南京市某三甲医院精神病门诊医保管理政策实施现状与思考

目的:调研南京市精神病门诊医保管理政策实施现状;完善相关配套措施,保障患者权益;优化精神病门诊医保基金的使用和监督。方法:根据南京市精神病门诊医保管理实践与实施成效发现制度现存问题。通过政策实施效果影响因素构建一套涉及政策设计、政策执行、政策效果3方面的指标体系,收集来自南京市某三甲医院及医保办各专家的相关数据资料对南京市精神病门诊医保政策进行定量评价。结果:南京市精神病门诊政策制定的正当性和确定性较为科学合理,医保投诉方式较为多样,门诊政策落实情况执行效率较高,信息化管理水平动态监管工作良好,但南京市精神病门诊异地就医制度和审核制度的完善性有待提高,政策设计有待进一步满足临床医师和医保工作者的工作需求。结论:建议按照门诊患者就医需求配置医疗资源,动态调整门诊结构;精细化设计精神病门诊医保政策,推进政策有效实施;针对精神病门诊医保支付管理制定相应奖惩措施;从技术层面对精神病门诊患者进行约束,形成医保方对精神病患者的约束,减少医患双方的冲突。

基于“军卫一号”的门诊医保管理系统的研制与应用

为门诊医保提供信息化管理平台,提高门诊医保工作人员的工作效率,笔者对门诊医保综合管理系统程序运用Powerbulider9.0开发,在WIN98版本以上操作系统上运行。运行证明门诊医保综合管理系统软件是进行门诊医保管理的非常实用的工具,是对"军卫一号"系统的一个有效的补充,能极大提高医院医保工作管理水平。

基于“军卫一号”的门诊医保管理系统的研制与应用

目的：为门诊医保提供信息化管理平台，提高门诊医保工作人员的工作效率。方法：门诊医保综合管理系统程序运用Powerbulider9．0开发，在WIN98版本以上操作系统上运行。结论：门诊医保综合管理系统软件是进行门诊医保管理的非常实用的工具，是对“军卫一号”系统的一个有效的补充，极大的提高了医院医保工作管理水平。

基于医院医保智能化管控下的某省级医院门诊医保患者药品拒付费用简析及改进措施

目的基于医院医保智能化管控,分析门诊医保患者药品拒付原因及改进措施。方法利用EXCEL软件整理2014—2015年某省级医院门诊药品数据。结果在医院医保智能管控不断完善下,2015年拒付费用较2014年降低,但仍存在拒付的现象,拒付原因主要有"药品超量"、"重复用药"、"阶梯用药"等。结论通过全流程的医保智能化管控,充分发挥医保管理机构与临床的沟通桥梁作用,2015年该院门诊药品的拒付较去年同期有了明显的改善。

门诊医保支付改革来袭

在住院服务支付大规模转向DRG、DIP打包付费的同时,城镇职工门诊共济保障建设和基本医保门诊支付方式改革,也处在渐次落地的过程之中。

我院门诊国家医保结算系统的设计与应用

目的 运用信息化手段,实现门诊国家医保结算,优化医保患者门诊流程,提高患者就医满意度。方法 前端使用SunnyUI框架开发Winform应用程序,后端采用Spring MVC技术基于Java实现MVC设计模式与医院信息系统全面集成,采用前后端分离的方法开发支持国家医保的门诊医保结算系统。结果 通过门诊国家医保结算系统的应用,患者等候时间由(181±3)s下降至(89±2)s,医保结算完成时间从(119±2)s降低至(59±1)s,差错率由(1.31%±0.02%)降低至0,且差异均有统计学意义(P<0.05)。患者满意度明显提高,就诊效率显著提升。结论 门诊医保结算系统的实施,实现了患者本地结算、省内异地结算、跨省异地结算,优化了整个医保结算流程,提高了患者满意度,提升了医院的服务水平。

职工医保门诊统筹的政策效应分析

目的:分析职工医保门诊统筹对参保职工健康水平、就医行为选择及自付医疗费用的影响,为完善职工医保门诊统筹制度提供政策建议。方法:基于中国健康与养老追踪调查数据库和样本城市的职工医保门诊报销政策文件,采用OLS回归、Probit回归、倾向得分匹配、工具变量法等探究门诊统筹制度的政策效应。结果:门诊统筹制度能够显著改善参保职工的健康状况,减轻参保职工的医疗负担并改善其过度利用住院服务的行为。改革带来的政策效应在不同参保群体中存在显著异质性,受在职退休情况、收入水平和健康状况的影响。综合来说,“无封顶线或高封顶线”的门诊保障模式对提升参保职工健康水平、优化就医行为和减轻个人医疗负担效果最为显著。结论:门诊统筹制度显示出显著的政策效应,建议有条件的地方逐步提高门诊统筹保障水平,可参照并探索实行“无封顶线或高封顶线”的门诊统筹保障方式,从而最大化实现职工医保门诊统筹的政策效果。建议各地区在调整门诊统筹的支付比例时,可以考虑适当对退休人员以及生理健康状况较差、面临更大健康风险的健康弱势群体进行政策倾斜。同时,加强对门诊统筹制度实施效果的长期跟踪评估,及时总结经验和改进不足之处。

基于门诊病例分组的费用标准测定及门诊支付改革研究

目的:基于决策树原理测定门诊费用标准,为门诊医保支付改革提供定价参考。方法:采集2023年1—6月共41 371份肺恶性肿瘤门诊病例数据,利用决策树模型进行门诊病例分组并测定标准费用,在分类基础上对超线费用进行分析。结果:“是否用药”“是否治疗”“是否检验”等5个影响因素纳入分组规则,共形成8个门诊病例组合;研究得出的标准总费用对实际总费用的解释效果达到71.07%,10.76%的线外病例消耗了24.23%的医疗资源。结论:推进门诊医保支付改革,控制门诊医疗费用过快增长,从而完善医保基金长效平衡机制,实现医疗、医保、医药高质量协同发展。

基于Java EE的居民门诊基本医疗保险系统的设计与实现

本文在对居民门诊基本医疗保险系统的业务流程进行分析的基础上,利用Java EE 5技术对系统的功能应用体系结构进行设计,并介绍了实现系统所用到的JSF、EJB3和JPA等关键技术。

军队医院医保门诊共享平台的设计及应用研究

目的:为较好地解决军队医院就诊地方患者的联网实时结算问题,开发军队医院门诊共享平台。方法:使用Windows XP或Windows 7系统,利用网闸、安全隔离网关技术,与地方医保信息工程人员合作,共同构建共享平台。结果:该平台实现了阶段内患者诊疗信息在地区内各医疗机构的实时查询,规范了医患双方的诊疗行为,达到了医保基金使用的最大化。结论:军队医院医保门诊共享平台解决了院际之间医保患者就诊信息的共享问题,遏制了部分医保患者重复购药、恶意骗保的违规行为,规范了门诊医师的诊疗活动,维护了社保和医院的公信力,非常值得推广应用。

医保门诊信息共享监管应用效果分析

目的:分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果,完善医保管理。方法:调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据,对被调医院医保办进行访谈,将资料整理汇总、对比分析。结果:天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%,被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论:医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用,在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。

价值支付视角下门诊按人头付费的理论内涵和改革建议

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一。价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制。

医保门诊特殊病种补偿方案对患者整体满意度的影响

目的探讨医保门诊特殊病种补偿方案对患者整体满意度的影响。方法对2014年10-12月期间来本院神经内科门诊就诊的患者以随机抽取问卷调查的方式取样，分别观察对比办理医保门诊特殊病种补偿方案患者和未办理特殊病种补偿方案患者对医院的整体满意度。结果共收回调查问卷487份，其中男性298例、女性189例，年龄18～92岁（平均53．4±27．8岁）。医保组共174例，整体满意度（％）为85．32±10．21，而对照组共313例，整体满意度（％）为73．18±15．84；医保组整体满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P〈0．05）。结论医保门诊特殊病种补偿方案有助于增加患者的医从性，提高治疗效果，减轻经济负担，提高患者对医院及医师的整体满意度，医患关系明显改善。

医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策

目的 分析医院2011-2013年医疗保险 门诊拒付的原因并制定相应对策.方法 收集解放军总医院第一附属医院2011年1月至2013年12月的医疗保险门诊拒付材料,对3个年度的各月份医疗保险拒付情况、医疗保险拒付原因、各科室医疗保险拒付情况以及经常被拒付药品的情况进行回顾性分析.结果 2011年拒付人次和金额最多,且在4月和5月达到高峰,而2012年和2013年拒付次数和金额明显减少,各个月份趋于平缓;超剂量用药和超说明书范围用药分别为各年度医疗保险拒付的2个主要原因;科室拒付中,2011-2013年外科、内科的拒付次数均排前2位;各年度的拒付药品种类不尽相同,2011年排在第1位的是阿司匹林肠溶片,而2012年和2013年居首位的均为复方甘草酸苷胶囊.结论 医疗保险拒付仍是难题,减少医疗保险拒付需要有效的管理对策.

建立职工医保门诊共济保障机制势在必行

为了顺利推进城镇职工基本医疗保险个人账户制度改革,需要统筹协调,分步实施。首先,针对目前职工医保筹资与基金内部结构方面存在的问题,应当对个人账户与统筹基金的筹资结构进行必要的调整,适当减少从单位缴费中划入个人账户的资金所占比重,从而相应提高单位缴费纳入统筹基金的比重,增强统筹基金的筹资和承受能力。利用从单位缴费中减少划入个人账户的资金来建立门诊共济保障机制,随着门诊共济保障机制资金的不断增加逐步提高门诊保障水平。

承德市 建立城居医保门诊统筹制度

9月24日，河北省承德市政府印发了《承德市市本级城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理办法（试行）》，率先在该省建立了城镇居民医疗保险门诊统筹制度。

医保门诊申请普及对糖尿病足截肢率的影响与分析

目的:探讨医保门诊特定病种申请的普及对糖尿病患者并发症的影响。方法:将2009年1～12月和2010年1～12月收住院糖尿病足患者截肢率的临床资料进行比较分析。结果:两年中糖尿病足患者的截肢率比较,有显著性差异(P<0.05)。结论:医疗保险门诊特定病种申请的普及,对控制糖尿病和预防糖尿病足等并发症有重要意义。

职工医保门诊共济启动, 莫让好政策沦为画饼

4月22日,国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),标志着职工医保门诊共济制度启动建设,备受大众瞩目。在同日召开的国务院政策例行吹风会上,国家医保局副局长陈金甫回应记者有关建立健全职工医保门诊共济保障机制对基层医疗卫生服务能力提升的影响的问题时提到。

医保实时结算的信息技术应急保障体系建设体会

随着北京市医疗保险门诊实时结算的开展,医院门诊信息系统的业务连续性有了更高的要求。通过网络、服务器、终端等系统架构方法的建立和相应应急预案的制定,对如何保障医保门诊实时结算系统安全、稳定运行进行了探讨。

价值医疗视角下的医保门诊共济保障与居民健康

医疗保障体系是维护人民健康的关键制度安排。2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,通过缩减计入医保个人账户的资金,建立门诊共济保障。门诊共济改革的收益不仅包括门诊保障水平的上升,还应包含更为重要的健康效应。