降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术策略

降结肠系膜旋转不良(PDM)是指妊娠第五个月末降结肠系膜未能与后方及侧方的壁腹膜融合,导致降结肠内移或右移,降结肠系膜腹侧粘连和缩窄,肠系膜下动脉(IMA)右移、其分支多支共干比例高、肠系膜下静脉紧邻边缘血管弓等解剖学特征.结直肠癌合并PDM可能导致腹腔镜手术难度增大、结肠缺血和术后吻合口漏风险增加.本文就PDM的胚胎学成因、解剖学特征、诊断及分型、PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术策略,结合笔者实践展开探讨.掌握PDM的结肠走行变异、粘连特点和血管分支模式,提高术前诊断率,做好术前规划,术中应注意保护拟切端肠管血运.在腹腔镜结直肠癌手术时,右半结肠癌应注意分离回结肠系膜与左半结肠之间的粘连,左半结直肠癌合并PDM行D3手术时,采取保留IMA根部的第253组淋巴结清扫,可能有助于减少肠缺血的风险.

左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良的解剖学分型和腹腔镜手术

目的初步探讨左半结直肠癌合并降结肠系膜旋转不良(PDM)的解剖形态与分型,并探究应用腹腔镜根治手术的安全性。方法本研究为描述性病例系列研究。回顾性分析2021年7月至2022年9月间,福建医科大学附属协和医院结直肠外科数据库中实施腹腔镜根治手术的995例左半结肠和直肠癌患者的临床资料,对其中24例(2.4%)合并PDM者回顾影像学资料和手术录像,观察降结肠及系膜分布形态,评估腹腔镜根治手术的可行性和并发症。根据解剖学形态特点,将PDM分型如下:0型为PDM合并中肠旋转不良或升结肠系膜旋转不良;1型为横结肠与降结肠移行处系膜未固定;2型为PDM降结肠在肠系膜下动脉水平附近明显内移,其中不越过腹主动脉者为2A型,越过腹主动脉者为2B型;3型为降乙交界结肠系膜未固定,在肠系膜下动脉水平以下明显内移。结果24例术中诊断左半结直肠癌合并PDM患者中,仅有9例(37.5%)术前影像被部分外科医师阅片时发现并诊断。全组患者男性22例,女性2例;年龄为(63±9)岁。24例PDM分型如下:0型占4.2%(1/24);1型占8.3%(2/24);2A型和2B型分别占37.5%(9/24)和25.0%(6/24);3型占25.0%(6/24)。全组患者均存在结肠系膜自身粘连并行松解,20例(83.3%)存在结肠与回肠系膜粘连,12例(50.0%)游离脾曲。14例(58.3%)患者的肠系膜下动脉分支为全共干型。24例接受腹腔镜D3手术,无中转开腹,其中22例(91.7%)保留肠系膜下动脉主干。术中发现2例(8.3%)患者近切端结肠缺血,均为肠系膜下动脉高位结扎者,其中1例为近肛管型低位直肠癌,因术前肛门功能差行经括约肌间腹会阴联合切除术;1例被迫行腹腔镜辅助结肠次全切除术。全组手术时间(260±100)min,中位出血量为50(20~200)ml,No.253淋巴结中位清扫数目3(0~20)枚,仅1例(4.2%)发生No.253淋巴结转移。术后中位住院时间8(4~23)d。术后并发症发生率16.7%(4/24),术后均未发生肠缺血坏死;1例(4.2%)ⅡA期直肠癌患者术后发生B级吻合口漏(Clavien-DindoⅢ级),择期行回肠袢式造口,余均为Ⅰ~Ⅱ级。结论PDM常伴系膜粘连,该分型有助于腹腔镜手术中粘连松解时识别降结肠及系膜,术中应尽可能保护拟切端结直肠血供,以避免非计划性扩大结肠切除、Hartmann术或永久造口。

腹腔镜乙状结肠癌伴降结肠系膜旋转不良一例报道

降结肠系膜旋转不良(PDM)是由降结肠与腹膜后融合不全引起的,PDM通常无症状。然而,降结肠系膜旋转不良、乙状结肠向右侧与回盲部的先天粘连以及肠系膜下动脉的解剖变异等均可能会对结直肠癌的手术决策及难易度产生影响。我们报道一例乙状结肠癌伴肝转移瘤合并PDM的诊治,对其腹腔镜手术治疗的体会及注意要点加以阐述。

降结肠系膜旋转不良影像学特征及其对腹腔镜结直肠手术影响对策研究(附16例报告及文献复习)

目的探讨降结肠系膜旋转不良(PDM)的影像学特征、PDM对腹腔镜结直肠癌(低位)前切除手术的影响及对策。方法回顾性分析同一术者于2019年1月至2021年12月在中国医学科学院肿瘤医院和北京大学第一医院收治的行直肠(低位)前切除手术的16例PDM病人的临床资料;使用增强CT后处理的多平面重组(MPR)技术和最大投影密度(MIP)技术来诊断及分析PDM的影像学特征;采用肠管悬吊法显露直肠后间隙,通过头侧中间入路解剖肠系膜下动脉(IMA),并对其手术结局进行初步分析。结果16例合并PDM的结直肠癌病人占同期520例手术的3.1%(16/520),其中男性13例,女性3例,中位年龄58.5岁,中位体重指数25.3。应用MPR-MIP技术测量PDM相关影像学指标,其主要表现为:IMA偏向腹主动脉左侧为9例(56.3%),偏向右侧为7例(43.7%);肠系膜下动脉分型为Ⅰ型5例(31.2%),Ⅱ型3例(18.8%),Ⅲ型8例(50.0%);IMA至左结肠动脉的中位距离为1.7 cm(0.9,2.2),IMA至边缘血管弓距离为3.2 cm(1.7,3.8),IMA至结肠壁4.0cm(2.6,4.9)。围手术期结果为:1例(6.3%)病人中转开放手术处理IMA;4例(25.0%)因边缘血管弓损伤致肠管缺血被迫游离脾曲;2例(12.5%)病人术后出现吻合口漏。结论降结肠右侧缘位于左肾门内侧可作为PDM诊断的标准;CT后处理MPR和MIP技术可快速、准确评估PDM病人IMA分型及血管变异,可为腹腔镜手术提供参考。采用肠管悬吊法显露直肠后间隙和头侧中间入路解剖IMA可降低PDM病人中转开放手术和边缘血管弓损伤的风险,从而提高手术安全性。