难治性肾病综合征的中西医诊断与治疗

难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome,RNS)指原发性肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)经标准激素治疗无效,或出现激素依赖,或有疗效而后频复发者。目前,RNS的治疗是医疗的重点和难点。因此,本期论坛特邀请首都医科大学附属北京中医医院赵文景教授,河南中医药大学第一附属医院张琳琪教授,北京协和医院陈丽萌教授,以及北京中医药大学东直门医院刘伟敬教授和刘玉宁教授就RNS中西医诊断与治疗问题展开讨论。本期论坛由刘玉宁教授主持。

邹氏补益肾元、祛风解毒法治疗难治性肾病综合征述要

邹氏肾科于20世纪80年代开创了“从风论治肾病”的思路,提出难治性肾病综合征以风邪为首要外在发病之因,肾元不足为内在发病之本,补益肾元、祛风解毒为治疗大法。临证根据患者不同证型灵活选择祛风解表法、祛风渗湿法、祛风清热法、祛风活血法、祛风平肝法,并加入补益肾元药物生黄芪、山萸肉等。基于补益肾元、祛风解毒的治疗思路,邹氏肾科团队开发了雷公藤复方制剂肾炎合剂,后几经改良为南京中医药大学附属医院院内制剂肾炎灵颗粒/肾炎灵片,并开展了一系列临床和实验研究。研究证实,肾炎灵颗粒/肾炎灵片可明显改善难治性肾病综合征患者临床症状,对尿蛋白、血浆白蛋白、胆固醇、甘油三酯等指标具有显著调节作用,其作用机理可能与诱导肾系膜细胞凋亡、阻滞系膜细胞增殖以及改善脂质代谢、血流变和抗氧自由基等相关。

张莹雯运用温潜法治疗难治性肾病综合征经验

张莹雯教授认为难治性肾病综合征(RNS)的核心病机为相火变动,具体而言,激素抵抗型RNS的病机为浊邪内盛、相火妄动,激素依赖型RNS的病机为命门火衰、相火浮越。因此,其提出运用温潜法治疗RNS。激素抵抗型RNS的治疗以清热、利湿、活血、祛风等祛邪法为先,辅以温补肾中精血、潜降妄动相火;激素依赖型RNS则根据激素撤减过程分期论治,把握好温补药物与潜降药物的主次先后。附验案1则。

真实世界中利妥昔单抗治疗儿童难治性肾病综合征的有效性与安全性的Meta分析

目的评价利妥昔单抗(RTX)在真实世界中治疗儿童难治性肾病综合征(RNS)的有效性和安全性。方法系统检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library以及CINAHL数据库,筛选文献、评价质量并提取资料后,使用R 4.2.2和RStudio软件对提取的文献数据进行Meta分析。使用逐一剔除法进行敏感性分析来评估合并结果的稳健性。绘制漏斗图和Egger检验检测纳入文献是否存在发表偏倚。结果本研究共纳入26篇真实世界研究,涉及激素依赖型肾病综合征/频繁复发型肾病综合征(SDNS/FRNS)患儿996例,激素耐药型肾病综合征(SRNS)患儿205例。Meta分析结果表明,RTX治疗RNS的完全缓解(CR)率为46%(95%CI为37%~56%)、部分缓解(PR)率为22%(95%CI为14%~31%)、停药率为35%(95%CI为25%~44%)。亚组分析结果显示,RTX治疗SDNS/FRNS患儿的CR率为49%(95%CI为37%~62%)、PR率为25%(95%CI为0~50%)、停药率为41%(95%CI为29%~52%),治疗SRNS患儿的CR率为42%(95%CI为27%~56%)、PR率为22%(95%CI为12%~32%)、停药率为21%(95%CI为4%~38%)。使用RTX治疗SDNS/FRNS患儿1年及以内的复发率为39%(95%CI为21%~57%),2年及以上的复发率为18%(95%CI为18%~98%)。安全性方面,不良反应以轻微输液反应为主,发生率为13%(95%CI为8%~22%)。敏感性分析提示本研究结果稳健。轻微输液反应发生率存在发表偏倚。结论RTX治疗儿童RNS有效且安全。

中医药治疗儿童难治性肾病综合征疗效和安全性的Meta分析及中医证型分析

目的 系统评价中西医结合治疗儿童难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)的疗效和安全性,并对纳入研究患儿的中医证型进行统计分析。方法 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据资源系统(Wanfang)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、Cochrane library、Web of science数据库,检索时间为自建库起至2023年3月1日。根据预先设定纳排标准筛选中西医结合治疗儿童RNS的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)文献并进行数据提取,应用Cochrane协作网风险偏倚评估工具对文献方法学进行质量评价,采用Revman 5.3软件对结局指标进行Meta分析,采用GRADE系统对结局指标进行证据质量评价,并对纳入文献的中医证型分布进行频次、频率统计。结果 共纳入27篇文献,共1876例患者,其中中西医结合治疗组967例,单纯西医治疗组909例。Meta分析结果表明,相较于单纯西医治疗,中西医结合治疗儿童RNS在提高临床总有效率(RR=1.21,95%CI[1.16,1.26],P<0.000 01)方面疗效显著;改善24 h尿蛋白定量(MD=-0.82,95%CI[-1.10,-0.54],P<0.000 01)、白蛋白(MD=6.51,95%CI[4.68,8.34],P<0.000 01)、总胆固醇(MD=-1.39,95%CI[-1.81,-0.98],P<0.000 01)、甘油三酯(MD=-0.48,95%CI[-0.72,-0.23],P=0.0001)、尿素氮(MD=-0.73,95%CI[-0.93,-0.53],P<0.000 01)、血肌酐(MD=-26.15,95%CI[-40.01,-12.29],P=0.0002)方面具有一定优势;在降低复发率(RR=0.37,95%CI[0.28,0.50],P<0.000 01)、不良反应(RR=0.42,95%CI[0.32,0.54],P<0.00001)方面优势明显。纳入研究文献的患儿中医证型分布以脾肾阳虚(31.4%)、气阴两虚(14.3%)、肝肾阴虚(11.4%)、肺脾气虚(8.6%)、脾虚湿困(8.6%)多见。结论 在现有证据支持下,中西医结合治疗儿童RNS对临床症状改善效果明显,且安全性良好。纳入研究的文献中医证型统计结果体现了儿童RNS虚实夹杂、本虚标实的病机特点。上述结论仍需更多大样本、高质量研究进一步验证。

基于CiteSpace的中医药防治难治性肾病综合征可视化分析

目的运用CiteSpace软件分析中医药防治难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)的研究现状、热点及趋势。方法检索中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)自2000年1月1日—2022年12月31日期间收录的关于中医药防治RNS的相关文献,统计发文量,利用CiteSpace 6.1.R6软件对作者合作、机构合作及关键词等信息进行可视化分析,绘制知识图谱。结果共纳入694篇文献,自2000年开始到2018年发文量呈上升趋势,总体趋于平稳。知识图谱中共涉及563位作者,戴恩来是发文量最多的作者;共涉及413所研究机构,甘肃中医药大学是发文量最多的机构;共纳入381个关键词,形成了10个聚类;近年来突现的关键词有免疫功能、炎症因子等。结论中医药防治RNS研究仍然有很大发展空间,研究作者及机构之间合作亟待加强;目前的研究热点主要以中药及中成药的临床干预效果、作用机制为主,标准化治疗方案有待建立,同时中医药防治RNS作用机制也需进一步深入探索。

从《金匮要略》之“气、血、水”辨治难治性肾病综合征经验

难治性肾病综合征机制复杂,并发症及西医治疗相关不良事件多、预后差、治疗费用高。虽然利妥昔单抗等新型生物制剂很大程度解决了难治性肾病综合征的激素依赖和激素复发问题,但对于激素抵抗的难治性肾病综合征患者仍然疗效不佳。中医学认为难治性肾病综合征属“水肿”“水气病”等范畴,《金匮要略·水气病》为现代临床治疗津液代谢异常类疾病提供了切实的理论基础。本文立足于“气、血、水”辨证路径,以期为中医药治疗难治性肾病综合征提供新的辨治思路。

奥妥珠单抗治疗难治性肾病综合征不良反应的预防与管理实践

本研究总结45例难治性肾病综合征患者使用新型抗CD20单克隆抗体治疗后取得的临床疗效。护理要点为用药前询问药物过敏史、药物治疗过程前的准备、治疗过程中的观察护理以及对药物输注引发的不良反应的早发现和正确处理。

难治性肾病综合征患儿他克莫司个体化治疗的药学进展

自20世纪50年代以来,口服糖皮质激素已成为治疗儿童肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)的主要方法,大多数患者在口服泼尼松4周内有反应,然而,60-80%的患者会出现复发,并发展为频繁复发或激素依赖,还有10%-15%的患儿对皮质类固醇无反应或随后出现激素耐药。难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)是原发性肾病综合征中频复发型NS(Frequently relapse nephroticsyndrome,FRNS)、激素依赖型NS(steroid-dependent NS,SDNS)和激素抵抗型NS(steroid-resistant NS,SRNS)病例的总称。糖皮质激素是治疗NS的基石,大多数首次出现NS的儿童通过皮质类固醇治疗获得缓解。在治疗对糖皮质激素出现初始耐药或延迟耐药的儿童时,可使用免疫抑制剂包括钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor,CNI)和非免疫抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。常用的CNI包括他克莫司和环孢素,其中他克莫司由于有神经毒性、肾毒性、高血压、糖耐量减低等不良反应,且部分不良反应呈现剂量相关性,因此进行血药浓度监测和相关基因检测非常必要。

免疫抑制剂联用中成药对难治性肾病综合征肾功能、血脂水平的影响

目的探讨免疫抑制剂联用中成药对难治性肾病综合征(RNS)肾功能、血脂水平的影响。方法回顾性分析2019年1月至2023年6月赣南医科大学第一附属医院收治的118名RNS患者病例,根据治疗方案不同,分为环磷酰胺组(A组)、环磷酰胺+肾康栓组(B组)、环磷酰胺+黄葵胶囊组(C组)、环孢素组(D组)、环孢素+肾康栓组(E组)及环孢素+黄葵胶囊组(F组)。依据肾功能、血脂水平及药品不良反应作为评价指标,分别对环磷酰胺、环孢素联用中成药的肾功能、血脂水平变化进行分析。结果治疗后,各组24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)、人血白蛋白(ALB)、血清肌酐(CRE)、血尿素氮(UREA)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均显著改善(P<0.05)。C组较于A组24 h-UTP下降,差异有统计学意义(P<0.05);E组较于D组TC下降差异有统计学意义(P<0.05);F组较于D组24 h-UTP、TC下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论免疫抑制剂环磷酰胺、环孢素能够有效治疗RNS的患者,联用黄葵胶囊降低蛋白尿排泄及高脂水平;联用肾康栓改善高脂水平。

他克莫司联合糖皮质激素在难治性肾病综合征患者中的疗效分析

目的探讨他克莫司联合糖皮质激素在难治性肾病综合征(Refractory Nephrotic Syndrome,RNS)患者中的应用价值。方法方便选取2018年1月—2023年10月六盘水市人民医院收治的76例RNS患者为研究对象,采用随机数表法分为两组,各38例。对照组采用环磷酰胺+泼尼松治疗,观察组采用他克莫司+泼尼松治疗,比较两组肾功能、血脂指标、临床疗效及不良反应发生情况。结果观察组24 h尿蛋白定量、肌酐水平分别为(0.93±0.28)g、(85.56±15.78)μmol/L,低于对照组的(1.06±0.25)g、(94.71±17.22)μmol/L,差异有统计学意义(t=2.135、2.415,P均<0.05)。观察组总胆固醇、三酰甘油水平低于对照组,治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。两组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论在RNS患者联合用药期间,他克莫司+泼尼松的疗效显著,能够改善患者的肾功能指标与血脂指标,且用药安全性良好。

利妥昔单抗与环磷酰胺联合醋酸泼尼松治疗儿童难治性肾病综合征的效果比较

目的:比较利妥昔单抗与环磷酰胺联合醋酸泼尼松治疗儿童难治性肾病综合征(RNS)的效果。方法:选取2021年11月至2022年11月该院收治的60例RNS患儿进行前瞻性研究,按照随机数字表法将其分为研究组和对照组各30例。两组均口服醋酸泼尼松片治疗,在此基础上,对照组联合注射用环磷酰胺治疗,研究组联合利妥昔单抗注射液治疗。比较两组临床疗效,治疗前后肾功能指标[血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白定量(24hUP)]水平、血脂指标[低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)]水平,不良反应发生率及复发率。结果:研究组治疗总有效率93.33%(28/30),高于对照组的73.33%(22/30),差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,研究组BUN、Scr、24hUP、LDL-C、TG、TC水平均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);随访1年后,研究组复发率为6.67%,低于对照组的26.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:利妥昔单抗联合醋酸泼尼松治疗儿童RNS效果确切,可改善肾功能,降低血脂水平及复发率,效果优于环磷酰胺联合醋酸泼尼松治疗。

自拟水陆二仙丹联合吗替麦考酚酯治疗儿童难治性肾病综合征临床观察

目的 分析水陆二仙丹联合吗替麦考酚酯治疗儿童难治性肾病综合征(RNS)的疗效。方法 选取脾肾阳虚型儿童RNS患者80例,按照随机数字表法分为2组,对照组40例在诱导尿蛋白转阴后叠加吗替麦考酚酯维持治疗,研究组40例在对照组基础上加用水陆二仙丹。比较2组临床疗效、中医证候疗效、中医症状积分,并检测治疗前后的肾功能、血脂及炎症指标。结果 研究组临床疗效、中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后,2组中医症状积分、血肌酐、尿素氮、24 h-UTP、TC、TG、IL-6、IL-17、TNF-α低于治疗前(P<0.05),且研究组低于对照组(P<0.05)。治疗后,2组的白蛋白高于治疗前(P<0.05),且研究组高于对照组(P<0.05)。结论 水陆二仙丹联合吗替麦考酚酯治疗脾肾阳虚型儿童RNS可提高疗效,改善肾功能与血脂紊乱,减轻炎症反应。

他克莫司联合糖皮质激素对难治性肾病综合征患者肾功能、糖脂代谢的影响

目的分析他克莫司联合糖皮质激素对难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome,RNS)患者肾功能、糖脂代谢的影响。方法非随机选取2022年9月—2023年12月江苏省盱眙县人民医院肾内科收治的RNS患者60例为研究对象。按治疗方法分为两组,各30例。对照组采用糖皮质激素治疗,观察组在对照组基础上联合他克莫司治疗。比较两组临床疗效、肾功能指标及糖脂代谢指标。结果观察组总有效率为96.67%(29/30),高于对照组的80.00%(24/30),差异有统计学意义(χ^(2)=4.043,P<0.05)。治疗后,观察组肾功能、糖脂代谢指标均低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论他克莫司联合糖皮质激素治疗RNS的临床疗效好,可改善肾功能,降低糖脂代谢指标。

补肾活血汤联合环磷酰胺治疗难治性肾病综合征临床研究

目的:观察补肾活血汤联合环磷酰胺治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法:78例随机分为对照组37例和观察组41例,两组均用环磷酰胺治疗,观察组加用补肾活血汤治疗。结果:观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后两组面浮肢肿、畏寒怕冷及腰膝酸痛积分均低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05)。治疗后两组BUN、Scr水平均下降,且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:补肾活血汤联合环磷酰胺治疗难治性肾病综合征疗效较好,且安全。

小剂量利妥昔单抗联合他克莫司及糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征的效果观察

目的:分析小剂量利妥昔单抗联合他克莫司及糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征的效果。方法:选择我院2022年5月-2023年5月收治的60例难治性肾病综合征患者,通过随机数字表法分为研究组和对照组,各30例。两组均给予糖皮质激素+他克莫司基础治疗,研究组增加小剂量利妥昔单抗治疗,对照组采取常规剂量利妥昔单抗治疗。对比两组疗效、肝功能、肾功能、炎症因子及安全性。结果:研究组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)及不良反应总发生率均明显低于对照组(P<0.05);两组临床疗效、24h尿蛋白、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论:小剂量利妥昔单抗联合他克莫司及糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征疗效可,可改善肾功能。

利妥昔单抗治疗难治性激素耐药型肾病综合征的疗效和安全性

以临床试验结果为依据评价利妥昔单抗为难治性激素耐药性肾病综合征患者提供的治疗效用的能力。方法 试验收录样本来源为2022至2023年覆盖范围内我院儿科收治的行利妥昔单抗治疗的难治性激素耐药型肾病综合征患者治疗经过、病案信息以及治疗与随访结局。结果 收录的患儿病案样本共10例,人口学特征显示其发病年龄依次为1.5-7岁,性别分布依次为60%的男性患儿与40%的女性患儿,肾脏活检结果显示4例患肾活检为局灶节段性肾小球肾炎、2例微小病变肾病、2例IgM肾病以及2例系膜增生性肾小球肾炎。患儿首次接受利妥昔单抗治疗时间最早为2.5岁,最晚为9岁,其中6名患儿共治疗1次,3名患儿共治疗3次,1名患儿共治疗8次。最后一次随访时,难治性激素耐药型肾病综合征缓解、完全缓解的构成比依次为20.00%(n=2)、20.00%(n=2,2/10),总构成比为40.00%(n=4,4/10)。全部患儿均于利妥昔单抗治疗24小时后尿蛋白、白蛋白水平降低,但治疗前后组间比较结果不具备支持试验具备统计学意义的能力(P>0.05),同时治疗前后体液免疫与肾功能组间比较结果不具备支持试验具备统计学意义的能力(P>0.05)。随访期间仅1名患儿因肺部感染死亡,其余9例患儿中出现输液反应与严重肺内感染但未死亡的患者构成比为55.56%(n=5,5/9)。结论 利妥昔单抗在部分难治性激素耐药型肾病综合征患儿治疗中具备一定的效用,但同时也存在肺内感染的风险,因此应引起重视,避免患儿死亡。

难治性肾病综合征患儿外周血T淋巴细胞亚群变化及其意义

目的:分析难治性肾病综合征(RNS)患儿外周血T淋巴细胞亚群变化及其意义。方法:选取2020年5月至2023年5月南京医科大学附属逸夫医院收治的150例原发性肾病综合征(PNS)患儿为研究对象,将其纳入观察组,随后将其分为激素敏感组112例、激素耐药组(RNS患儿)38例。另选取同期在南京医科大学附属逸夫医院进行健康体检儿童60例为对照组。测定所有研究对象的外周血簇状分化抗原(CD)3^(+)、CD4^(+)、CD8^(+)、调节性T细胞(Treg)水平,并分析不同组别之间的差异。结果:观察组患儿与对照组CD3^(+)、CD8^(+)、Treg水平比较,观察组均高于对照组;治疗前以及治疗后,激素敏感组与激素耐药组患儿CD3^(+)、CD8^(+)、Treg水平比较,激素耐药组均高于激素敏感组;与同组治疗前比较,观察组、激素敏感组、激素耐药组患儿治疗后CD3^(+)、CD8^(+)、Treg水平均降低;以上差异均具有统计学意义(P<0.05)。而CD4^(+)在各组间、组内的比较中,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:CD3^(+)、CD8^(+)、Treg水平同PNS、RNS的发生发展呈现密切的关系,在临床工作中,可以通过监测其水平变化来评估患儿病情进展或治疗效果。

草果知母汤加减治疗难治性肾病综合征对血清炎症因子肾功能的影响

分析草果知母汤加减治疗难治性肾病综合征的效果。方法 选择2020年1月到2023年1月因“难治性肾病综合征”就诊患者70例,随机分为常规治疗的西医治疗组、草果知母汤加减治疗的中西联合组,对比疗效。结果 中西联合组疾病控制有效率高于西医治疗组,中医证候积分低于西医治疗组,血清肾功能指标、炎性指标优于西医治疗组,差异显著(P<0.05)。治疗期间均未发生严重不良反应(P>0.05)结论 草果知母汤加减治疗难治性肾病综合征的效果确切。

他克莫司与环磷酰胺联合糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征的疗效

目的:探讨他克莫司与环磷酰胺联合糖皮质激素治疗儿童难治性肾病综合征(RNS)的疗效。方法:回顾性分析在某医院治疗的57例难治性肾病综合征患儿病例资料,根据治疗方式的不同分为他克莫司组与环磷酰胺组。比较两组24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐、血总胆固醇、CD4+淋巴细胞百分比、CD8+淋巴细胞百分比、CD4^(+)/CD8^(+)比值、补体C3、免疫球蛋白Ig G、治疗后转归及不良反应发生情况。结果:两组治疗前后,24 h尿蛋白定量、血Ig G及补体C3指标相近(P>0.05);两组治疗前后,白蛋白、肌酐、总胆固醇等三项指标水平均相近(P>0.05);治疗后,他克莫司组CD4^(+)、CD4^(+)/CD8^(+)水平均高于环磷酰胺组,CD8^(+)水平低于环磷酰胺组(P<0.05);治疗6个月后他克莫司组总缓解率高于环磷酰胺组,但差异无统计学意义(P>0.05);他克莫司组不良反应总发生率低于环磷酰胺组(P<0.05)。结论:他克莫司与环磷酰胺治疗RNS患儿的总缓解率相当,但他克莫司对机体免疫功能影响较小,不良反应发生率较低。