我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。

职工医保门诊共济保障政策分析与优化

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要任务,也是惠及3.6亿参保职工的重要民生福祉。我国于2021年全面启动职工医保门诊共济保障改革,为探究各地改革前后门诊共济保障政策在具体补偿模式、标准上的共性与差异,特以全国31个省级行政区和改革前已探索实施职工门诊统筹的33个市级行政区为研究对象,横向、纵向比较职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病保障政策。分析发现为进一步推动职工医保门诊共济保障改革,可以从强化费用保障、实现健康保障、促进协同保障三方面着手优化和推动改革政策落地。

职工医保门诊共济保障改革及分级诊疗制度建设探究

对职工医保门诊共济保障实施改革,不仅能促进职工医保制度整体框架的优化与完善,为参保职工提供高水平的门诊保障,还能从整体上推进医改工作,为建设分级诊疗制度提供助力。文章简述分级诊疗制度的含义和职工医保门诊共济保障实施改革的具体目标,探究职工医保门诊共济保障实施改革的具体措施,以期为建设分级诊疗相关制度提供借鉴。

职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。时隔一年多,各地推进职工医保门诊共济保障机制改革的现状如何,在政策设计上有哪些共同趋势和差异性?文章在搜集并梳理大量地方文件的基础上,对31个省(自治区、直辖市)以及32个统筹地区的职工医保门诊共济保障政策进行了比较分析,并进一步提出推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议。

门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例

随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。

建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

为更好地推进职工基本医疗保险门诊共济保障工作在地方落地,本文通过问卷调查、专家评估论证等形式,预判推进此项工作可能存在的问题,从政策层面和提高服务能力等方面,提出稳步推进职工医保门诊共济保障工作的建议。

职工医保门诊共济保障改革与分级诊疗制度建设

建立健全职工医保门诊共济保障机制,为促进分级诊疗制度建设提供了契机。门诊共济保障改革可以实现对参保职工门诊就医行为的规范、间接调整住院服务行为,同时对城乡居民医保形成示范和带动作用。为促进分级诊疗制度建设,职工医保门诊共济保障改革需要确立与分级诊疗政策导向一致的改革目标,并优化补偿方案、实行打包付费、明确病种目录、树立健康导向,从供需双方同时发力推进分级诊疗秩序的形成。同时,还需采取扩大定点范围、调整药品政策、明确技术标准、强化质量监管等配套措施,确保分级诊疗制度建设能够落到实处。

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考

目的:系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法:采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果:我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论:各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。

职工医保门诊共济改革:依据、内容以及福利调整

门诊共济是我国职工基本医疗保险制度的又一重大变革,对强化统账结合模式下职工基本医疗保险制度的互助共济功能具有重要意义。梳理和阐释职工医保个人账户的发展历程、改革原理和福利调整,有利于加深公众对改革的理解,同时应合理引导公众舆论、加快完善门诊保障待遇、探索个人账户与商业健康保险结合模式、做好门诊共济改革的政策衔接工作,促进职工医保门诊共济改革的落地和发展。

门诊共济背景下职工医保个人账户对卫生服务利用的影响——基于广东省三市的实证研究

目的:考察门诊共济背景下,职工医保个人账户对卫生服务利用的影响,并探究不同门诊统筹模式下二者的关系。方法:利用广州、深圳、肇庆职工医保参保人问卷调查数据,使用两部模型进行统计分析。结果:1 527名参保人个人账户余额均值为3 896.04元,门诊费用均值为585.63元,个人账户支出额均值为1 022.59元。总样本中,个人账户余额对门诊服务利用概率、门诊费用无影响;亚组中,肇庆市与门诊服务利用率相关,广州市与门诊费用呈正相关,深圳市与门诊服务利用无关。总样本中,个人账户余额对个人账户利用率无影响,但与个人账户支出额呈正相关;亚组中,三市与个人账户支出额均呈正相关。结论:门诊共济的背景下,个人账户余额对门诊服务利用无影响,但对个人账户利用产生影响。不同门诊统筹模式下,个人账户余额对卫生服务利用的影响存在差异。

门诊共济改革背景下福建省基本医疗保险家庭共济可持续研究

门诊共济保障机制是我国当前着力推行的,进一步增强职工基本医疗保险统筹共济功能,解决职工基本医保门诊保障问题的重要制度。高效的门诊共济保障机制有利于“健康中国”战略的实施,有利于基本医疗保险基金的稳健持续运行,有利于提高参保人员的医保待遇。福建省自2021年7月起实行基本医疗保险家庭共济,走在了医保改革的前列。以门诊共济保障机制改革为背景,通过分析部分省市门诊共济保障改革指导意见,结合福建省实际情况,探讨福建省基本医疗保险家庭共济在门诊共济改革背景下的现状及存在问题,并对福建省基本医疗保险家庭共济可持续发展提出相关的建议。

城镇职工基本医疗保险统筹基金收支预测——基于E市证据的多方案模拟分析

基本医疗保险是检视城镇职工福利政策执行的重要民生福祉,统筹基本医疗保险基金稳健发展是制度可持续运行的保证。本文以结余较高的基金统筹区E市为例,基于现行筹资、待遇政策,构建职工医保统筹基金收支预测模型,结合职工门诊共济保障改革方向设置无政策干预、实施门诊共济保障改革、2035年取消个人账户并提高待遇水平三种模拟情形,分别预测其2022年至2050年统筹基金收支情况。结果显示,无政策干预下E市职工医保统筹基金将于2022年、2034年分别出现当期、累计结余赤字;门诊共济保障改革实施后当期、累计结余赤字发生时间分别延后20年、8年;若2035年取消个人账户则于2049年出现基金缺口,同步提高普通门诊、门诊慢特病及住院保障水平在2050年以前不会导致累计结余归零。据此,应通过渐进式取消个人账户,实现医保战略性购买,强化多层次医疗保障的效能,增强医保统筹基金可持续性。

医保筹资与职工医保个人账户权益置换改革

本研究证明,目前我国职工社会医疗保险筹资在合理区间内,几乎没有增长空间。医疗保险进入存量改革和结构式发展阶段,要以健康为中心,在尊重临床路径的前提下,促使医保基金在社区医疗、专科门诊和住院间合理配置,提高基金使用效率。现行职工医保个人账户支付门诊费用的制度安排难以满足不断增加的慢性病管理和保障需求。本文基于帕累托改进福利经济学原理,提出用职工医保个人账户支配权益置换门诊统筹慢病保障权益的改革路径,并通过实证分析和数据证明置换速度的帕累托最优和置换人群的帕累托改进效果。最后提出加强教育优先、渐进式改革、加强绩效考核与高起点建立门诊共济保障机制的建议。