原因,制定改善行动方案,提升医疗质量,确保患者安全。

根本原因分析及行动法在完善无陪病房患儿身份识别中的应用研究

目的探讨在发生不良事件后运用根本原因分析及行动法的应用价值。方法通过结合临床实际案例,组建根本原因分析行动小组,还原事件的经过,分析并判断事件的性质,确认事件发生的根本原因,然后拟订改善计划并落实,最后检验根本原因分析及行动法开展后取得的成效。结果运用根本原因分析及行动法规范流程,完善了信息漏洞;降低了无陪病房患儿身份识别错误的发生率,提高了护理安全质量;全员参与改进措施,强化了医疗团队的协作关系。结论运用根本原因分析及行动法质量管理工具,不断优化流程和规范,能有效规避护理不良事件的发生。

患者身份识别信息不良事件根本原因分析

文章运用根本原因分析法对2例患者身份识别的医疗信息不良事件展开分析,经过团队组成与资料收集,梳理流程并还原事件,辨识直接原因和分析根本原因,找出现有流程设计上的缺陷,针对性提出修复潜在性失误的流程改造方案。通过案例分析验证根本原因分析法是推动信息系统持续改进的有效方法;对于医疗信息不良事件,应以流程为主线展开分析,关注诊疗流程信息化后新流程各环节的安全权重分配和数据源的准确性。

自制患者身份信息卡固定装置在急诊科的应用效果

身份识别是维护患者安全并降低医疗错误最首要的步骤,正确的身份识别流程能有效防范人为差错,维护患者安全[1].身份识别工具的合理使用与管理是患者身份识别的重要组成部分,正确合理地使用可有效减少医疗不良事件的发生[2].从2003年,美国联合委员会将患者身份识别的准确性列为国家患者安全的首要目标[3].

一例标本标签粘贴错误的思考与启示

回顾了一例血标本标签粘贴错误的案例,通过分析事件根本原因,提出建立完善的抽血标准流程、合理安排护理人力资源、完善医院信息化管理制度等改进建议。指出,建立“非惩罚性”的患者安全事件报告制度,营造良好的患者安全文化氛围是促进医务人员积极上报不良事件的重要举措。

辅助生殖助孕病人身份识别中全程精细化护理管理的效果

目的:探讨辅助生殖助孕病人身份识别中全程精细化护理管理的效果。方法:本次研究对象为我院2017年3月至2019年3月期间收治的70例辅助生殖助孕病人,均接受全程精细化护理管理,统计身份识别不良事件发生率。结果:经统计,70例病人中,无1例出现身份识别不良事件,身份识别不良事件发生率为0.00%,指标优良。结论:在辅助生殖助孕病人的诊断、治疗过程中应用全程精细化护理管理,可以有效避免身份识别不良事件的发生,对辅助生殖助孕病人身份的有效识别具有积极意义。

PDA在神经内科医嘱执行中的效果分析

目的探讨PDA在神经内科优质护理工作中进行医嘱执行的效果分析。方法探讨常熟市第二人民医院神经内科自2013年9月~2014年9月在护理工作中应用PDA扫描患者腕带二维码、各种药物治疗条形码进行识别的医嘱执行效果分析。结果使用PDA扫描二维码、条形码后,医嘱执行导致药物不良事件从0.3%降至0。结论护士执行药物时使用PDA扫描识别可以降低不良事件发生率,提高护理工作效率,提高患者、家属及医生满意度。