选择性分流术治疗门静脉高压症的进展与展望

门静脉高压症的手术治疗已经历了100余年,从各式门体分流、断流到选择性分流一直不断推陈出新。选择性分流具有预防静脉曲张复发出血远期疗效好和维持肝脏门静脉血流灌注的优点,从单一的远端脾肾分流发展到远端脾腔分流、冠腔分流、冠肾分流等多种术式,将自发性门体分流重建后也可达到选择性分流的效果。术前门静脉系统CT血管成像、术中超声多普勒以及门静脉压力测定可使患者获得更加合理的手术方式选择。

保留脾脏的选择性断流联合脾肾静脉桥式分流术对门静脉高压症患者免疫功能的影响

目的探讨保留脾脏的选择性断流联合脾肾静脉桥式分流术对门静脉高压症(PHT)患者免疫功能的影响。方法 22例门静脉高压症患者随机分为两组,分别施行保留脾脏的选择性断流联合脾肾静脉桥式分流术(联合组)和切除脾脏的贲门周围血管离断术(对照组),观察两组患者围术期免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)及T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)数量。结果术后4周联合组IgM明显高于对照组(P<0.05),IgG和IgA比较两组差异不明显(P>0.05)。对照组CD4+和CD4+/CD8+术后明显降低(P<0.05),两组术后CD4+、CD4+/CD8+比较差异明显(P<0.05)。结论保留脾脏的选择性断流联合脾肾静脉桥式分流术治疗PHT可有效改善术后免疫功能。

经脾静脉和肠系膜下静脉冠肾分流术治疗门静脉高压症

1病例资料患者男性,67岁,因反复发作上消化道大出血于2017年8月28日收住宁夏自治区人民医院肝胆外科。患者入院前15年体检发现患'丙型肝炎',未治疗。于入院前15个月突发上消化道大出血,经住院行内镜下硬化剂注射等治疗后好转出院。此后反复发作消化道大出血4次,均经内镜下注射硬化剂止血治疗后好转。

选择性脾胃区静脉分流治疗门静脉高压症的临床疗效

目的探讨选择性脾胃区静脉分流治疗门静脉高压症的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2016年9月至2019年8月宁夏回族自治区人民医院收治的68例门静脉高压症患者的临床病理资料;男46例,女22例;中位年龄为48岁,年龄范围为26~71岁。根据术前CT检查胃食管静脉曲张周围的血管走行及术中血流动力学评估结果行选择性脾胃区静脉分流术。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访,术后3~6个月行胃镜及门静脉CT检查,之后每6个月复查1次肝功能、甲胎蛋白及肝胆B超。了解患者肝功能、血小板计数、凝血功能及胃食管静脉曲张情况。随访时间截至2020年2月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。结果(1)手术及术后情况:68例患者中,30例行选择性脾胃区静脉分流术,其中脾切除联合冠肾分流术16例、脾切除联合冠腔分流术7例、远端脾肾分流术5例、肠系膜下静脉肾静脉分流术1例、胃网膜右静脉⁃下腔静脉分流术1例;38例经自发性门腔分流行选择性脾胃区静脉分流术,其中经自发性胃肾分流选择性胃静脉分流术33例,经自发性脾肾分流选择性胃静脉分流术3例,经自发性脾肾分流选择性脾胃区静脉分流术2例。68例患者中,无手术死亡病例,术后腹腔内出血需二次手术止血1例,腹腔感染1例,轻度肝性脑病1例,轻型肺栓塞1例。(2)随访情况:68例患者均获得随访,随访时间为18个月(6~36个月)。患者术后肝功能及腹腔积液程度均明显改善,5例经自发性胃肾分流的选择性分流术患者发生门静脉血栓,发生率为15.2%(5/33)。术后胃镜及CT检查结果示31例胃食管静脉曲张消失,34例轻度残留,3例复发包括胃网膜右静脉下腔静脉分流后吻合口狭窄导致破裂再出血1例,经再次手术后痊愈。3例患者术后发生原发性肝癌。结论根据患者门静脉血流动力学特点选择不同脾胃区静脉分流方式,能有效预防和治疗胃食管静脉曲张破裂出血并改善肝脏功能。

脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术治疗门静脉高压症

目的 探讨脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术治疗门静脉高压症的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2012年8月至2015年4月宁夏回族自治区人民医院收治的5例门静脉高压症患者的临床资料.手术方法：紧贴脾门完成原位脾切除术后采用两种方法进行经脾静脉冠肾静脉吻合.手术开展早期采用方法1：从脾静脉残端向右游离脾静脉5 ～6 cm,与左肾静脉行端侧吻合,在胰颈部下方显露肠系膜上静脉前壁并向胰腺后上方分离,显露脾静脉上缘及胃左静脉汇入脾静脉处.于胃左静脉和门静脉之间夹闭脾静脉,使胃左静脉血液经全程脾静脉流入左肾静脉.方法2：沿胰腺下缘切开后腹膜,分离显露脾静脉汇入肠系膜上静脉处及胃左静脉汇入脾静脉处,结扎切断肠系膜下静脉,向左游离脾静脉3 ～4 cm后离断,结扎远断端,近断端与左肾静脉端侧吻合.于胃左静脉和门静脉之间夹闭脾静脉.两种方法均于胃体胃窦交界处结扎胃网膜右血管及胃右血管,并于该处向上离断肝胃韧带,向下离断大网膜以彻底隔开肝肠区及胃区的静脉血流.术后患者口服肠溶阿司匹林和华法林治疗.观察指标：（1）术中情况：手术方式、手术时间、术中出血量及门静脉自由压力（FPP）.（2）术后情况：一般情况的恢复、肛门排气时间、进食时间、腹腔引流时间、术后住院时间、术后并发症.（3）随访情况：采用电话及门诊方式进行随访.随访内容包括患者PLT变化、门静脉血栓发生情况、脾肾静脉吻合口通畅情况、口服抗凝药物的指导、胃食管静脉曲张情况,随访时间截至2015年10月.偏态分布的计量资料采用M（范围）表示.结果 （1）术中情况：5例患者均成功完成脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流手术,2例患者采用方法1行脾肾静脉吻合,3例患者采用方法2行脾肾静脉吻合.5例患者手术时间为226 min（195 ～ 298 min）,术中出血量为425 mL（235 ～ 820 mL）.患者FPP：脾切除前、脾切除后、脾肾静脉吻合后分别为3.46 kPa（2.69 ～4.61 kPa）、2.69 kPa（2.11 ～3.07 kPa）、2.98 kPa（2.30 ～3.36 kPa）.（2）术后情况：5例患者术后恢复顺利,术后3d（2 ～4 d）肛门排气,术后3 d（2 ～4 d）经口进食流质饮食,术后5 d（4 ～9 d）拔除腹腔引流管,术后住院时间为14 d（10～17 d）.5例患者术后发生胸腔积液及肺不张1例、切口血清肿1例.（3）随访情况：5例患者获得随访,中位随访时间为18个月（6 ～36个月）.5例患者术后PLT持续回升,根据PLT升高程度增减华法林口服量.2例采用方法1行脾肾静脉吻合患者随访结果：1例患者术后随访36个月,术后6个月复查时发现脾静脉血栓,术后12个月诊断为原发性肝癌,行TACE治疗,术后36个月脾静脉闭塞,食管静脉重度曲张,无红色征及出血,未作特殊处理;1例患者随访24个月,术后3个月时出现轻度肝性脑病,血氨76 μmol/L,未作特殊处理;术后18个月CT和胃镜检查均示轻度食管静脉曲张.3例采用方法2行脾肾静脉吻合患者分别随访6、12、18个月,术后体质量均较术前增加,无腹腔积液及肝性脑病发生.3例患者均于术后6个月复查CT血管成像及胃镜,其结果示胃底食管静脉轻度曲张.结论 脾切除后经脾静脉冠肾静脉分流术治疗门静脉高压症,可达到同时纠正脾功能亢进和选择性胃食管曲张静脉减压的目的.