顺行性脑灌注与逆行性脑灌注

目前,顺行性脑灌注和逆行性脑灌注这两种技术不仅应用于婴幼儿复杂性先天性心脏病、累及主动脉弓部的疾病中,还越来越多地应用在大血管创伤、巨大颅内动脉瘤手术以及侵及心脏、大血管的肿瘤切除等手术中。一直以来,它们的优缺点都受到广泛关注和探讨,本综述就这两者的不同情况做一对比。

主动脉弓手术顺行性与逆行性脑灌注研究进展

顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)和逆行性脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)已经成为主动脉弓手术中施行脑保护的两种主要手术方法,何者效果更佳尚处存争议。本文通过对近几年全球部分心脏中心对ACP及RCP进行的对比性研究及实验室研究分析后发现,采用ACP或RCP两种手术方法行术中脑保护后的患者在暂时性神经功能障碍、永久性神经功能障碍、脑卒中、早期死亡率、长期生存率等方面的差异并无统计学意义,但RCP会延长患者ICU停留时间、气管插管有创辅助呼吸时间及住院时间,且ACP可以延长手术时间以便完成更多的手术操作。ACP在主动脉弓手术施行脑保护方面优势明显。若手术操作较简单、手术时间较短,可选择RCP联合深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),从而减少手术视野中插管的数量,方便操作。

不同灌注方法对深低温停循环下脑保护的实验研究

目的探讨不同灌注方法在深低温停循环下(DHCA)的脑保护的作用。方法实验动物选用健康白乳猪幼猪(农科院提供)40只。随机分为4组,每组10只。A组:单纯DHCA组;B组:DHCA+逆行性脑灌注(RCP);C组:DHCA+单侧顺行性脑灌注(U-SACP);D组:DHCA+双侧顺行性脑灌注(B-SACP)。对照分析四组组间分别于CPB前(T1)、DHCA后30min(T2)、60min(T3)、90min(T4)和复温再灌注30min(T5)氧摄取率的变化。采用原位末端标记法(TUNEL染色法)观察和测定脑组织神经细胞凋亡的情况。结果与A组相比,B组、C组和D组可显著减少幼猪DHCA后神经细胞凋亡数目(P<0.05),T2、T3和T43个时间窗脑氧摄取率明显低于A组,差异有显著意义(P<0.05)。A组可见明显神经细胞凋亡改变,B组仅见中等程度神经细胞凋亡改变,C组和D两组见少量神经细胞凋亡改变,A组与B组,C组和D组、B组与C组和D组差异具统计学意义(P<0.05),但是C组和D组差异没有统计学意义(P>0.05)。结论SACP与RCP脑保护作用均优于DHCA,U-SACP与B-SACP脑保护作用好于RCP,但是两者差距没有统计学意义。

主动脉弓手术的脑保护

主动脉弓手术中脑保护方法众多,各有特点。深低温停循环脑保护可靠、方法简单、无血视野、便于手术操作,但有停循环时间受限之嫌。逆行性脑灌注颇有争议,脑保护效果不肯定。选择性脑灌注脑保护效果最好,但有手术操作复杂、脑栓塞发生率高之弊。其他一些防止脑栓塞的措施行之有效,临床上根据病情以上方法可联合应用。

Stanford A型主动脉夹层术中脑保护策略的研究进展

术后神经功能损伤在Stanford A型主动脉夹层患者中的发生率一直不容忽视,严重影响患者的预后和生活质量。目前认为其原因是脑血管栓塞以及术中脑保护不足。为了减少这一并发症的发生,越来越多的心脏外科医师致力于研究主动脉夹层患者术中的脑保护策略。近年来,中低温停循环联合顺行性脑灌注的脑保护策略被越来越多的中心所采用,并取得了较好的临床结果,但目前不同中心尚无统一标准,故未来仍需更多临床研究来进一步评估和完善术中脑保护策略。

大血管手术低温停循环下顺、逆行脑灌注的荟萃分析

目的比较低温停循环下应用顺行性或逆行性脑灌注进行大血管手术患者的临床结果。方法我们对PubMed,Embase和the Cochrane Library数据库进行了检索。纳入的研究对象要分别采用低温停循环(HCA)+顺行性脑灌注(ACP)和低温停循环(HCA)+逆行性脑灌注行(RCP)进行大血管手术,并且研究报道了早期死亡率、中风率、短暂性神经功能障碍(TND)、永久性神经功能障碍(PND)中至少一个作为临床终点的原始数据。我们通过Q检验和I2检验进行异质性分析,运用Begg’s检验和Egger’s检验分析有无出版偏倚。结果最终有31篇文章纳入此荟萃分析,其中4300名患者使用HCA+ACP,2662名使用HCA+RCP。TND的合并RR为0.806,95%CI=[0.640,1.015],Z值为1.84(p=0.066).PND的合并RR为0.974,95%CI=[0.713,1.332],Z值为0.16(p=0.87)。早期死亡率的合并RR为1.152,95%CI=[0.935,1.420],Z值为1.33(p=0.185)。中风结果的合并RR为1.393,95%CI=[0.755,2.569],Z值为1.06(p=0.288)。结果显示各组间均无显著性差异。结论大血管手术中运用HCA+ACP或HCA+RCP在比较TND,PND,早期死亡率和中风率这些临床终点时没有显著统计学差异。