全腹腔镜及腹腔镜辅助远端胃癌毕Ⅰ式胃肠道重建的对比研究

目的：探讨全腹腔镜毕Ⅰ式胃肠道重建（三角吻合）的可行性、安全性及临床疗效。方法：回顾分析2013年6月至2014年1月施行的41例腹腔镜远端胃癌根治术的临床资料,其中23例行全腹腔镜毕Ⅰ式胃肠道重建术（三角吻合,A组）,18例行腹腔镜辅助毕Ⅰ式胃肠道重建术（B组）,对比分析两组患者的手术疗效。结果：两组患者胃肠道重建时间[（24±12）min vs.（26±15）min]、术后首次进流食时间[（3.7±1.8）d vs.（3.9±2.1）d]、术后住院时间[（8.5±2.7）d vs.（8.7±2.9）d]差异无统计学意义。A组止痛药使用次数明显少于B组[（1.7±1.5）vs.（3.5±1.9）,P〈0.05]。术后随访3~10个月,均未发生吻合口狭窄、吻合口漏、吻合口出血等手术并发症。结论：全腹腔镜毕Ⅰ式胃肠道重建（三角吻合）是安全、可行的,近期疗效满意,远期疗效尚需进一步观察研究。

两种胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响

目的探讨远端胃切除术和全胃切除术对远端胃癌患者围手术期临床指标、生存时间及生活质量的影响。方法选取收治的远端胃癌患者100例,随机分为对照组和观察组,每组50例。分别采用全胃切除术和远端胃切除术治疗;比较2组患者围手术期临床指标,随访生存率,随访EORTC QLQ-C30评分及术后并发症发生率等。结果观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);对照组患者术中淋巴结清扫数目显著多于观察组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者随访1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者随访3年和5年生存率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者随访EORTC QLQ-C30评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);同时2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论相较于全胃切除术,远端胃切除术治疗远端胃癌可有效降低手术创伤程度,加快病情康复时间,提高远期生存率,且未增加术后并发症发生风险。

H形吻合在腹腔镜下远端胃癌根治术中的应用

目的:评价H形吻合在腹腔镜下远端胃癌根治术后消化道重建中的临床效果。方法:回顾分析2013年1月至2015年6月152例行腹腔镜下远端胃癌根治术且有完整随访资料患者的临床资料,根据其消化道重建方式分为:H形吻合组(n=20)、毕Ⅰ式吻合组(n=53)、毕Ⅱ式吻合组(n=58)及Roux-en-Y吻合组(n=21)。4组患者在年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤分期及分级方面差异均无统计学意义。结果:H形吻合组手术时间及重建时间较毕Ⅰ式有所增加,且重建时间两者差异有统计学意义,与毕Ⅱ式吻合组差异无统计学意义,较Roux-en-Y吻合组明显缩短,差异有统计学意义;H形吻合组术中出血量少于毕Ⅰ式吻合组,差异有统计学意义。术后每日胃肠减压量、术后进流质饮食时间明显少于其他三组,差异有统计学意义。H形吻合组术后排气时间明显缩短,与Roux组相比差异有统计学意义。H形吻合组无术后吻合口狭窄、出血、吻合口漏等并发症发生。结论:H形吻合能明显降低手术时间,减少术后排气时间、胃潴留、吻合口梗阻等并发症,是远端胃癌根治术后理想的消化道重建方式。

两孔法腹腔镜远端胃癌根治术的初步经验

目的探讨两孔法腹腔镜远端胃癌根治术(DPLDG)的近期疗效及美容效果。方法南方医科大学南方医院普通外科2016年11月至2018年8月对连续收治拟行远端胃癌根治术的30例患者进行了DPLDG。病例纳入标准:(1)年龄18~75岁;(2)活体组织病理学检查证实为胃腺癌;(3)肿瘤位于胃中下部,拟行远端胃癌根治术;(4)术前肿瘤临床分期为cT1b^T2N0~N1M0;(5)肿瘤直径≤3cm;(6)美国东部肿瘤协作组评分(ECOG)0~1分;(7)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅱ级;(8)按加速康复外科(ERAS)流程行围手术期处理。排除既往有上腹部手术史(胆囊切除术除外)、合并其他恶性肿瘤以及体质指数≥30kg/m^2者。使用自主研发的单孔多通道操作装置(厦门,施爱德;3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔)于脐下或左侧绕脐取3~4cm切口置入;于右侧锁骨中线肋缘下置入5mm戳卡,作为副操作孔及引流管位置;悬吊肝脏。手术步骤:使用常规腹腔镜操作器械,进入网膜囊后,沿横结肠往脾曲游离,于根部结扎胃网膜左血管,清扫No.4sb淋巴结;沿胃大弯清扫No.4d淋巴结;沿横结肠继续游离,分离胃系膜和横结肠系膜,于根部结扎胃网膜右动脉,清扫No.6淋巴结;用直线切割闭合器离断十二指肠球部,于根部结扎胃右动脉并清扫No.5淋巴结;在胰腺上缘胰后间隙游离腹腔干、肝总动脉、脾动脉和胃左动静脉,结扎胃左血管,清扫No.9、No.8a、No.11p及No.7淋巴结;显露门静脉左侧壁,清扫No.12a淋巴结;沿胃小弯游离清扫No.1、No.3淋巴结;于肿瘤近端4~5cm用直线切割闭合器离断胃体,在腔内行Roux-en-Y吻合或Billroth Ⅱ式吻合;经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管。观察分析30例患者的近期疗效(包括手术时间、术中出血量、增加戳孔率、中转开腹率、淋巴结检出数目、术后首次排气时间、术后首次进食流质饮食时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间、追加使用镇痛药物率及术后30d内并发症发生率等)和美容评分(患者自评,分别为伤口瘢痕满意程度评分、伤口瘢痕评分和伤口瘢痕分级,总分数最低3分,最高24分,评分越高,美容效果越好)。结果全组患者手术过程中未发生严重并发症,无死亡病例。手术时间为(197.8±46.9)min,术中出血量中位数30(四分位间距为31.25)ml,淋巴结检出数目为(38.7±14.1)枚,增加戳孔率为3.3%(1/30),无中转开腹手术。术后首次排气时间为(45.3±18.9)h,首次进食半流质饮食时间为(87.6±35.6)h,拔除引流管时间为(101.8±58.0)h;80.0%(24/30)的患者不需要追加使用镇痛药物,术后住院时间为(6.1±2.1)d。术后30d并发症发生率为16.7%(5/30),分别为腹腔出血、淋巴漏和肠梗阻各1例以及腹腔感染2例。全组患者术后美容评分(22.1±1.3)分,96.7%(29/30)的患者美容评分18~24分。结论DPLDG安全可行;对于患者的术后恢复、减轻疼痛及美容具有优势。

远端胃癌淋巴结转移规律与淋巴结清扫方式的探讨

目的 探讨远端胃癌的淋巴结转移规律和合理的淋巴结清扫方式.方法 回顾性分析2001年1月至2010年12月间福建省立医院接受根治性手术的545例远端1/3胃癌患者的临床资料.按不同浸润深度进行分层,分析各组淋巴结的转移率.结果 全组患者淋巴结转移率为38.2％（208/545）.黏膜癌的淋巴结转移率为2.0％（2/99）,且均局限于第1站淋巴结.黏膜下癌淋巴结转移率为18.9％（18/95）,明显高于黏膜癌（P＜0.01）；其中第2站淋巴结中No.7,8,9组转移率分别为5.3％（5/94）、3.2％（3/94）和1.1％（1/89）;此外,有3.2％（3/95）的患者出现除No.7,8,9组之外的第2站淋巴结转移,包括No.1,11p,No.12淋巴结.当肿瘤浸润至肌层或更深层时,淋巴结转移率显著升高（P＜0.01）.结论 对于远端1/3胃黏膜癌,D1清扫即可；对于浸润肌层或更深层的肿瘤,应行标准D2清扫;而对黏膜下癌,需要扩大D1＋清扫的范围.

3D腹腔镜在远端胃癌D2根治术中的应用研究

目的探讨3D腹腔镜远端胃癌D2根治术中的可行性及安全性。方法回顾性分析2014年1月至2016年8月在广州医科大学附属第六医院接受3D腹腔镜远端胃癌D2根治术的21例进展期胃癌患者的临床资料，并选取同期接受2D腹腔镜远端胃癌D2根治术的34例进展期胃癌患者作为对照，比较两组患者术中及术后指标。结果两组患者手术时间、近切缘及远切缘距离、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率及住院费用方面的差异均无统计学意义（均P〉0．05）；但3D腹腔镜组患者术中出血量更少[（117．4±36．7）ml比（150．3±52．1）ml，P〈0．001]，淋巴结清扫数目更多[（28．4±5．0）枚比（23．5±4．7）枚，P〈0．001]。结论进展期远端胃癌在3D腹腔镜下D2根治术安全可行．有利于减少术中出血并提高淋巴结清扫数目，且不增加术后并发症发生率和住院费用。

非离断Roux-en-Y吻合在全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中应用的多中心数据回顾分析

目的探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4.8±1.2）cm，手术总时间（223.5±47.2）min，消化道重建时间（52.8±10.9） min，术中出血量（53.0±30.7）ml，淋巴结清扫数目（36.9±0.9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2.5±1.2）d，首次排气时间（2.9±0.9）d，流质饮食时间（2.9±1.2）d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。

远端胃癌患者毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术后并发症及远期生存比较

目的比较远端胃癌根治性切除毕Ⅰ式与毕Ⅱ式吻合术后并发症及远期生存情况。方法回顾性分析2008年5月至2015年4月期间第四军医大学西京医院消化外科收治的992例行D2根治性远端胃切除术患者的临床资料，其中毕Ⅰ式吻合207例（毕Ⅰ组），毕Ⅱ式吻合785例（毕Ⅱ组）。采用SAS9.3软件，以年龄（±10岁）、性别、肿瘤大小（±1cm）、病理类型、浸润深度为匹配变量，对毕Ⅰ组和毕Ⅱ组病例行gmateh配对，减少组间病理特征差异，成功匹配191对患者。比较两组患者术后并发症发生率和3年总体生存率。结果两组患者年龄、性别、肿瘤大小、病理类型、浸润深度、淋巴结转移及TNM分期等基线资料的差异均无统计学意义（P〉0．05）。毕Ⅰ组较毕Ⅱ组，手术时间缩短[（181．7±57．0）min比（220．7±68．8）min，t=-6．038，P=0．000]，住院时间也较短[（7．6±2．7）d比（8．1±2．8）d，t=-1．920，P=0．046]。两组患者间术后并发症包括吻合口瘘、切口裂开、切口感染、腹腔出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、呼吸道感染和发热等发生率的差异无统计学差异（均P〉0．05）。毕Ⅰ组与毕Ⅱ组患者的3年生存率分别为82．9％和78．7％，差异无统计学意义（P=0．379）。结论与毕Ⅱ式相比，毕Ⅰ式吻合作为根治性远端胃切除术的吻合方式更为适宜。

D2＋淋巴结清扫术在进展期远端胃癌治疗中的优势探讨

目的：探讨D2^＋淋巴结清扫术在进展期远端胃癌治疗中的价值。方法回顾性分析2003年1月至2007年12月天津医科大学肿瘤医院收治的305例进展期远端胃癌患者的临床病理资料，其中68例（22．3％）行D2^＋淋巴结清扫术（D2^＋组），237例（77．7％）行D2淋巴结清扫术（D2组）。对比两种不同范围的淋巴结清扫术对患者预后的影响。结果305例患者中位生存期36月，5年总生存率为40．3％。其中D2^＋组和D2组5年生存率分别为50．4％和37．4％，差异有统计学意义（P＝0．049）。但多因素预后分析显示，淋巴结清扫方式并不是一项独立预后因素（P＝0．174）。分层预后分析显示，对于肿瘤最大径4 cm以上、 Borrmann Ⅲ～Ⅳ型、低-未分化型、T4期、N2期、N3期及No．6组淋巴结阳性患者，D2^＋组患者5年生存率明显高于D2组（均P＜0．05）。结论对于肿瘤较大、分化较差及分期较晚的部分进展期胃癌患者，行D2^＋淋巴结清扫术或可使其生存获益。

非离断式Roux—en—Y吻合在远端胃癌根治术后消化道重建中的应用

目的评价非离断式Roux-en-Y吻合用于远端胃癌根治术后消化道重建的临床效果。方法回顾性分析2005年3月至2008年3月间天津医科大学肿瘤医院行远端胃癌根治术且有完整随访资料的419例患者．根据其不同的消化道重建方式分为：UncutRY组（非离断式Roux-en-Y吻合）127例，BI组（BillrothI式）138例，M—BⅡ组（改良BillrothII式）108例，RY组（Roux—en-Y吻合）46例。结果UncutRY组患者手术时间[（132．6±19．2）min]和术后住院时间[（10．4±1．2）d]较RY组[（142．5±11．7）min和（12．1±3．7）d]缩短（P〈0．05）；术后反流性胃炎发生率（3．2％，4／127）较BI组（24．6％，34／138，P〈0．05）和M．BII组（25．9％，28／108，P〈0．05）下降；吻合口溃疡发生率（0／127）较M—BⅡ组（4．6％，5／108，P〈0．05）下降；Roux-en-Y潴留综合征（RSS）发生率（0／127）较RY组（17．4％，8／46,P〈0．05）下降。结论非离断式Roux．en．Y在保留传统Roux—en—Y术式减少碱性反流优点的同时．克服了RSS的弊病，是胃大部切除术后理想的消化道重建术式。

全3D腹腔镜远端胃切除术BillrothⅡ联合Braun吻合与Roux-en-Y吻合的近期疗效分析

目的比较全3D腹腔镜远端胃切除术BillrothⅡ联合Braun吻合与Roux-en-Y吻合的近期疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2020年1月解放军总医院第一医学中心收治的140例胃癌病人的临床病理资料;男105例,女35例;中位年龄为55岁,年龄范围为23~84岁。140例病人中,54例行全3D腹腔镜远端胃切除BillrothⅡ联合Braun吻合消化道重建术,设为BillrothⅡ+Braun组;86例行全3D腹腔镜远端胃切除Roux-en-Y吻合消化道重建术,设为Roux-en-Y组。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访,了解病人术后3个月残胃炎及严重程度、胆汁反流、反流性食管炎情况。随访时间截至2020年4月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用x^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。结果(1)手术情况:140例病人均行全3D腹腔镜远端胃切除术。BillrothⅡ+Braun组和Roux-en-Y组病人手术时间,术中出血量(<50 mL、50~200 mL、>200 mL),淋巴结清扫数目分别为(233±39)min,15、35、4例,(30±13)枚和(240±52)min,25、51、10例,(27±10)枚,两组病人比较,差异均无统计学意义(t=0.856,x^(2)=0.774,t=1.518,P>0.05)。(2)术后情况:BillrothⅡ+Braun组病人放置引流管,术后首次肛门排气时间,术后并发症严重程度分级(Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级),术后总体并发症,术后严重并发症,术后住院时间,手术费用,住院总费用分别为38例,(3.5±0.8)d,4、1、0、0例,5例,1例,(9.0±5.0)d,(3.8±1.2)万元,(9.7±2.1)万元,Roux-en-Y组病人上述指标分别为59例,(3.7±1.0)d,9、1、0、1例,11例,2例,(9.0±4.0)d,(4.3±1.0)万元,(9.2±2.1)万元,两组病人手术费用比较,差异有统计学意义(t=2.453,P<0.05),放置引流管、术后首次肛门排气时间、术后并发症严重程度分级、术后总体并发症、术后住院时间、住院总费用比较,差异均无统计学意义(x^(2)=0.049,t=-1.339,Z=0.000,x^(2)=0.409,t=0.197、1.383,P>0.05),术后严重并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)随访情况:140例病人中,134例获得随访,其中BillrothⅡ+Braun组52例,Roux-en-Y组82例。术后3个月随访结果显示:BillrothⅡ+Braun组和Roux-en-Y组病人残胃炎发生率、胆汁反流发生率、反流性食管炎发生率分别为61.5%(32/52)、38.5%(20/52)、26.9%(14/52)和41.5%(34/82)、22.0%(18/82)、12.2%(10/82),两组病人上述指标比较,差异均有统计学意义(x^(2)=5.131,4.270,4.695,P<0.05)。两组病人残存食物分级(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级),反流性食管炎严重程度分级(微小病变、A级、B级)分别为42、3、5、2、0例,6、5、3例和67、9、1、5、0例,8、2、0例,两组病人上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.156,-1.468,P>0.05)。结论BillrothⅡ联合Braun吻合与Roux-en-Y吻合应用于全3D腹腔镜远端胃癌切除术均安全、可行,行BillrothⅡ联合Braun吻合可降低手术费用,行Roux-en-Y吻合可降低术后短期残胃炎、胆汁反流和反流性食管炎发生率。

机器人与3D腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术近期疗效比较

目的比较机器人与3D腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的近期疗效,以及在不同体质指数患者中的应用效果。方法采用回顾性队列研究方法。病例纳入标准:(1)术前均经胃镜活检证实胃癌,肿瘤位置适合行远端胃癌D2根治术;(2)经影像检查无肝、肺、腹腔等远处转移,无肿瘤直接侵犯胰腺和结肠;(3)术后病理分期Ⅰ~Ⅲ期;(4)手术期间无中转开腹或更换术式;(5)临床病理资料完整。排除合并严重慢性基础疾病或其他恶性肿瘤者、肿瘤侵犯其他器官及远处转移者、以及胃良性肿瘤或胃肠间质瘤及复发性胃癌的患者。根据以上标准,收集2016年1月至2019年12月期间,于解放军总医院普通外科学部接受3D腹腔镜或机器人辅助下远端胃癌D2根治术的531例患者的临床及病理资料,其中采用3D腹腔镜者344例(3D腹腔镜手术组),男性250例,女性94例,体质指数≥25.0 kg/m^2者66例(19.2%),体质指数<25.0 kg/m^2者278例(80.8%);采用机器人者187例(机器人手术组),其中男性122例,女性65例,体质指数≥25.0 kg/m^269例(36.9%),体质指数<25.0 kg/m^2者118例(63.1%)。两组基线资料及肿瘤病理学特征的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。比较两组以及不同体质指数亚组间的手术情况、术后恢复情况、病理特征以及术后并发症率等指标。结果与机器人手术组比较,3D腹腔镜手术组患者淋巴结清扫数目更多[(29.1±12.4)枚比(25.2±9.0)枚,t=4.238,P<0.001],术后住院时间更短[M(范围):8.0(7.0~10.0)d比10.0(9.0~11.0)d,Z=-6.205,P<0.001],手术费用[(3.6±1.1)万元比(6.2±3.5)万元,t=-9.727,P<0.001]和住院总费用[M(范围):8.6(7.5~10.0)万元比12.8(11.7~14.1)万元,Z=-15.997,P<0.001]均较少,但首次排气时间偏晚[(3.9±1.0)d比(3.4±1.2)d,t=4.271,P<0.001],差异均有统计学意义(均P<0.05)。3D腹腔镜手术组与机器人手术组手术时间、术中失血量、术后并发症率[10.8%(37/344)比12.8%(24/187),χ^2=0.515,P=0.473]以及严重并发症发生率[2.0%(7/344)比3.2%(6/187),χ^2=0.294,P=0.588]差异无统计学意义(均P>0.05)。在体质指数<25.0 kg/m^2组中应用倾向性评分匹配方法减少基线偏倚;相比机器人手术组,3D腹腔镜手术组术中低于50 ml出血量的比例更高[26.7%(31/116)比8.6%(10/116),χ^2=13.065,P<0.001],淋巴结清扫数目更多[(30.3±12.2)枚比(25.3±9.5)枚,t=-3.192,P=0.002],术后住院时间更短[M(范围):9.0(7.0~10.0)d比10.0(9.0~11.0)d,Z=-4.275,P<0.001],差异均有统计学意义(均P<0.05),其他围手术期指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。在体质指数≥25.0 kg/m^2组中,相比机器人手术组,3D腹腔镜手术组术中超过200 ml出血量的患者比例更高[18.2%(12/66)比1.4%(1/69),χ^2=10.853,P=0.001],但术后住院时间偏短[M(范围):8.0(6.0~10.0)d比9.0(8.0~10.5)d,Z=-3.039,P=0.002],差异有统计学意义(P<0.05),而其他围手术期指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论在3D腹腔镜和机器人下行远端胃癌D2根治术均安全可行,近期疗效相当。

十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效影响的多中心回顾性研究（附239例报告）

目的：探讨十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效的影响。方法：采用回顾性队列研究方法。收集2016年3月至2018年3月国内5家医疗中心收治的239例（厦门大学附属第一医院104例、福建医科大学附属漳州市医院45例、福建医科大学附属泉州第一医院35例、厦门医学院附属第二医院30例、厦门大学附属中山医院25例）行腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者的临床病理资料。239例患者均行腹腔镜辅助远端胃癌与D2淋巴结清扫术，其中107例（厦门大学附属第一医院64例、福建医科大学附属漳州市医院8例、福建医科大学附属泉州第一医院16例、厦门医学院附属第二医院 14例、厦门大学附属中山医院5例）患者淋巴结清扫过程中完成幽门下区淋巴结清扫后，先离断十二指肠再清扫胰腺上区淋巴结，设为前入路组；132例（厦门大学附属第一医院40例、福建医科大学附属漳州市医院37例、福建医科大学附属泉州第一医院19例、厦门医学院附属第二医院16例、厦门大学附属中山医院20例）患者先清扫胰腺上区淋巴结再离断十二指肠，设为后入路组。观察指标：（1）手术及术后情况。（2）术后并发症情况。（3）术后不同TNM分期、体质量指数（BMI）、肿瘤最大径患者手术及术后情况的分层分析。（4）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况。随访时间截至2018年4月。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。偏态分布的计量资料以M（Q）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。结果：（1）手术及术后情况：239例患者均顺利完成手术，无围术期 死亡。前入路组与后入路组患者幽门上区淋巴结清扫数目分别为（3.9±2.6）枚和（3.0± 2.5）枚，两组比较，差异有统计学意义（t=2.778，P〈0.05）。前入路组患者消化道重建方式（Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Billroth Ⅱ＋Bruan式和Roux-en-Y式）、手术时间、胃大弯淋巴结清扫时间、幽门下区淋巴结清扫时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、胃小弯淋巴结清扫时间、门静脉显露、术中出血量、总体淋巴结清扫数目、胃大弯淋巴结清扫数目、幽门下区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目、胃小弯淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间分别为16、32、47、12例，（233.0±41.0）min，（14.6±5.4）min，（21.9±6.3）min，（32.7±6.8）min，（7.4±2.9）min，74例，（87±73）mL，（35.0±10.0）枚，（8.5±4.1）枚，（4.8±4.2）枚，（13.3±5.2）枚，（4.3± 3.3）枚，（4.1±2.6）d，（5.4±2.8）d，（7.9±3.5）d，（8.9±2.9）d，（11.7±4.5）d，后入路组患者上述指标分别为17、47、61、7例，（243.0±44.0）min，（15.7±5.2）min，（23.1±8.0）min，（34.2±7.1）min，（7.9±2.8）min， 79例，（93±57）mL，（33.0±10.0）枚，（8.1±4.8）枚，（5.3±4.9）枚，（12.5±5.6）枚，（3.8±2.4）枚，（3.8±3.3）d，（5.0±3.6）d，（7.5±4.0）d，（8.5±3.8）d，（11.3±5.7）d，两组上述指标比较，差异均无统计学意义（χ^2=3.431，t=-1.836，-1.546，-1.324，-1.634，-1.228， x2=2.552，t=-0.684，1.630，0.797，-0.871，1.148，1.314，0.954，0.951，0.884，1.065，0.694，P〉0.05）。（2）术后并发症情况：前入路组患者术后总体并发症、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、胰瘘、术后胃瘫、腹腔出血、切口感染、肺炎、腹腔感染、菌血症、肠梗阻、淋巴液漏及术后并发症ClavienDindo分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa级）分别为15例，1例，1例， 1例，0，3例，1例，2例，3例，0，1例，3例，0，3、9、1、2、0例，后入路组患者上述指标分别为25例，3例，0， 1例，2例，2例，2例，5例，7例，3例，2例，3例，1例，6、14、1、2、2例，两组上述指标比较，差异均无统计学意义（x2=1.027，0.643，0.022，0.479，0.161，0.765，0.921，0.161，0.063，Z=-1.055，P〉0.05）。两组发生并发症患者均经对症治疗后痊愈。（3）不同术后TNM分期、BMI、肿瘤最大径患者手术及术后情况的分层分析：前入路组术后TNM分期Ⅲ期患者手术时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、门静脉显露、总体淋巴结清扫数目、幽门上区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目分别为（236.0±41.0）min、（33.9±6.2）min、 32例、（36.0±12.0）枚、（3.8±3.0）枚、（13.4±5.5）枚，后入路组患者上述指标分别为（253.0±45.0）min、（36.5±7.0）min、29例、（31.0±9.0）枚、（2.5±2.0）枚、（11.4±4.6）枚，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（t=-1.988，-2.066，χ^2=4.686，t=2.472，2.757，2.016，P〈0.05）。前入路组BMI≥25 kg/m2患者总体淋巴结清扫数目和幽门上区淋巴结清扫数目分别为（37.0±12.0）枚和（3.6±3.1）枚，后入路组患者上述指标分别为（30.0±7.0）枚和（2.0±1.3）枚，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（t=2.211，2.205，P〈0.05）。前入路组肿瘤最大径≥3.3 cm患者术中出血量和幽门上区淋巴结清扫数目分别为（80±45）mL和（4.0±2.6）枚，后入路组患者上述指标分别为（110±67）mL和（2.8±1.8）枚，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（t=-2.320，2.589，P〈0.05）。（4）随访和生存情况：239例患者中，202例获得随访，其中前入路组89例，后入路组113例。随访时间为2-24个月，中位随访时间为12个月。随访期间，前入路组患者总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移例数分别为85、3、8例，后入路组患者分别为109、3、11例。两组上述指标比较，差异均无统计学意义（χ^2=0.032，0.089，0.119，P〉0.05）。结论：腹腔镜辅助远端胃癌根治术中，前入路与后入路有相似的近期临床疗效且安全可行。在幽门上区淋巴结清扫方面，前入路较后入路更具优势。对于肿瘤分期较晚、BMI较高或肿瘤体积较大患者，前入路较后入路有一定优势。

清扫肠系膜上静脉淋巴结（No．14v）对于局部进展期远端胃癌的治疗价值

目的探讨在D2手术的基础上加肠系膜上静脉淋巴结（No.14v）清扫对于局部进展期远端胃癌的必要性。方法采用回顾性队列研究方法，纳入2002—2016年间在广州医科大学附属肿瘤医院行D2胃切除术、且满足以下纳入标准的病例：术后病理证实为进展期胃腺癌；肿瘤位于胃下1/3部或侵犯到下1/3部；淋巴结清扫方式为D2或D2＋；术后病理证实切缘阴性；无远处转移；术前未经新辅助化疗；排除术后病理报告淋巴结分组不明和围手术期死亡者。共计796例局部进展期远端胃癌患者纳入研究，按术中是否加行No.14v淋巴结清扫分为No.14v清扫组（293例）和No.14v未清扫组（503例）。比较两组患者术后5年生存率，并计算No.14v淋巴结的治疗指数[No.14v淋巴结治疗指数=No.14v淋巴结阳性率（%）×No.14v阳性病例的5年生存率（%）×100]。同时，按照术后病理分期进行分层分析。结果两组患者年龄、性别、肿瘤大小、Borrmann分型、Lauren分型、组织学分型、手术方式及淋巴结清扫数目等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P〉0.05）；但No.14v清扫组病理T分期和TNM分期均高于No.14v未清扫组（χ^2=14.771，P=0.005；χ^2=18.339，P=0.003），且术后行辅助化疗的比例也高于No.14v未清扫组（χ^2=4.205，P=0.040）。术后中位随访47个月，No.14v清扫组与未清扫组5年生存率分别为57.4%和46.8%，差异无统计学意义（P=0.313）。Cox多因素分析证实，No.14v淋巴结清扫并不是局部进展期远端胃癌患者的独立预后因素（HR=0.802，95%CI：0.545~1.186；P=0.124）。分层分析结果显示，尽管各个分期中两组患者生存差异均无统计学意义（均P〉0.05），但当分期至ⅢA期后，No.14v清扫组的生存优势有逐渐显现的趋势：No.14v清扫组和No.14v未清扫组ⅢA期患者5年生存率分别为54.9%和45.2%，ⅢB期患者则分别为39.8%和29.5%，ⅢC期患者分别为27.5%和16.2%。将Ⅲ期患者合并分析发现，No.14v清扫组患者5年生存率显著高于No.14v未清扫组（38.2%比27.7%，P=0.006）。统计No.14v组患者的No.14v淋巴结阳性率为12.6%（37/293），其中ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和ⅢC组阳性率分别为0（0/46）、2.5%（1/40）、4.9%（2/41）、15.7%（8/51）、20.8%（11/53）和24.2%（15/62）。将Ⅲ期患者合并，其No.14v淋巴结阳性率为20.5%（34/166）；34例No.14v淋巴结阳性患者的5年生存率为21.1%；Ⅲ期远端胃癌患者中，No.14v淋巴结清扫的治疗指数为4.3，与第2站淋巴结中的No.9（3.9）和No.11p（4.9）相当，高于No.1（2.6）。结论尽管No.14v淋巴结清扫并不能改善局部进展期远端胃癌患者的整体生存，但可提高Ⅲ期患者的生存率；在Ⅲ期患者中，No.14v淋巴结的治疗指数与第2站淋巴结相当，可考虑纳入D2清扫的范畴。