非惩罚性报告系统在给药错误管理中的效果研究

目的探讨非惩罚性报告系统在护士给药错误管理中的应用效果。方法回顾性分析某三级乙等综合性医院2006—2012年给药错误报告资料,对实施非惩罚性报告系统前后给药错误的报告和管理情况进行系统的总结和分析。结果自2008年建立了非惩罚性报告系统以来,护士给药错误报告意识增强,漏报率下降,报告及时性提高,报告人群从护士长普及到临床一线护士,同类给药错误事件发生率下降。结论建立非惩罚性报告系统,增强护士给药错误的报告意识,护理管理人员能够获得真实数据和信息。

基于非惩罚性报告系统的药品调剂差错管理过程及效果分析

目的建立门诊药房非惩罚性药品调剂差错报告体系,以便更多地收集药物调剂错误报告,分析发生差错的原因,提出改进意见,采取预防措施以减少差错的发生。方法收集本院2014-2017年门诊药房药品调剂差错报告,比较实施非惩罚性报告系统前后药品调剂错误的上报率、差错上报认知度的差异。对药品调剂差错进行根源分析,采取干预措施,对管理成效进行系统的总结和分析。结果与之前惩罚性报告制度相比,实施非惩罚性报告制度12个月后,门诊药房药品调剂差错上报率由0.002%提高到0.080%(χ^2=623.5,P <0.01);药师对药品调剂差错上报的认知度达90.5%~100%。导致药品调剂差错的主要原因是药品名称相似、药品包装相似、药品摆放位置相邻及药品剂型及药品功效相似等。针对药师调剂环节,我们采取更新设备、改变工作流程、提高易混淆药品的辨识度、加强教育培训等多种防范措施,药品调剂差错发生率由0.226%(2016年)降至0.079%(2017年)(χ^2=543.4,P <0.01),具有显著性差异。结论建立非惩罚性药品调剂差错报告制度,能增强一线药师调剂差错的报告意识,从而获得更加真实、全面、可靠的药品调剂差错数据和信息,有助于找到药品调剂差错发生的系统原因,从根本上杜绝同类差错的发生,达到预防和避免严重用药错误发生的目的。

新疆某三甲医院非惩罚性上报制度下护理人员主动上报不良事件的分析

目的分析新疆某三甲医院非惩罚性上报制度下护理人员不良事件上报意愿情况与产生原因。方法选择2016年1月-2017年3月新疆某三甲医院200名有护士执业证书且工作年限>2a的护理人员,采用自行设计的问卷,调查非惩罚性上报制度下,不同工龄和职称护理人员不良事件上报率的差异及阻碍护理人员不良事件上报的原因。结果对于不良事件隐瞒调查,能隐瞒时上报的人员所占比例为4.5%,不能隐瞒时,上报人员所占比例为95.5%,介于两者之间所占比例为36.5%;不同工龄和职称的护理人员不良事件上报率差异有统计学意义(P<0.05)。阻碍护理人员不良事件上报的原因中:上报者和事件当事人的保密工作不到位占35.5%,上报的过程复杂占28.5%,医院的责备文化占20.7%,上报人害怕承担相应的责任占11.1%,医院内非惩罚上报制度占4.1%。结论医院非惩罚性上报制度下,不同工龄和职称的护理人员对不良事件上报意愿存在差异,阻碍不良事件上报的原因多样,需要具体问题具体分析。

非惩罚性报告制度在PACU非计划性拔管中的应用效果观察

目的探讨在麻醉后监测治疗室（PACU）对非计划性拔管实施非惩罚性报告制度的效果，为患者安全管理提供依据。方法我科于2011年4月始实施非惩罚性管道护理不良事件报告制度。分析实施前1年（2010年3月至2011年3月为对照组）及实施1年后（2012年2月至2013年3月为实施组）本科收治的手术患者的临床资料。对比两组非计划性拔管的发生、上报情况及此期间质控小组对手术室护理质量的评分。结果实施组发生非计划性拔管率较对照组的低（0．06％vs0．27％，P〈0．01）。实施组发生非计划性拔管的上报率远高于对照组（100．0％vs42．8％，P〈0．05）。实施组的护理质量评分较对照组的高（P〈0．05）。结论实施非惩罚性护理不良事件报告制度可降低非计划性拔管的发生率，提高非计划性拔管的上报率，有利于提高护理质量，值得临床推广。

基于非惩罚性护理不良事件上报体系下护理质量评价指标建立的困惑与思考

随着公立医院改革的深入及优质护理服务的持续推进，社会、政府、病人对医疗机构的医疗护理质量提出了更高要求。护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。提供优质、安全的护理服务已成为各级医疗机构管理者关注的焦点。尤其是针对各级医疗机构提供的护理服务质量进行科学、有效地评定环节已成为医疗卫生体系以评促建的重要方式。在现有文化体制下，如何有效实施对护理质量的科学评定，需要更多学者及护理管理者给予关注。

非惩罚性护理不良事件报告制度在改善耳鼻喉科手术室护理质量方面效果

目的观察手术室采用非惩罚性护理不良事件报告制度对其护理质量的影响。方法选取2019年4-9月于本院耳鼻喉科接受手术治疗的患者447例作为对照组,未实施非惩罚性护理不良事件报告制度;选取2019年10月-2020年4月于该科室接受手术治疗的患者515例作为观察组,实施非惩罚性护理不良事件报告制度。将两组的护理质量进行对比,包括不良事件发生率、不良事件上报率、患者投诉率。结果与对照组相比,观察组护理不良事件发生率、患者投诉率显著降低,护理不良事件上报率显著提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论非惩罚性护理不良事件报告制度可提升耳鼻喉科手术室的护理质量。

论教育改造的非惩罚性——兼与周雨臣教授商榷

罪犯教育工作在我国罪犯改造工作中具有独特的价值,但是,关于"罪犯教育"是否具有"惩罚性",一直存有争议。有人认为,教育改造对于罪犯而言,具有"强制性、痛苦性和不可选择性",是教育改造具有"惩罚性"的表现。而惩罚从其本质意义上讲,具有报应和威慑的价值取向,而对罪犯的教育改造具有善质性,目的不是为了让罪犯产生痛苦,而是使其发生改变,得到矫正,融入社会。

非惩罚性主动报告制度在护理安全管理中的应用

护理安全管理的实质是把以往发生不安全事件后的被动处理,变为发生不安全事件前的积极预防,使护理人员积极主动地发现工作中薄弱环节和危险因素,将安全隐患消灭在萌芽状态。随着护理模式的转变,护理风险越来越大,医院如何加强住院患者护理安全管理,

实施非惩罚性护理不良事件上报的影响

目的:提高护理质量,保证护理安全。方法:根据护理不良事件发生的类别、范围,按照护理不良事件报告程序进行上报(网报、书面报告、电话报告),实施非惩罚性护理不良事件上报,并对患者满意度进行问卷调查,分析差异性。结果:实施非惩罚性护理不良事件上报的患者、护理差错发生率及患者满意度与实施前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:非惩罚性护理不良事件报告,提高了护理质量和患者满意度,保证了护理安全。

非惩罚性护理缺陷管理的应用与分析

近年来我院非惩罚性护理缺陷管理日益加强,采用了非惩罚性护理缺陷报告和分析制度,有效减少了护理缺陷的发生。通过对护理缺陷的原因分析,分析评估责任,公布和反馈预警信息,从而达到防范护理风险,保障病人安全,提高护理质量的目的。

实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程。结果护理不良事件上报率由22.22%提高到80.95%;护士对护理管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论在保障患者安全和提高护理质量管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用。

非惩罚性护理不良事件上报制度在护理安全管理中的应用

目的探讨非惩罚性护理不良事件上报制度的效果。方法分析比较我院产科实施非惩罚性护理不良事件上报制度前后护理不良事件发生率及避免率。结果实施组护理不良事件发生率明显低于对照组,不良事件避免率也明显高于对照组。结论实施非惩罚性护理不良事件上报制度对减少和避免护理不良事件有明显效果,可提高患者满意度,促进护理安全管理。

非惩罚性护理不良事件上报制度在压疮管理中的应用

目的探讨非惩罚性护理不良事件上报制度对减少压疮发生率、提高压疮治愈率、提高护士对压疮管理的满意度具有明显效果。方法将某医院2012年1-12月未实施非惩罚性护理不良事件上报制度的作为对照组;2013年1-12月年实施该制度的作为实施组。然后对两组压疮发生率、治愈率及护士对压疮管理的满意度进行比较分析。结果实施组压疮发生率明显低于对照组,压疮发生率降低至4.54%,压疮治愈率达到95.05%,差异具有统计学意义(P<0.01);实施组护士满意度达92.71%,明显高于对照组68.09%(P<0.01)。结论实施非惩罚性护理不良事件上报制度,增加了护理人员工作的积极性,规范临床压疮管理,提高了护理质量,确保了护理安全。

手术室非惩罚性护理不良事件报告制度的建立

手术室护理不良事件发生率影响因素较多,建立非惩罚性护理不良事件报告制度是非常有效的控制不良事件的通过在本院手术室建立非惩罚性护理不良事件报告制度,分析上报的护理不良事件发生的根本原因并提出修正方案及预防措施,提升护理质量,完善护理流程及管理制度。

心内科非惩罚性护理安全文化建设的实践效果

目的探讨心内科非惩罚性护理安全文化建设的实践效果。方法我院于2018年12月底起构建并全面实施非惩罚性护理安全文化,强化“四层”管理体系与职能,选取2018年1—12月医院原有的不良事件上报情况与2019年1—12月实施非惩罚性护理安全文化后获得的数据进行横向比较分析,评价实施前后心内科护理人员不良事件上报态度;统计比较实施前后年度不良事件发生率。结果实施非惩罚性护理安全文化后心内科护士不良事件的上报意愿显著提高,2019年护士上报态度总分由2018年的(63.97±5.87)分,下降为(62.23±5.12)分,差异有统计学意义(P<0.05);心内科年度不良事件发生率由2018年的0.90‰下降为2019年的0.57‰(P<0.05)。结论非惩罚性护理安全文化建设提高了心内科护理人员不良事件上报意愿,有效降低不良事件发生率。

非惩罚性护理不良事件报告制度在护理管理中的应用

目的探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在护理管理中的应用效果。方法将本院实施非惩罚性护理不良事件报告制度前后时间段分为2组，2011年6月-2011年12月为实验前，2012年1月-6月为实验后，比较2组护理不良事件的上报情况和发生例数情况。结果实施非惩罚性护理不良事件报告制度后的护理不良事件上报率高于实施前（P〈0．05），发生率低于实施前（P〈0．05），差异均具有统计学意义。结论应用非惩罚性护理不良事件报告制度，从根本上减少了护理不良事件的发生，提高了护理服务质量，保障了护理安全，值得推广。

医院非惩罚性不良事件网络上报系统应用的效果研究

[目的]了解医院非惩罚性护理不良事件网络上报系统的应用效果。[方法]组织全员培训,学习掌握不良事件网络系统上报程序,完善护理质量与安全管理组织,建立集中组织式信息处理管理系统,修订上报制度,建立规范化的不良事件术语与分类体系,采用SHEL模型与PDCA模式相结合的信息处理管理模式。[结果]应用后降低了护理缺陷的发生率,提高了医护人员对不良事件的认知度和风险防范意识。[结论]医院非惩罚性不良事件网络上报系统的应用,降低了护理缺陷的发生率,确保了病人安全。

非惩罚性护理不良事件自愿报告制度在院外急救中的应用

目的探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在院外急救中的应用效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对出现护理不良事件采取不公开、非惩罚的处理原则，查找护理不良事件发生的根本原因提出整改措施，防止类似错误再次发生。结果实施后护理不良事件主动上报率由29．4％提高到85．2％（P〈0．01）。结论在院外急救实施非惩罚性护理不良事件自愿报告制度改善了护士对护理不良事件的认知及上报态度，主动上报率明显上升，促进了护理不良事件的良性转归。

非惩罚性报告制度在护理安全管理中的应用

目的探讨非惩罚性报告制度在护理安全管理中的应用。方法通过建立护理不良事件非惩罚性报告制度、护理不良事件根本原因分析及有效反馈"错误"经验的信息资源共享,形成较为完善的不良事件管理体系,构建非惩罚性护理安全文化氛围。结果护理不良事件的上报率明显上升(P<0.01),不良事件的严重程度显示中度以上伤害有所下降(P<0.01)。结论在护理安全管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度是一种能融洽人际关系、较为完善且可以达到持续改善和提高护理质量的管理方法。