顺逆结合围肝门外科入路手术对侵犯肝门胆囊癌患者切除效果及并发症的影响

目的探讨顺逆结合围肝门外科入路手术对侵犯肝门胆囊癌患者切除效果及并发症的影响.方法回顾性分析2019年6月—2021年6月我院收治的84例侵犯肝门胆囊癌患者的临床资料,按照不同手术入路方式分为两组,每组42例.对照组行传统入路手术,观察组行顺逆结合围肝门外科入路手术,术后均持续随访1年.对比两组的术中出血量、切除效果、术后并发症发生率及肿瘤标志物水平.结果观察组术中出血量为(362.55±78.90)mL,少于对照组的(479.05±88.33)mL,差异有统计学意义(P<0.05).观察组的切除效果优于对照组,且R0切除率为71.43%,高于对照组的40.48%,差异有统计学意义(P<0.05).观察组的并发症发生率为12.90%,低于对照组的30.95%,差异有统计学意义(P<0.05).术后7 d,观察组的癌胚抗原、糖类抗原125水平均低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05).结论顺逆结合围肝门外科入路手术能增强侵犯肝门胆囊癌患者的切除效果,减少术中出血量及并发症,降低肿瘤标志物水平,值得临床推广使用.

肝门部胆管癌可切除性评估

肝门胆管癌可切除性评估包括手术安全性评估、术前影像学可切除评估和术中再评估三个方面,安全性评估是能否手术的前提,影像学评估是术式选择和能否达到R0切除的依据,术中再评估是对术前可切除评估的检验与修正。术前准确的可切除性评估仍是肝门胆管癌诊治的一大难点,肿瘤沿粘膜下浸润性生长的病理特征、肿瘤易侵犯周围肝动脉、门静脉和神经的生物学行为、第一肝门解剖的复杂性和变异的多样性等,都是导致术前可切除评估难以精准的因素。

创建复杂胆道外科的围肝门技术体系

胆道如同由涓涓细流汇合成的长江,跨越崇山峻岭,突破险滩——肝门,汇入东海——十二指肠。胆道承载着肝脏这个人体最大化工厂的运输任务。胆道的不可替代性和不可中断性决定了维持这条运输线通畅的重要意义。长江之险在于三峡,胆道之险在于第一肝门,如同自然界江河流转规律一样,凡是河道纵横汇合,穿越峡谷,就会引起水流湍急、中流击石的特殊水文环境。胆汁由肝内流至肝外的第一肝门时,犹如长江之水进入长江三峡,此时的胆道夹在左、右半肝及尾叶与方叶之间,空间狭小,胆流汇聚,有左、右肝胆管与尾叶胆管的汇入,同时又与其他管道如肝动脉与门静脉并存,犹如是三江汇聚之地。

围肝门外科技术体系治疗肝门胆管癌

肝门胆管癌是围肝门胆道疾病诊治的难点,具有根治性切除率低、围术期并发症发生率与死亡率高以及5年生存率低的特点。肝门胆管癌的生物学行为优于胆囊癌与肝内胆管癌,手术是唯一获得治愈的手段。因此,如何在提高R0切除率的同时提高手术的安全性,是胆道外科探讨的焦点问题。

围肝门外科的难点与对策

如果把肝胆胰外科比作外科的青藏高原,那么围肝门外科就是高原之巅——珠穆朗玛峰。围肝门是指围绕第一肝门的解剖区域。此狭小区域内汇聚众多肝胆疑难复杂疾病,解剖结构复杂、病理生理变化多样、手术难度与风险极大,疗效不尽人意。提高对围肝门疾病诊治规律的认知,深化诊治的系统性、安全性、可及性与有效性是今后很长一段时间内肝胆外科面临的难题与挑战。

肝门胆管癌肝切除范围的选择

目前肝门胆管癌手术方式是在肝十二指肠韧带淋巴结缔组织廓清的基础上,依据Bismuth分型,根据肿瘤侵犯肝门胆管的位置与范围,选择肝外胆管局部切除、半肝或扩大半肝联合尾状叶切除或肝移植,其中半肝联合尾状叶切除是主流术式。为减少无辜肝脏的牺牲,尽量保留余肝体积与功能,有学者提出了各种小范围肝切除。如何合理选择肝切除范围是值得深入探讨的问题。

顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法治疗Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的安全性与疗效分析

目的探讨顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法治疗Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌的疗效。方法回顾性分析2008年1月至2013年12月上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科收治的42例Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌患者的临床资料，其中19例通过顺逆结合肝中裂劈开路径（顺逆结合组）显露肝门后再切除肿瘤，23例通过传统的第一肝门入路（传统组）切除肿瘤。两组患者术前一般资料的差异无统计学意义（P值均〉0.05）。计量资料的分析采用t检验，计数资料的分析采用χ2检验，生存期分析采用Kaplan－Meier法，预后因素分析采用COX多因素回归分析。结果顺逆结合组的19例患者中，3例经肝中裂劈开肝门显露再评估后改变原有手术方案。顺逆结合组患者术中出血量为300（250～400）ml，少于传统组的800（450～1 300）ml（t＝4.276，P＝0.001）；传统组R0切除率为52.2%（12/23），低于顺逆结合组的17/19（χ2＝6.773，P＝0.009）；顺逆结合组3年和5年生存率高于传统组（分别为63.2%比47.8%，26.3%比0）（χ2＝66.363、χ2＝127.185，P＝0.000）。单因素分析结果显示，手术入路、术中出血、术中输血、淋巴结转移和R0切除率均为影响术后长期生存的因素（P值均〈0.05）；多因素分析结果显示，手术入路、术中出血量、R0切除率和淋巴结转移是影响Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌预后的独立因素（P值均〈0.05）。结论顺逆结合肝中裂劈开肝门显露法在提高Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌手术规划的准确性、R0切除率和手术安全性，降低手术并发症发生率及提高患者生存时间方面有一定优势。

顺逆结合肝门显露法取出肝内外胆管金属支架

患者男，68岁。因反复寒战、高热3个月余于2015年12月14日人院。患者15年前因全身皮肤黄染于外院就诊，外院B超、增强CT和MRI检查诊断为Ⅲ型肝门部胆管癌待查。

顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌

目的探讨顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌的手术安全性和临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2015年2月至2016年5月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的3例左侧肝内胆管细胞癌侵犯肝门患者的临床病理资料。3例患者术前均经实验室和影像学检查．肝功能和剩余肝脏体积评估后，施行左半肝联合肝尾状叶切除术，手术操作步骤为顺行解剖肝门、敞开肝门板、左半肝联合肝尾状叶切除、肝右动脉重建、肝门胆管整形与胆肠吻合。观察指标：（1）手术情况：手术时间，肝动脉吻合时间和术中出血量。（2）术后病理学检查结果。（3）术后情况：术后并发症（胆汁漏、出血、肝功能异常、胃瘫等）和术后化疗。（4）随访情况：患者术后生存和肿瘤复发情况。采用门诊方式进行随访，随访内容包括：患者临床症状腹痛、畏寒、发热、黄染等状况，肝功能和肿瘤标志物检查，彩色多普勒超声或腹部增强cT检查判断肿瘤有无复发。随访时间截至2016年12月。计量资料以平均数（范围）表示。结果（1）手术情况：3例患者均采用顺逆结合肝门显露法行左半肝联合肝尾状叶切除术，其中1例合并肝右动脉切除重建，手术均顺利完成，元围术期死亡患者。3例患者平均手术时间为493min（430—570min），肝动脉吻合时间为11min，术中平均出血量为526mL（450—600mL）。（2）术后病理学检查结果显示：3例患者均为肝内胆管细胞癌，2例侵犯神经束，2例第12组淋巴结转移，胆管和肝动脉切缘均为阴性。（3）术后情况：3例患者术后均未发生胆汁漏和胃瘫。1例行肝右动脉切除重建患者术后肝功能不全，经抗感染、保肝和抗肝性脑病治疗后，于术后4周恢复出院。另2例患者术后恢复平稳，未出现肝功能不全等并发症，分别在术后17d和20d出院。3例患者术后4～5周起采用吉西他滨联合替吉奥化疗方案，共化疗8个疗程。（4）随访情况：3例患者均获得随访，随访肘间为7～20个月，随访期间患者一般状况均良好，无胆管炎症状，肝功能正常。1例患者重建肝右动脉，术后3个月复查CT，肝动脉显影良好。3例患者均无肿瘤复发征象。结论顺逆结合肝门显露法治疗侵犯肝门的肝内胆管细胞癌可提高其根治性切除率和手术安全性。

顺逆结合围肝门外科入路与传统手术入路治疗侵犯肝门胆囊癌对比研究

目的评价顺逆结合围肝门外科入路治疗侵犯肝门部胆囊癌的疗效。方法收集2007年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属仁济医院普外科与胆胰外科收治的侵犯肝门部胆囊癌手术共39例病人的临床资料,比较顺逆结合围肝门外科入路(围肝门入路组,20例)与传统手术入路(传统手术入路组,19例)两种手术入路术后R0切除率、术中出血量、并发症发生率和总体生存时间等。结果传统手术入路组采用CT和(或)MRI进行术前评估,围肝门入路组采用CT+MRI+三维重建评估。传统手术入路组可切除评估准确率为57.9%(11/19),围肝门入路组可切除评估准确率为90.0%(18/20),两者差异有统计学意义(P=0.031)。传统手术入路组和围肝门入路组比较,两组R0切除率分别为26.3%(5/19)和85.0%(17/20)(P=0.000)。两组行S4b,5+肝外胆管切除、S4b,5,6,7,8+肝外胆管切除、S4a,4b,5,6,7,8+肝外胆管切除、联合脏器切除术、胆囊切除+T管架桥胆肠内引流术或剖腹探查术分别为7例vs.8例、3例vs.6例、0 vs.1例、1例vs.3例、8例vs.2例(P=0.156)。两组术后30 d死亡例数为4例vs.0(P=0.047)。在肝切除病人中,传统手术入路组病人出血量显著大于围肝门入路组[(660.0±219.1)mL vs.(358.8±184.8)mL,P=0.006],传统手术入路组Clavien Ⅲ级以上并发症发生率显著高于围肝门入路组,其中Clavien Ⅲ级病人所占比例分别为72.7%vs. 27.8%(P=0.027),Clavien Ⅳ级病人所占比例分别为45.5%vs. 0(P=0.004),Clavien Ⅴ级27.3%vs. 0(P=0.045)。传统手术入路组与围肝门入路组1年存活率分别为21.1%(4/19)vs.61.1%(11/18)(P=0.020),总体生存时间围肝门入路组显著优于传统手术入路组(16.0个月vs 8.4个月,P=0.0005)。结论顺逆结合围肝门外科入路能提高R0切除率,减少术中出血量,降低围手术期病死率与严重并发症发生率,提高总体生存时间;CT+MRI+三维重建评估能提高术前可切除评估准确性,减少盲目手术探查。

围肝门外科技术在中央肝管型肝内外胆管扩张症再手术中的应用价值

目的：探讨应用围肝门外科技术、顺逆结合肝门显露路径在中央肝管型肝内外胆管扩张症再手术中的应用价值。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2017年8月至2018年1月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的3例中央肝管型肝内外胆管扩张症患者的临床资料。3例患者术前均详细了解既往手术史，经实验室和影像学检查，进行肝功能、剩余肝脏体积和全身状况评估后，制订手术方案拟行左半肝切除＋扩张的胆总管切除＋右前、右后肝管整形后与空肠Roux-en-Y吻合术。经术中再次评估后，最终手术操作步骤为分离腹腔粘连，顺行解剖肝门，横断肝外扩张胆管，劈开肝正中裂，敞开肝门板，切除左半肝和扩张的右肝管，右前、右后肝管整形与胆肠吻合。观察指标：（1） 手术及术后恢复情况。（2）随访情况。采用门诊方式进行随访，了解患者一般状况、并发症、肝功能和胆管囊肿残余情况，随访时间截至2018年5月。结果：（1）手术及术后恢复情况：3例患者均采用围肝门外科技术，顺逆结合肝门显露路径完成胆管囊肿切除＋左半肝切除＋右侧扩张肝管切除＋右前、右后肝管整形后与空肠吻合术。无围术期死亡患者。3例患者手术时间分别为435 min、490 min和395 min，术中出血量分别为250 mL、300 mL和200 mL，均未输血。3例患者术后均未发生出血和肝功能异常等并发症。1例患者术后1周发生胆汁漏和胃排空障碍，经穿刺引流、胃肠减压、高渗盐水洗胃、针灸理疗和静脉营养支持治疗3周后胆汁漏愈合，继续治疗 2周后胃动力恢复，拔除胃管。1例患者术后3周拔除腹腔引流管，2例术后1周拔除腹腔引流管。术后大体标本检查显示3例患者均有肝内外胆管扩张，其中2例合并胆管结石，1例合并左肝内胆管肿瘤。病理学检查结果显示：肝内胆管囊状扩张伴慢性炎，周围小胆管增生伴炎症细胞浸润，其中 1例患者并发左肝管内乳头状瘤合并高级别上皮内瘤变。1例患者术后7周出院，2例患者术后2周出院。（2）随访情况：3例患者均获得术后随访，随访时间为4～8个月。随访期间，患者一般状况良好，无腹痛、畏寒和发热等胆管炎症状，肝功能正常，增强CT检查无胆管囊肿残余。结论：应用围肝门外科技术、顺逆结合肝门显露路径治疗中央肝管型肝内外胆管扩张症，可完全切除病变胆管，提高手术疗效。

重视围肝门外科技术体系在胆道外科的应用

围肝门胆道疾病涵盖结石、炎症、肿瘤、损伤和先天性畸形5大类胆道疾病,具有疾病谱广,解剖变异大,病理生理复杂,手术难度大、并发症多、风险高等特点,是胆道外科的高难领域。围肝门外科技术体系针对围肝门胆道疾病的共性临床特征、共性手术方式和共性技术难点,依托三维数字医学影像学技术,在充分评估肝门解剖与变异、肝功能与残肝体积的基础上,通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径,完全敞开肝门后,再次评估病灶与肝动脉和门静脉的关系,制定最终的手术方案,能最大限度地提高R0切除率、胆肠吻合的质量、血管切除重建的质量和手术安全性,降低并发症发生率和围手术期病死率,延长病人生存时间。重视这一涉及多学科的综合体系,有助于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性与安全性。

围肝门外科技术治疗侵犯肝门的肝内胆管癌

侵犯肝门的肝内胆管癌兼有肝门部胆管癌和胆囊癌的临床特点与生物学特性,又合并肝脏基础疾病的病理生理学改变,具有三个肝门解剖艰难、肝脏切除复杂、肝脏合并病变处理困难、对放化疗不敏感等治疗难点,导致根治性切除率低,手术难度大、风险高和预后差。围肝门外科技术体系针对其特殊的临床特点、手术方式和病理生理学特征,通过术前全面、精确的肿瘤可切除性评估和三个肝门解剖的评估,以及保留侧肝功能的评估,采用顺逆结合的肝门显露路径、精准切肝技术、精确高质量的胆肠吻合和预估与管控并发症等措施,提高手术根治性与安全性,降低手术风险与并发症发生率,从而提高病人的总体生存时间。

围肝门外科技术处理围肝门胆道肿瘤

围肝门胆道肿瘤包括肝门部胆管癌、侵犯肝门的胆囊癌和侵犯肝门的肝内胆管癌，因其具有侵袭性强、解剖变异性大、病理生理复杂、生物学行为多样和术前评估困难等共同特点，导致R0根治性切除率低、围术期并发症率与病死率高、预后差。围肝门外科技术体系是以精准外科理念为指导，以肝门解剖与暴露为核心、以三维数字医学影像评估技术为手段，通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉和门静脉之间的关系，从而制定合理的个体化手术方案。针对围肝门胆道肿瘤的诊治难点，应用围肝门外科技术体系，通过精准的术前评估、精密的手术规划、精确的术中再评估、精细的手术操作和精良的术后管理，提高围肝门胆道肿瘤可切除评估准确性、R0根治性切除率、手术的安全性和胆肠吻合的精准性，降低术后并发症率和围手术期病死率，改善围肝门胆道肿瘤预后。

围肝门外科技术治疗侵犯肝门胆囊癌的策略

侵犯肝门的胆囊癌兼有胆囊癌的生物学特性与肝门胆管癌的临床特点,具有肝门显露困难、切除器官多、合并肝门血管的切除与重建、胆肠吻合复杂、受肝脏功能制约等治疗难点,导致根治性切除率低,手术难度大、风险高,手术并发症发生率高,围手术期病死率高。围肝门外科技术体系通过精准的术前三维影像学评估和肝功能评估,采用顺逆结合的肝门显露路径,有利于术中再评估,能提高R0切除率,提高血管切除与吻合的安全性与质量,提高胆肠吻合的质量,降低围手术期并发症发生率与病死率。应重视围肝门外科技术与肿瘤学的结合,筛选手术获益人群。