肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者经颈静脉肝内门体分流术后非计划再入院的危险因素分析及列线图模型构建

目的探讨经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者出院30 d内发生非计划再入院危险因素,并构建风险预测列线图模型。方法选取2020年1月—2023年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血行TIPS的241例患者作为研究对象。分析患者30 d内非计划再入院情况,并依据是否发生非计划再入院分为再入院组(n=36)和未再入院组(n=198)。收集患者临床资料,符合正态分布的计量资料2组间比较采用成组t检验,偏态分布的计量资料2组间比较采Mann-Whitney U检验;计数资料2组间比较采用χ^(2)检验。Logistic回归分析筛选出与非计划再入院相关的独立危险因素。建立列线图预测模型,绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估列线图模型预测非计划再入院发生的区分度;绘制校准曲线评估列线图模型预测非计划再入院发生的一致性,采用R语言Resource Selection包进行Hosmer-Lemeshow评估模型的拟合度,决策曲线分析评估模型的实用性。结果年龄(OR=2.664,95%CI:1.139~6.233)、CTP评分(OR=1.655,95%CI:1.098~2.495)、血氨(OR=1.032,95%CI:1.016~1.048)是行TIPS患者出院30 d内非计划再入院的独立危险因素(P值均<0.05)。依据多因素分析结果,构建风险预测列线图模型,通过Bootstrap法重复抽样1000次展开内部验证,ROC曲线下面积为0.773,高于年龄(0.582)、CTP评分(0.675)、血氨(0.641),校准曲线显示列线图模型预测非计划再入院的概率与实际概率具有较好一致性,Hosmer-Lemeshow显示拟合优度良好(χ^(2)=5.6473,P=0.6867)。结论年龄、CTP评分和血氨是TIPS术后30 d非计划再入院的独立危险因素,以此建立的列线图预测模型有助于预测行TIPS患者非计划再入院发生风险,为早期预防提供较为准确的决策依据。

肝脾二维剪切波弹性成像预测经颈静脉肝内门体分流术后早期分流道功能障碍

目的探讨经颈静脉肝内门体分流术后二维剪切波弹性成像(SWE)监测肝脏硬度及脾脏硬度(S-SWE)变化对于预测支架功能障碍的价值。资料与方法回顾性选取2016年1月—2022年9月于安徽医科大学第一附属医院行经颈静脉肝内门体分流术的乙型病毒性肝炎肝硬化患者40例,将术后1个月内未发生功能障碍的22例纳入支架通畅组,术后1周未发生、术后1个月发生功能障碍的18例纳入支架功能障碍组。监测术前1 d、术后1周、术后1个月肝脏硬度及S-SWE变化规律。结果Mauchly检验显示数据符合球形分布(P>0.05)。两组患者组内术前、术后肝脏硬度差异均无统计学意义(F_(时间)=0.003,F_(时间×分组)=0.842,F_(组间)=0.027;P均>0.05),S-SWE差异均有统计学意义(F_(时间)=51.249,F_(时间×分组)=30.676,F_(组间)=11.986;P均<0.01)。进一步行事后两两比较,支架通畅组术前1 d、术后1周、术后1个月S-SWE呈逐渐下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05);支架功能障碍组术后1周肝脏硬度较术前1 d下降(P<0.05),术后1个月肝脏硬度回升,与术前1 d差异无统计学意义(P>0.05)。进一步比较两组S-SWE差值的绝对值(ΔS-SWE),ΔS-SWE_((术后1个月-术后1周))、ΔS-SWE_((术后1个月-术前1 d))差异有统计学意义(t=-2.612、4.368,P<0.05)。结论定量测量经颈静脉肝内门体分流术前后S-SWE并观察其变化趋势,有利于判断是否存在支架功能障碍、评价手术疗效。

经颈静脉肝内门体分流术治疗肝细胞癌合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果分析

目的评估经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)预防肝细胞癌(HCC)合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发生再出血的疗效,并探索影响预后的因素。方法回顾性分析2019年7月—2023年4月南方医科大学南方医院增城院区收治的HCC合并食管胃底静脉曲张破裂出血并接受TIPS治疗的35例患者的临床资料。Kaplan-Meier曲线评估TIPS术后再出血率及生存率。Cox回归模型分析患者术后再出血及生存的影响因素。结果所有患者TIPS手术均在技术上成功。中位随访时间16.4个月。随访期间11例(31.4%)患者发生食管胃底静脉曲张再出血,1个月、3个月和1年再出血率分别为5.7%、17.1%和28.6%。TIPS术后再出血的独立预测因子为WBC[风险比(HR)=1.31,95%CI:1.04~1.64,P=0.021]、肿瘤数目≥3个(HR=35.68,95%CI:1.74~733.79,P=0.021)和术前门静脉压力梯度(HR=0.85,95%CI:0.73~0.99,P=0.032)。术后发生分流道失功5例。随访期间,共有19例患者死亡,中位生存期为9.6个月;TIPS术后生存的独立预测因子为门静脉癌栓(PVTT)(HR=7.04,95%CI:1.31~37.78,P=0.023)、血清TBil(HR=1.02,95%CI:1.00~1.03,P=0.042)和血清Alb水平(HR=0.82,95%CI:0.72~0.94,P=0.004)。结论TIPS可作为预防HCC患者食管胃底静脉曲张再出血的治疗选择;在WBC、TBil较高或伴有PVTT患者中,患者预后较差,应谨慎决定是否进行TIPS治疗。

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者经颈静脉肝内门体分流术后发生显性肝性脑病的列线图预测模型建立及评价

目的构建肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血后行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)患者发生显性肝性脑病的预测模型列线图,并对模型预测能力进行评价。方法选取苏州大学附属第一医院2020年1月—2022年12月收治的因肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经药物治疗或内镜下止血失败后行TIPS的患者113例,所有患者术后随访6个月,根据TIPS术后是否发生显性肝性脑病,分为显性肝性脑病组(n=32)和非显性肝性脑病组(n=81),收集患者的临床资料、血常规、血清生化学及血凝检查等结果。计量资料两组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ^(2)检验或Fisher精确概率法。利用多因素Logistic回归法分析TIPS术后肝性脑病发生的独立影响因素,并构建列线图预测模型,计算一致性指数(C-index)并绘制校准曲线,评价列线图预测能力。绘制临床决策曲线,分析模型临床净收益。通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)对模型的预测能力进行验证。结果显性肝性脑病组与非显性肝性脑病组比较,年龄、糖尿病、ChildPugh分级、腹水、术前门静脉主干直径、GGT水平、凝血酶原时间及弗赖堡术后生存指数(FIPS)评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,Child-Pugh分级(OR=17.498,95%CI:2.561~119.548,P=0.004)、术前门静脉主干直径(OR=1.361,95%CI:1.057~1.752,P=0.017)、GGT(OR=1.032,95%CI:1.013~1.052,P=0.001)和FIPS评分(OR=2.838,95%CI:1.277~6.311,P=0.010)是TIPS术后发生显性肝性脑病的独立影响因素。基于以上4项指标建立列线图模型,C-index为0.875,校准曲线拟合良好;模型的ROC曲线下面积为0.875(95%CI:0.799~0.929,P<0.001);决策曲线分析结果显示,0.3~0.9阈概率间模型具有较良好的净获益。结论Child-Pugh分级、术前门静脉主干直径、GGT及FIPS评分对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者TIPS术后显性肝性脑病的发生具有一定的预测价值,基于上述指标构建的列线图模型可以个体化预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者TIPS术后显性肝性脑病的发生率。

乙型肝炎肝硬化门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术后显性肝性脑病风险预测模型的构建

目的探索乙型肝炎肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后显性肝性脑病(OHE)的影响因素,并构建个体化风险预测模型。方法选取2017年1月—2021年12月于西部战区总医院消化内科行TIPS治疗的乙型肝炎肝硬化患者302例,按术后是否发生OHE分为无OHE组(237例)和OHE组(65例)。比较两组患者术前的一般资料、实验室检查指标、CTP评分、MELD-Na评分及ALBI评分等。计量资料的两组间比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验,计数资料两组间比较采用χ2检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析筛选乙型肝炎肝硬化患者TIPS术后OHE的影响因素,应用独立影响因素构建Nomogram模型,受试者工作特征曲线(ROC曲线)及校准曲线评价模型的区分度及校准度,决策曲线及临床影响曲线评估模型的临床有效性。结果年龄(OR=1.035,95%CI:1.004~1.066)、WBC/PLT(OR=33.725,95%CI:1.220~932.377)、INR(OR=5.149,95%CI:1.052~25.207)、前白蛋白(OR=0.992,95%CI:0.983~1.000)是乙型肝炎肝硬化患者TIPS术后OHE发生的独立预测因素(P值均<0.05)。基于年龄、WBC/PLT、INR、前白蛋白构建的Nomogram模型ROC曲线下面积为0.716(95%CI:0.649~0.781),敏感度为78.5%,特异度为56.1%。结论基于年龄、WBC/PLT、INR、PAB建立Nomogram模型,有助于临床预测乙型肝炎肝硬化患者TIPS术后OHE发生风险。

基于拓扑优化的冰箱门体热变形仿真研究与应用

分析冰箱门体在热载荷作用下的变形问题,采用拓扑优化方法进行仿真研究,并探索其在实际设计中的应用。结果表明:冰箱门体经冷热冲击试验后发生弯曲现象,变形趋势与仿真结果基本一致,且优化后门体单侧最大变形量均小于2.5 mm,加强铁组件质量减轻32%,使门体结构既满足轻量化要求,又保证变形符合设计要求,实现了对热变形的有效控制,为冰箱门体的优化设计提供了新思路。

气候环境实验室超大门体双气道环绕密封及保温结构设计

针对复杂交变环境下气候环境实验室超大门体保温密封难题,提出了双气道环绕随形密封及保温结构方法。首先,发明了一套非异面变轨装置,使得4扇超大门体同轨排布密封,解决了异轨搭接密封易泄露的难题;其次,设计了一种耐复杂交变环境的充气式塑性密封件,解决了传统橡胶密封圈在极端温度下挤压易脆化难题;设计了一套大门密封防冻结系统,避免了密封界面处凝霜结冰现象;最后,提出了超大门体保温结构设计方法,有效隔断了室内冷/热负荷向室外传递。该保温密封方法已成功应用于气候环境实验室超大门体,提高了门体保温密封性能,降低了实验室能耗。

改良部分性脾动脉栓塞术治疗经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的临床研究

目的观察改良部分性脾动脉栓塞术(MPSE)治疗经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术后肝性脑病的效果。方法回顾性分析采用MPSE治疗的TIPS术后肝性脑病患者10例患者的资料。比较术前与术后3、6个月患者肝功能指标、门静脉主干血流速度、分流道血流速度。结果所有患者均成功完成MPSE,术后1例出现腹痛症状,其他患者均无明显手术相关症状及并发症。术后随访6个月,仅1例肝性脑病未得到控制。术后3、6个月谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)及门静脉主干血流速度与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后3、6个月分流道血流速度与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论MPSE可降低TIPS术后分流道血流速度,起到限流作用,从而有效控制肝性脑病。

失代偿期门静脉高压并发食管胃静脉曲张出血的防治:内镜vs经颈静脉肝内门体分流术

食管胃静脉曲张出血(EGVB)是失代偿期门静脉高压症的主要并发症之一,尤其是肝硬化患者,病死率很高。EGVB以药物联合内镜标准防治为主;经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)联合曲张静脉栓塞术在某些高危患者中也可优先选择,以肝静脉压力梯度为参考采取个体化诊治门静脉高压应当成为最新共识和主要策略。本文主要对失代偿期门静脉高压EGVB患者的内镜下防治及TIPS防治的相关适应证选择、并发症发生率及优劣予以综述。

经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血再出血风险

目的 分析影响经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血(EGVB)再出血的危险因素,构建预测TIPS术后静脉曲张再出血风险的列线图模型。方法 回顾性纳入187例肝硬化EGVB并行TIPS患者的临床资料,随访静脉曲张再出血的情况。Cox比例风险回归模型分析TIPS术后静脉曲张再出血的影响因素,建立列线图,并评估其区分度和校准度。结果 多因素Cox比例风险回归模型提示,血清钠[风险比(HR)=0.94]、国际标准化比值(INR, HR=1.70)、肾小球滤过率(eGFR, HR=0.99)和肝性脑病病史(HR=1.79)是TIPS术后静脉曲张再出血的独立预测因素(P<0.001或P<0.05)。TIPS术后静脉曲张再出血风险预测列线图模型受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.724,区分度、校准度理想。结论 血清钠、INR、eGFR和肝性脑病病史是肝硬化EGVB患者TIPS术后静脉曲张再出血的独立预测因素,基于上述TIPS术前指标构建的列线图模型有望成为评估TIPS术后静脉曲张再出血风险的有效工具。

不同评分模型对肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术后生存的预测价值

目的探讨Child-Pugh评分、终末期肝病模型(MELD)评分、联合血清钠离子的终末期肝病模型(MELD-Na)评分、慢性肝衰竭联盟-急性失代偿(CLIF-C AD)评分和经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后生存Freiburg指数(FIPS)评分对肝硬化患者生存的预测价值。方法回顾性分析2014年1月—2021年2月我国西南地区多家医院行TIPS治疗的447例肝硬化患者的临床资料,其中生存组306例,死亡组62例。计算五种评分模型分值,并基于五种评分模型分别对患者进行生存分析。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本的t检验;不符合正态分布的计量资料组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验;计数资料组间比较采用Pearsonχ^(2)检验;采用Cox回归分析各评分模型对TIPS患者预后的影响;Kaplan-Meier法分析不同评分水平的患者死亡风险的差异,并采用Log-rank检验。各模型预测能力采用受试者工作特征曲线下面积(AUC)、不同时间点C指数及决策曲线进行评估。结果生存组患者年龄(Z=2.884)低于死亡组,Alb(t=3.577)、Na^(+)(Z=-3.756)均高于死亡组,而酒精性肝硬化患者比例(χ^(2)=22.674)、AST(Z=2.141)、PT(Z=2.486)、INR(Z=2.429)、TBil(Z=3.754)、腹水严重程度(χ^(2)=14.186)及五种模型评分均低于死亡组(P值均<0.05)。生存分析显示,各评分模型均能有效对TIPS患者预后进行风险分层。对各评分模型不同时间点C指数比较发现,Child-Pugh评分对术后生存预测能力较高,其次为MELD-Na评分、MELD评分和CLIF-C AD评分,而FIPS评分预测能力相对较差,此外,随时间延长,各评分预测效能均减弱。Child-Pugh评分术后1年生存率的预测效能最大(AUC=0.832),MELD-Na评分术后3年生存率的预测效能最大(AUC=0.726),而FIPS评分术后在1年和3年生存预测能力比较中均较差。结论五种评分模型均可作为肝硬化TIPS术后患者生存的预测方法,且都可为肝硬化TIPS患者提供有效的预后风险分层。在短期预测上Child-Pugh评分生存预测能力更好,长期预测上MELD-Na评分生存预测能力更好,而FIPS评分预测能力均相对较差。

经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压性顽固性腹水的现状及进展

顽固性腹水是肝硬化失代偿期门静脉高压的常见并发症之一,预后极差,病死率较高。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)被多项国际及国内指南推荐用于大量腹腔穿刺抽放腹水(LVP)联合输蛋白治疗失败后的治疗方法之一。TIPS可有效控制腹水再发,但有增加肝性脑病的风险,且其是否能延长生存时间仍存在争议。随着对TIPS认识的不断深入、手术技术的成熟、支架材料的更新,迫切需要重新评价TIPS在治疗门静脉高压性顽固性腹水领域中的地位。本文对TIPS治疗门静脉高压性顽固性腹水的现状及进展作一综述。

经颈静脉肝内门体静脉分流预限流技术治疗继发性肝静脉-门静脉瘘一例

肝内门-体静脉分流(IPSVS)是临床罕见的血管畸形,部分患者以高血氨症、肝性脑病(HE)等症状就诊,介入治疗以逆行经腔静脉插管栓塞为临床上多见,然而栓塞治疗在技术上具有挑战性,因为快速流动的回心血液通过分流口可以使栓塞材料逃逸到系统静脉。本例采用经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)预限流技术治疗1例继发性肝静脉-门静脉瘘的中青年男性。术后该患者HE症状消失,且随访复查取得良好的疗效。

经颈静脉肝内门体分流术术中因素对术后发生肝性脑病的影响

肝性脑病(HE)是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)术后常见的并发症之一,影响HE发生的因素复杂,且发病机制尚不十分清楚,如何减少TIPS术后HE的发生,一直是临床关注的问题。有关TIPS操作对术后HE影响方面的研究,国内外均有相关报道,对研究的结果,有些可达成共识意见,有些还存在分歧。本文拟对TIPS术中穿刺门静脉左或右支分流、选择不同内径球囊扩张通道及门静脉压力梯度降低程度等因素对术后HE影响进行综述,为优化TIPS操作,减少术后HE发生提供参考依据。

经颈静脉肝内门体分流术治疗原发性胆汁性胆管炎伴门静脉高压的效果评估

目的 旨在评估经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗原发性胆汁性胆管炎合并门静脉高压的长期疗效。方法 回顾性纳入2015年1月1日—2021年8月30日南京大学医学院附属鼓楼医院收治的接受TIPS治疗的102例患者,并分为原发性胆汁性胆管炎(PBC)组(n=41)及病毒性肝炎肝硬化组(n=81)。收集患者入院初的血常规、肝肾功能、凝血功能、门静脉血栓、肝性脑病、接受TIPS治疗的病因,术前的门静脉压力及手术使用的支架情况,同时计算Child-Pugh评分。随访资料收集术后上消化道再出血、支架失功、肝性脑病及生存预后相关资料,并进行分析。符合正态分布的计量资料2组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料2组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料2组间比较采用χ~2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,采用Log-rank检验比较生存差异。结果 PBC组和病毒性肝炎肝硬化组患者门静脉压力较术前降低的中位百分比分别为33.00%和35.00%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访结束时,PBC组和病毒性肝炎肝硬化组在支架失功率(14.63%vs 24.69%)、上消化道再出血率(17.07%vs 24.69%)、显性肝性脑病发生率(12.20%vs 7.41%)和疾病相关死亡率(14.63%vs 9.88%)方面的差异均无统计学意义(χ~2值分别为1.642、0.917、0.289、0.229,P值均>0.05)。结论 TIPS治疗伴有门静脉高压的PBC患者,可达到治疗病毒性肝炎肝硬化所致门静脉高压的同等疗效,可有效降低门静脉高压,且不增加并发症发生率及疾病相关死亡率,是一种安全有效的治疗方法。

经颈静脉肝内门体分流术预后模型的研究现状

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗失代偿期肝硬化门静脉高压并发症的一种安全有效的方法。目前存在多种预后评分工具用于TIPS不良预后的危险分层。简述了当前临床中应用较多的7种TIPS预后评分工具,并总结了每种评分工具的相关临床研究证据。通过文献综述表明,当前尚无充分研究证据能够明确TIPS的最优预后评分工具。未来临床研究应更全面地探究不同评分工具对TIPS近期及远期不良预后事件预测能力的优劣,以及结合新的预后相关标志物开发新的预后评分工具。

早期经颈静脉肝内门体分流术临床应用及研究进展

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道以此来降低门静脉压力,从而控制急性食管胃静脉曲张出血(EGVB)。EGVB的预后在过去几十年有了显著的改善,目前内镜下套扎联合药物治疗被推荐为一线治疗方案。过去十年EGVB管理的最新进展和研究聚焦在相对较新的“early”或“pre-emptive”TIPS概念,即在标准治疗失败风险较高的EGVB患者中,推荐早期TIPS(入院72 h内,理想情况下24 h内)治疗。本文简要介绍早期TIPS对控制出血、病死率以及肝性脑病的影响,早期TIPS适用的高危人群、干预的时机及成本效益,早期TIPS在真实世界中的应用以及国际指南和共识对早期TIPS的推荐。

经颈静脉肝内门体分流术中联合侧支血管栓塞治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的应用进展与争议

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在国内外指南中被推荐用于肝硬化门静脉高压并发症的治疗,但其在疗效方面仍存在不确定性。越来越多的研究发现TIPS中联合侧支血管栓塞术(TIPS+E)治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血具有一定优势。本文归纳了目前国内外TIPS+E的主要研究,总结了该技术现阶段的指南推荐情况及临床应用现状等,并提出了其适应证、血流动力学标准和栓塞材料选择等亟待解决的问题,未来仍需大样本量、多中心随机对照研究进一步明确。

人文关怀干预模式在门静脉高压行门体静脉分流术患者中的应用

目的:探讨人文关怀干预模式在门静脉高压(PH)行门体静脉分流术患者中的应用效果。方法:选取2019年5月1日~2021年5月31日100例PH行门体静脉分流术患者随机分为对照组和观察组各50例,对照组实施常规护理,观察组实施人文关怀干预模式;比较两组干预前后症状自评量表(SCL-90)评分、世界卫生组织生命质量测定简表(WHOQOL-BREF)评分,并发症发生率。结果:两组干预后15 d SCL-90评分低于干预前1 d(P<0.05,P<0.01)、WHOQOL-BREF评分高于干预前1 d(P<0.01),观察组干预后15 d SCL-90评分低于对照组(P<0.05,P<0.01)、WHOQOL-BREF评分高于对照组(P<0.05,P<0.01);观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论:实施人文关怀干预模式可降低PH行门体静脉分流术患者的并发症发生率,改善心理状态,提高生活质量。

《2023年美国肝病学会实践指导:经颈静脉肝内门体分流术、静脉曲张栓塞术和逆行经静脉闭塞术治疗静脉曲张出血》摘译

2023年6月,美国肝病学会(AASLD)在线发表了关于使用经静脉肝内门体分流术(TIPS)、静脉曲张栓塞和逆行经静脉闭塞术治疗静脉曲张出血的综合性实践指导。该指导文件是对AASLD“肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层和管理”指导的补充,并阐述了这些侵入性操作的最新进展,使医务人员深入了解TIPS和/或静脉曲张栓塞/闭塞术在静脉曲张出血治疗中的应用,促进肝病科医师、胃肠病科医师、介入放射科医师和外科医师之间在静脉曲张出血患者血管内治疗方法选择方面的多学科讨论。