随机和非随机干预研究的证据整合研究进展

证据整合是连接临床实践和最佳证据的桥梁,基于高质量随机对照试验的证据整合通常被认为是最高等级的证据,但其外部真实性受限。在某些情况下,证据整合中纳入非随机干预研究可进一步补充、递补甚至替代随机对照试验证据,如在更广泛人群中评估干预效果和罕见事件,为医疗卫生决策提供更多信息。随着真实世界数据的快速发展和统计分析方法的逐步完善,真实世界证据作为非随机干预研究的重要证据来源,加速了高质量非随机干预研究的发展。然而,由于非随机干预研究缺少随机化会导致潜在选择偏倚和混杂偏倚等,开展基于随机和非随机干预研究的证据整合仍面临诸多挑战。本文基于既往研究,对整合随机和非随机干预研究的研究现状,包括整合前提、整合时机、整合方法、整合结果解释等,进行系统梳理,旨在为研究者和决策者正确使用非随机研究证据提供参考,以期进一步推动最佳证据的产生和临床实践转化。

某非随机干预性研究偏倚风险评估工具及使用方法的解读

随着循证护理学的不断发展及非随机干预性护理研究的广泛应用,护理科研工作者需要在试验设计及证据采纳过程中对试验项目的偏倚风险及整体质量作出评价以提高证据的质量。ROBINS-I(Risk of Bias in Non-randomized Studies-of Interventions)是目前值得推荐的非随机干预性研究偏倚风险评估工具,该文逐条解释ROBINS-I的评估条目,并用该工具评估2篇非随机干预性护理研究的偏倚风险,以帮助护理科研工作者在设计和实施非随机干预研究时正确使用该工具,以期提高护理研究质量,增加结果的可靠性。

用ACROBAT-NRSI评估中药治疗男性不育试验的研究

目的全面评价中药疗法治疗男性不育非随机研究的偏倚风险。方法电子检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（CCRCT）、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库（Sinomed），截至2013年2月，限定为中文与英语文献，采取主题词检索与自由词检索相结合，以“中医、中药、补充疗法”及“男性不育”等为检索词。纳入中药疗法治疗男性不育的非随机对照试验（nonRCT）。由2名评价者评估纳入研究偏倚风险，采用Cochrane非随机干预研究偏倚风险评估工具（ACROBAT．NRSI）进行评价，同时对应用中的问题展开讨论。结果①共纳入53个非随机研究（non-randomized studies，NRS）（CCRCT8个、PubMed4个、Sinomed41个），包括7159例男性不育患者，试验平均样本量为135例（15—208例）。不育诊断主要为少、弱精子症及免疫性不育。对照组干预包括：西药疗法29个研究（54．72％）、手术3个研究（5．66％）、空白对照1个研究，其余为中医药疗法20个研究（37．74％）。②53个研究总体偏倚风险均高，其中20个研究总体偏倚风险“极高”（37．74％）。3个偏倚域（混杂偏倚、结局测量偏倚、选择性报告结果偏倚）偏倚风险较高。③单个研究偏倚风险比例：“混杂偏倚”高风险占73．58％、极高风险占16．98％；“选择受试者纳入研究偏倚”中风险86．8％；“干预测量偏倚”低风险67．92％、中风险30．19％；“意向治疗退出偏倚”低风险88．68％、高风险11．32％；“丢失数据偏倚”低风险86．79％；“结局测量偏倚”高风险100％；“选择性报告结果偏倚”高风险83．02％、中风险11．32％；总体偏倚高风险63．26％、极高风险37．74％。所有研究偏倚风险比例：低偏倚风险35．58％、中偏倚风险19．41％、高偏倚风险12．94％、极高偏倚风险4．85％。④14个研究（26．42％）未有证据支持其组问均衡性良好（偏倚风险“极高”），而未对关键的混杂因素予以报道。仅12个研究（22．64％）陈述了明确依据的中医辨证，大多数研究缺乏中医理论的基本运用。6个研究（“高”偏倚风险，11．32％）发生病例脱落或退出，研究者仅采用意向治疗分析而未对丢失数据采用措施，导致结局效益发生偏倚。41个研究（77．36％）在不育干预的关键指标结局方面缺乏相关信息，从而限制其研究结论的临床价值。结论ACROBAT．NRSI可用于评估中药治疗男性不育非随机研究偏倚风险，但会遭遇中医药学固有特征的限制，研究总体偏倚风险高。建议在选择受试者纳入、干预测量及结局测量3个偏倚域优化。此外，评价中医药临床研究偏倚风险过程中，建议纳入具有中医学背景学者。

偏倚风险评估系列：（五）非随机干预性研究

对非随机干预性研究（NRSI）偏倚评估工具ROBINS—I（Risk Of Bias In Nonrandomised Studies—of Interventions）的主要内容进行详细介绍，并举例说明ROBINS—I的使用方法和注意事项。ROBINS—I针对NRSI的特点，设置了相应的评估领域和信号问题，为NRSI纳入系统综述进行证据整合提供偏倚风险信息。ROBINS—I为观察性研究和类实验领域新开发的评估工具，现已得到了一定程度的应用，但仍在进一步完善中，使用者可持续关注其后续更新与进展。

降脂灵片治疗血脂异常有效性和安全性的系统评价/Meta分析

目的系统评价降脂灵片治疗血脂异常的有效性和安全性。方法检索中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、CochraneLibrary和EMbase数据库,检索降脂灵片治疗血脂异常的随机对照试验、非随机对照研究或临床观察,检索时限为建库至2020年6月30日期间。依据纳入和排除标准筛选文献、提取信息、评价质量后,采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入7项非随机干预性研究,涉及553例患者。本研究关注血脂异常患者的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及不良反应发生情况,采用敏感性分析寻找并排除异质性来源。Meta分析结果显示:在常规西药基础上联用降脂灵片能够降低TC[MD=-1.12,95%CI(-1.99,-0.25),P<0.000 01]、TG[MD=-0.51,95%CI(-0.96,-0.07),P<0.000 01]、LDL-C[MD=-0.79,95%CI(-1.12,-0.46),P<0.000 01],升高HDL-C[MD=0.38,95%CI(0.33,0.42),P<0.000 01];且无明显不良反应。结论降脂灵片能够降低TC、TG、LDL-C水平,升高HDL-C水平。

新型冠状病毒肺炎药物预防、诊断、治疗与出院管理临床实践指南:证据评价(二)

目的全面评价本团队已发表的《新型冠状病毒肺炎药物预防、诊断、治疗与出院管理临床实践指南(更新版)》中药物预防、治疗部分非随机干预性研究文献的质量。方法本研究采用指南中的检索策略,检索PubMed、Embase、the Cochrane library、中国知网、万方数据库、部分感染或呼吸相关的重要医学期刊、预印本平台和临床试验注册中心,文献检索语言限定为中文和英文。纳入COVID-19药物预防、治疗类的非随机干预性研究,检索时间为2019年12月1日至2020年7月8日,并采用ROBINS-I工具进行方法学质量评价。结果共纳入40篇非随机干预性研究,包括20篇抗病毒药物干预、16篇免疫治疗干预、4篇中药干预研究。ROBINS-I评价结果显示,40篇研究总体偏倚风险均为“中”或“高”,其中15篇研究总体偏倚风险为“高”。2个偏倚域(混杂偏倚、偏离既定干预的偏倚)偏倚风险较高,主要表现在对基线混杂因素、时变混杂因素控制不佳和重要的伴随干预措施组间不均衡等方面。结论现有COVID-19药物预防、治疗相关非随机干预性研究的总体质量不高,部分结论仍不能确定,有必要进行设计严谨的大规模前瞻性研究和(或)随机对照试验来证实。