2021 EHRA实践指南《非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读

2021年4月,欧洲心律协会(EHRA)发布2021版《非维生素K拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》(简称“指南”),指出非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(NOACs)是房颤患者预防卒中的首选抗凝药,该指南就NOACs在心房颤动患者应用的16种场景提出实用指导。该文通过与2018版“指南”进行对比,对更新内容进行详细解读,以期为临床应用抗凝药物提供参考。

《2021年心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物应用实践指南》解读

欧洲心律协会(EHRA)发布的《2021年心房颤动(下称房颤)患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(NOAC)应用实践指南》(下称《2021年指南》)是目前关于NOAC应用最为全面的临床指南。《2021年指南》对临床适应证、药代动力学监测、合并慢性疾病患者的管理、围术期管理、并发症处理及特殊人群剂量调整等各方面均作了详细描述及推荐,现就该指南的重点部分及主要观点作一解读。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药物治疗心室附壁血栓形成的探究

心室附壁血栓最常见于左心室,常发生于心肌梗死后。对发生心室附壁血栓的患者,虽无明确的指南推荐抗凝药物的选择,在临床上仍普遍应用华法林治疗。然而,由于华法林本身存在一定的局限性,患者的依从性往往不佳。非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(NOACs)以起效快、不易受食物及药物的影响、具有较稳定的抗凝活性、无需频繁实验室监测的特点而被尝试作为治疗心室附壁血栓的替代药物。到目前为止,NOACs对心室附壁血栓形成的治疗作用尚无大型随机对照试验的结果。现就NOACs治疗心室附壁血栓的有效性和安全性进行阐述。国内外研究和指南显示,应用NOACs治疗后血栓完全消退率高,血栓栓塞或出血并发症发生率低,故NOACs(包括Xa因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂)可能是治疗心室附壁血栓的不错选择,尤其是对于不适合华法林抗凝治疗的患者,临床医师可根据患者个体情况有指征地选择NOACs进行抗凝治疗,从而缩短患者住院时间,减少并发症,提高生活满意度。

抗凝管理药学服务模式在非瓣膜性心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗中的作用

目的通过临床药师对住院的非瓣膜性心房颤动(NVAF)行非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)治疗患者实施抗凝管理药学服务,探讨并分析临床药师在抗凝治疗管理中的作用,建立规范化抗凝管理药学服务模式。方法选取2022年3—10月于新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院行NOACs治疗的NVAF患者97例,采用随机数字表法分为对照组(n=49)和试验组(n=48)。对照组患者入院后均由临床药师进行药学评估及治疗方案和药学监护计划的制定,随访12个月,试验组患者在对照组基础上予抗凝管理药学服务。比较2组患者抗凝治疗质量、用药依从性及药品不良反应。结果经临床药师12个月抗凝管理药学服务后,试验组抗凝治疗质量优于对照组(u=4.634,P<0.001)。试验组治疗依从性良好率为41.67%,高于对照组的10.20%(χ^(2)=12.547,P<0.001)。干预后,试验组抗凝认知度优于对照组(P<0.01)。试验组药品不良反应总发生率为12.50%,较对照组的30.61%低(χ^(2)=4.689,P=0.030)。结论药师按照NOACs抗凝管理药学服务模式为NVAF患者提供标准化抗凝管理药学服务,可显著提高患者抗凝治疗的有效性和安全性。

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂治疗肥厚型心肌病合并非瓣膜性房颤患者的临床分析

目的 探索NOACs在HCM-AF患者中的有效性和安全性。方法 回顾性分析2015年1月至2021年12月在本院住院并行抗凝治疗的232例HCM-AF患者,收集患者住院期间的一般资料和心脏彩超指标,以VKA为参考评估服用NOACs患者的临床结局风险。Cox模型用于评估95%可信区间的大出血或临床相关出血的危险比。结果 纳入研究232例患者中,90例(38.8%)接受华法林治疗(VKA组),142例(61.2%)接受NOACs治疗(NOACs组)。两组在人口学特征、临床合并症、实验室指标及基线心脏彩超方面无统计学差异。两组在KaplanMeier生存曲线分析中,NOACs组发生大出血或临床相关出血的风险低于VKA组,差异有统计学意义(log rank P=0.022)。与VKA组相比,NOACs组的全因死亡(log rank P=0.483)、心血管死亡(log rank P=0.888)和血栓栓塞事件(log rank P=0.996)的发生率无统计学差异(P>0.05)。在Cox多元回归分析中,年龄(HR:1.11,95%CI:1.05-1.18;P=0.001)和华法林治疗(HR:3.89,95%CI:1.48-10.24;P=0.006)被证明是出血事件的独立预测因子。与华法林相比,无论性别、高血压、糖尿病、既往缺血性卒中/TIA、慢性肝病和慢性肾病,使用NOACs抗凝治疗,患者大出血或临床相关出血风险降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与华法林相比,接受NOACs治疗的HCM-AF患者出现大出血或临床相关出血的风险降低,血栓栓塞、全因死亡或心血管死亡事件的发生率相似。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药实验室监测及特殊人群使用

在过去的数十年中,肝素和华法林是用于治疗和预防静脉血栓栓塞的主要抗凝药物。然而,随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)的出现,国内外均有研究表明NOACs在预防和治疗静脉血栓栓塞以及非瓣膜心房颤动方面具有相似或更好的疗效和安全性。NOACs在固定剂量使用时不需要常规凝血监测,但在特殊人群或特定场景(急诊手术等)中,相对超剂量或剂量不足的药物使用及异常的药物代谢能力可能会降低药物疗效及安全性,监测和评估NOACs的抗凝血作用更有助于患者的预后。本文将从NOACs的常用实验室监测方法及特殊人群使用等两个方面做简要综述,旨在说明适合不同NOACs药物的监测方法及NOACs在相对特殊人群里的适用性,希望可以为临床规范监测及使用NOACs提供借鉴。

不同剂量非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗非瓣膜性心房颤动合并左心耳血栓的有效性和安全性观察

目的观察不同剂量非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)治疗非瓣膜性心房颤动(房颤)合并左心耳血栓(LAAT)的有效性和安全性。方法入选2016年10月至2020年9于邵阳市中心医院心血管内科住院拟行介入治疗或电复律的非瓣膜性房颤患术前经食道超声心动图(TEE)提示LAAT并接受NOACs治疗的27例患者,根据药物剂量分为标准剂量组(达比加群150 mg,2/d;利伐沙班20 mg,1/d)和低剂量组(达比加群110 mg,2/d;利伐沙班15 mg,1/d),低剂量NOACs使用人群包括高龄(年龄≥75岁)、低体重(<50 kg)及肾功能不全(肌酐清除率<50 ml/min),至少治疗3周。治疗后1月、2月及3月复查TEE,比较LAAT消退情况,并观察治疗过程中血栓栓塞及出血事件发生率。结果共入选27例患者,其中标准剂量组15例(利伐沙班8例,达比加群7例),低剂量组12例(利伐沙班9例,达比加群3例)治疗3月后,标准剂量组13例(86.7%)LAAT完全消退,1例较前缩小,1例无变化;低剂量组9例LAAT完全消退(75%),2例较前缩小,1例无变化。两组患者治疗后LAAT完全消退比例接近(P>0.05),且治疗过程中均无血栓栓塞及主要出血事件发生。结论低剂量和标准剂量NOACs治疗非瓣膜性房颤合并LAAT安全性和有效性相当,提示在特殊人群中使用低剂量NOACs治疗LAAT是可行的,但上述结果仍需大规模前瞻性研究进行验证。

非维生素K拮抗剂类口服抗凝药对肝功能影响的Meta分析及系统评价

[目的]系统评价应用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药(NOAC)对肝功能的影响。[方法]计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网和维普数据库,收集自建库至2023年6月30日公开发表的NOAC治疗相关的随机对照试验(RCT),按纳入排除标准提取数据,对纳入研究进行质量评价,采用R语言对相关数据进行Meta分析。[结果]共纳入22项RCT研究,64063例患者接受NOAC治疗,相较对照组,NOAC并未增加肝功能异常[丙氨酸转氨酶(ALT)>3 ULN]发生风险(RR=0.72,95%CI:0.61~0.84,I2=59%,P<0.01),也并未增加严重肝损伤[ALT>3 ULN合并总胆红素(TBIL)>2 ULN)]发生风险(RR=0.98,95%CI:0.80~1.19,I2=0%,P=0.01)。NOAC应用于预防下肢术后静脉血栓时,相较于对照组,降低了肝功能异常发生风险(RR=0.69,95%CI:0.61~0.79,I2=0%,P<0.01)。[结论]NOAC具有较高肝脏安全性。NOAC相关肝损伤的发生可能具有剂量依赖性。NOAC临床应用于具有肝病史患者时宜定期监测肝功能。

非瓣膜性心房颤动口服抗凝药物临床应用研究进展

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是最常见的心律失常之一,与不良事件尤其是缺血性卒中显著相关。非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation, NVAF)是AF中最常见的类型。随着年龄的增加,AF患病率也逐渐增加。口服抗凝药物治疗(oral anticoagulant therapy, OAT)是NVAF高危患者缺血性卒中预防的基石。目前,指南推荐将直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOACs)优先于维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists, VKAs)用于NVAF治疗。然而,口服抗凝药(oral anticoagulant, OAC)的应用存在消化道出血和致命颅内出血的风险。由于这些潜在的风险影响,进而导致预防策略的实施不足。鉴于NVAF患者OAC选择面临的挑战,本文结合近年来国内外有关NVAF患者应用OAC的文献证据,对OAC在治疗NVAF患者中的研究进行归纳整理和分析,以期为NVAF患者OAC临床应用提供最新证据。

中国医师非维生素K拮抗剂口服抗凝药知识掌握程度的调查分析

目的了解中国医师对于非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)知识的掌握情况,为医学继续教育提供依据。方法通过现场问卷调查收集2019年第三十届长城心脏病学会议参会医师信息,包括人口学资料、临床工作特点10道题目和NOAC知识20道题目。NOAC知识题目正确作答比例≥80%定义为知晓良好。结果收集有效问卷578份。被调查医师中,华北地区医师数量最多(39.4%),男性占50.9%。NOAC知识知晓良好率为39.1%。知晓率较低问题包括:患者服药过量的处理措施(10.0%)、单次漏服药物危害(31.1%)、减低服药期间副作用发生率的方法(38.1%)。多因素Logistic回归分析提示具有博士学位[优势比(OR)=3.70,95%置信区间(CI):1.49~9.17,P<0.01]、执业于三级甲等医疗机构(OR=1.51,95%CI:1.07~2.13,P<0.05)更倾向于知晓良好。执业地点位于西部地区更倾向于知晓不良(OR=0.42,95%CI:0.27~0.66,P<0.01)。结论中国医师所掌握的NOAC知识匮乏,尤其不了解过量服用时的处理措施、漏服危害及降低副作用发生率的方法。未来可针对特定人群开展NOAC相关知识继续教育。

2013-2018年我国7座城市非维生素K拮抗剂口服抗凝药的临床应用现状及分析

目的探寻近年来国内非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)使用情况,并根据结果提出建议.方法从我国7座城市80家医院抽取76292张含有NOAC的门诊处方进行统计分析,并与药品说明书、最新用药指南等循证医学证据进行对比.结果开具NOAC处方患者的平均年龄为69岁,男女比例为1:0.91.处方总量呈逐年上升趋势.上海、北京和广州的处方量占比最大.诊断为心房颤动、下肢深静脉血栓和肺栓塞的处方占比最大,高达32.23%的处方为适应证不适宜或无适应证用药.1.95%涉及利伐沙班的处方和9.22%涉及达比加群酯的处方用法不适宜,其中24张涉及达比加群酯的处方用法需将胶囊打开服用.高龄、肾功能损伤、肝功能损伤及出血诊断的处方比例较低,但多数未标明损伤程度.1张含利伐沙班的处方诊断为风湿性心脏病人工瓣膜置换术后.结论NOAC逐渐被越来越多的患者所接受.处方在药品适应证方面的不合理情况较多.特殊人群剂量调整和禁忌证方面的处方规范性有待加强.

非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗左心室血栓的研究进展

左心室血栓形成(left ventricular thrombus,LVT)常伴发于急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),亦可见于扩张型心肌病、应激性心肌病等非缺血性心肌病,是导致体循环栓塞的重要原因之一。目前针对LVT的传统治疗方案是应用华法林抗凝,然而华法林存在有效治疗窗窄、药物食物相互作用多、需频繁监测等局限性,进而显著影响其临床疗效及安全性。

血清生长分化因子15及ABC出血风险评分在预测老年非瓣膜病心房颤动患者口服非维生素K拮抗剂抗凝药出血风险的临床应用初探

目的探讨血清生长分化因子15(GDF-15)及以此为基础的ABC(年龄、生物标志物和临床病史)出血风险评分在老年(年龄≥65岁)非瓣膜病心房颤动(NVAF)患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物(NOAC)治疗后,随访期间发生出血事件的预测能力,并与传统HAS-BLED出血风险评分比较。方法选取心血管内科住院收治的、首次诊断为NVAF且接受NOAC治疗的老年患者,采集入选患者的临床资料并分析血清GDF-15水平,计算以GDF-15等心脏生物标志物为基础的ABC出血风险评分及HAS-BLED出血风险评分。对患者出院后进行随访,记录随访期间各种出血事件,按各出血事件的严重程度[重大出血事件、临床相关非重大出血的消化道出血事件(CRNM-GIB)、轻微出血事件、无出血事件]分组,分别评价及比较ABC出血风险评分与HAS-BLED出血风险评分对各种程度出血事件的预测能力。结果142例老年NVAF患者,CHA_(2)DS_(2)-VASc卒中风险评分为(4.86±1.75)分,HAS-BLED出血风险评分为(2.92±0.99)分,经ABC出血风险评分计算预测1年出血事件发生率为(5.72%±4.11%),平均随访(19.92±6.83)月,49例(49/142,34.5%)发生出血事件,其中脑出血3例,CRNM-GIB 19例,轻微出血27例。受试者工作特征(ROC)曲线显示,血清GDF-15水平对CRNM-GIB[曲线下面积(AUC)为0.718,95%CI为0.645~0.835,P<0.001]及全部出血事件有预测价值(AUC为0.670,95%CI为0.690~0.727,P<0.001),ABC出血风险评分对CRNM-GIB(AUC为0.688,95%CI为0.552~0.824,P<0.001)及全部出血事件有预测价值(AUC为0.679,95%CI为0.579~0.779,P<0.001)。与HAS-BLED出血风险评分相比,ABC出血风险评分预测脑出血能力较高(ABC出血风险评分AUC为0.868,95%CI为0.752~0.985;HAS-BLED出血风险评分AUC为0.745,95%CI为0.556~0.933,重分类改善指标(NRI)为84.17%,P=0.001),预测CRNM-GIB能力较低(ABC出血风险评分AUC为0.688,95%CI为0.552~0.824;HAS-BLED出血风险评分AUC为0.744,95%CI为0.639~0.849,NRI为-23.96%,P=0.025)。结论血清GDF-15水平对老年NVAF患者口服NOAC的出血风险有预测价值。相比HAS-BLED评分,ABC出血风险评分能提高对脑出血事件的预测能力。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药应用于心房颤动预防卒中/栓塞事件有效性及安全性直接比较的Meta分析

目的 直接比较不同非维生素K拮抗剂口服抗凝药在心房颤动(房颤)中应用的有效性及安全性。方法 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Web of Science、CocHRane Library等数据库,筛选出符合标准的队列研究,应用Stata软件对文献相关内容进行Meta分析,总结比较利伐沙班vs.达比加群、达比加群vs.阿哌沙班、利伐沙班vs.阿哌沙班间卒中/系统性栓塞事件等有效性及大出血、胃肠及颅内出血等安全性指标发生风险差异。结果 共纳入27篇文献。Meta分析结果表明,在预防卒中/系统性栓塞事件上各个新型口服抗凝药(NOACs)间无显著差异,利伐沙班大出血风险较达比加群(HR=0.32,95%CI:0.26~0.37,P<0.001)及阿哌沙班(HR=0.54,95%CI:0.44~0.63,P<0.001)升高,达比加群大出血风险较阿哌沙班为高(HR=0.23,95%CI:0.13~0.32,P<0.001),差异均有统计学意义。结论 Meta分析表明在预防卒中/系统性栓塞事件上不同NOACs间无显著差异,利伐沙班大出血风险较达比加群及阿哌沙班升高,达比加群大出血风险较阿哌沙班为高。因此不同NOACs间安全性可能存在差异,应在随机试验中进一步探讨。

非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在机械心脏瓣膜置换术后治疗中的应用进展

目的为非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)在机械心脏瓣膜(MHV)置换术后治疗中的临床应用提供参考。方法统计已公开发表的比较直接凝血酶抑制剂及凝血因子Ⅹa抑制剂与华法林用于MHV置换术后患者抗凝效果的文献,分析其有效性及安全性。结果与结论NOACs在房颤、深静脉血栓、关节置换等的治疗中已逐渐替代华法林。但RE-ALIGN的Ⅱ期临床研究结果显示,NOACs用于MHV置换术后患者是绝对禁忌。不过,鉴于其在其他疾病治疗中体现出来的较华法林更好的安全性和类似的疗效,仅凭一个NOAC的单次临床试验并不能提供足够的证据来否定NOACs用于MHV置换术后抗凝的治疗策略。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗房颤的新进展

房颤(atrialfibrillation,AF)是临床上最常见的一种快速心律失常,可引起血栓栓塞,脑卒中等严重并发症,这也是导致患者致残、致死的直接原因。因此,抗凝预防血栓治疗是目前国际公认的主要措施。华法林作为传统口服抗凝药物,其有效性和安全性都得到了公认,但因其治疗窗窄,需频繁监测等诸多不足限制了临床应用,影响了医患双方的信心。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants,NOACs),主要包括凝血酶抑制剂(达比加群酯)和凝血因子Ⅹa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班),近年来新的研究证据支持其为AF初始抗凝治疗的优先选择。本文将就NOACs的药物特性及在AF患者治疗中的研究进展作一综述。

非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在非瓣膜病心房顫動患者的消化道出血風險:一項納入73314例患者的隨機對照研究薈萃分析

目的評估NOACs(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)在NVAF(Non-valvular atrial fibrillation)患者中胃腸道出血的風險,分析不同NOACs與華法林比較消化道出血差異。方法各數據庫建庫至2017年8月,從數據庫檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Sciences、EMBASE、萬方數據知識服務平台,篩選關於NOACs與華法林對NVAF患者治療比較的隨機對照研究(Randomized controlled trials,RCTs),提取及納入文獻相關信息,並以GRADE(The Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)評分系統對文獻質量進行評價,並對亞洲人群、不同NOACs及劑量進行亞組分析。結果納入10篇高質量隨機對照研究共73314例患者,結果顯示服用NOACs的NVAF患者總體上發生消化道出血與服用華法林的NVAF患者相比差別無統計學意義。亞組分析顯示,相比華法林,高劑量(150mg每天2次)的達比加群酯和高劑量(60mg每天1次)的依度沙班有較高的消化道出血風險;不論人群和劑量,利伐沙班相關的消化道出血均高於華法林;而低劑量(30mg每天1次)的依度沙班相比華法林的消化道出血則較少;另外亞洲人群使用阿哌沙班發生消化道出血的風險也較華法林低。結論NVAF患者總體上NOACs引起消化道出血的風險與華法林相當(TTR55%~67%),對於消化道出血高危人群,推薦使用低劑量依度沙班或阿哌沙班,慎用利伐沙班、高劑量達比加群酯或高劑量依度沙班。

非维生素K拮抗口服抗凝药的实验室监测进展

非维生素K拮抗口服抗凝药(NOACs)是预防和治疗血栓性疾病的常用药物,包括达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班等,这些药物代谢过程稳定,不易受环境因素干扰,药效可预期,因此不需常规监测。在某些特定情况时,如高龄、严重肝肾功能不全、营养状况不佳或胃肠道吸收不良、肥胖或体重过轻、联合用药、硬膜外间隙阻滞麻醉、紧急手术或溶栓治疗前停药不充分等,可能影响NOACs的药代动力学或出现药效学异常,因此需通过实验室检查来评估治疗的安全性和有效性。监测NOACs的主要试验包括:液相色谱串联质谱(LC-MS/MS)、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、稀释凝血酶时间(dTT)、抗活化因子Ⅹ活性试验(anti-FⅩa)、蝰蛇毒凝血时间(ECT)和稀释的蝰蛇毒时间(dRVVT)等。该文综述并评价NOACs实验室监测的临床应用进展。

心血管植入型电子器械植入围术期非维生素K口服抗凝药的管理现状

随着心血管病发病率逐年增加,心血管植入型电子器械(CIED)的需求量也随之增长。许多植入CIED的患者合并心房颤动(房颤),需长期抗凝治疗。国内外指南均推荐,非瓣膜性房颤患者优先选择非维生素K口服抗凝药(NOAC)进行抗凝治疗。因此,在CIED植入围术期,有较多患者面临NOAC管理的问题。目前,对如何进行CIED植入围术期NOAC管理,尤其在是否需停用NOAC方面尚存争议。本文通过收集现有研究数据,系统介绍了间断和不间断NOAC对CIED植入围术期出血及血栓风险的影响,并总结了该领域有待探究的其他问题。

新型口服抗凝药治疗急性静脉血栓疗效并不优于维生素K拮抗剂

一项系统性回顾和nleta分析回顾了新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群、希美加群和阿哌沙班）治疗急性静脉血栓的疗效。对新型口服抗凝药之间进行了间接比较。数据来源于Medline、Embase和1Cochrane数据库。入选研究为比较新型口服抗凝药和维生素K拮抗剂治疗急性静脉血栓的随机对照试验，观察终点为急性静脉血栓复发事件、严重出血和全因死亡。9项研究满足纳入标准，