病案首页书写缺陷分析及解决对策

目的调查病案首页书写存在的问题,加强病案质量管理,提高病案首页数据的准确性。方法对某院2018年1月～6月病案首页填写情况进行调查,统计缺陷项目及存在的问题。结果终末质控归档病案首页48249份,项目漏填率为2.40%;错填率整体较高,死亡与尸检错填率最高,为77.20%,其次为损伤中毒的外部原因(46.00%)、药物过敏(31.89%)、手术切口愈合等级(26.18%)等。每份病例首页均存在填写问题,且问题形式多种多样。结论医疗机构应加强病案质量管理,医务人员应规范填写首页,降低人为因素造成的错填率,提高病案首页信息质量。