DRG/DIP付费下医疗机构违规行为的认定依据及处理模式研究

随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进,DRG/DIP付费下新出现的高靠编码等违规使用医保基金行为逐渐突显,而这些行为在《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)中尚无完全对应的表述和定义。这些违规行为依何处理、如何处理、怎样定损在全国范围内尚无科学、统一、可操作的实践标准。基于上述背景,本文分析了DRG/DIP付费下医疗机构违规行为认定及处理过程中存在的问题,阐述了DRG/DIP付费下医疗机构违规行为与《条例》中具体条目的一一对应关系,探讨了DRG/DIP付费下医保基金的定损方式,为进一步提高医保部门的行政执法能力及医保基金精细化管理水平提供理论依据。