2021年某院住院病案首页诊疗信息填写情况分析

目的探究2021年某院住院病案首页诊疗信息填写情况。方法于萍乡矿业集团有限责任公司总医院病案管理系统中随机调取2021年度住院病案4440份,以Excel表格的形式做好相关记录,分析各科室住院病案首页诊疗信息填写缺陷情况,另分析住院病案首页诊疗信息填写主要缺陷内容。结果所有住院病案首页诊疗信息填写中共存在245份有缺陷,缺陷率为5.52%,其中以神经外科抽查住院病案首页诊疗信息填写缺陷率最高,为13.01%(48/369),其次为普外科10.57%(39/369)及产科7.05%(26/369);住院病案首页诊疗信息填写中缺陷内容处于首位的为主要手术及操作填写错误,占比24.49%(60/245);其次为离院方式填写错误,占比22.04%(54/245);主要诊断填写错误,占比19.59%(48/245);门诊诊断漏填错填,占比11.84%(29/245);病理诊断漏填错填,占比9.39%(23/245);其他手术及操作漏填,占比8.16%(20/245);抢救次数及成功次数漏填,占比2.45%(6/245);损伤中毒外因填写错误,占比2.04%(5/245)。结论住院病案首页诊疗信息填写中需特别注意神经外科的填写情况,需加强该科室医生对住院病案首页信息填写的准确度及规范性,同时还需不断完善系统软件功能,提高住院病案首页诊疗信息填写质量。

493份死亡病案首页诊疗信息填报质量分析

目的通过对某三甲医院死亡病案首页诊疗信息的填报质量分析,明确临床医师与编码员在病案首页填报中存在的问题及改进方法。方法选取2015年10月1日-2016年9月30日死亡病案493份,病案质控医师以相同标准对临床医师填报及编码员ICD编码后的病案首页诊疗信息进行对照检查,检查结果经病案科、医院质量控制与评估办公室、临床医师共同确认后进行汇总分析。结果病案首页诊疗信息填报完全正确率:临床医师为10.14%,编码员为30.02%;临床医师主要诊断填写错误与不准确合计占到38.24%,其他诊断漏诊占44.49%,其他手术/操作漏填占到43.01%。结论临床医师及编码员在病案首页信息的正确上报中起着至关重要的作用。加强临床医学知识和主要诊断选择原则的相关培训,以及临床医师和编码员密切沟通是提高病案首页填报质量的最佳途径。