基于遗传药理学的华法林个体化给药模型研究进展

华法林(Warfarin)是临床上常见的口服抗凝药,其治疗窗窄、起效缓慢、抗凝作用受药物和食物的影响较大等导致其临床使用受限。利用遗传药理学原理建立一种新的华法林个体化给药方案将提高临床华法林用药的安全性和有效性。欧美国家较具权威的模型即FDA推荐的国际华法林遗传药理学协会(The International Warfarin Pharmacogenetics Consortium,IWPC)的模型,但其是否适用中国人群仍未有定论。针对亚洲人群的研究许多学者均提出了相应的模型,但各项研究的样本量都较少,不具有代表性。我国已建立多中心、大样本量的研究,有望建立属于中国人群的模型应用于我们的临床。

2017 CPIC遗传药理学指导华法林剂量指南解读

药物遗传学检测难以在临床推行的重要阻碍在于如何将基因检测结果转化为可操作的临床治疗决策.为解决这一阻碍,美国国立卫生研究所的药物基因组学研究网络 (Pharmacogenomics Research Network,PGRN)于2009年成立了临床药物基因组学实施联盟(CPIC).该联盟致力于创建、策划、发布并定期更新以循征证据为基础、经过同行评议的基因/药物临床实践指南,解决临床医生和实验室对药物遗传学检测非常具体的指导需求,易化、推动药物遗传学检测的临床应用.自2011年CPIC发布首批指南起,迄今已发布了包括华法林在内的19个药物的基因指导药物剂量的指南(https://cpicpgx.org/publications/).

氯吡格雷、华法林及他汀类药物治疗缺血性卒中的遗传药理学研究

抗血小板聚集、抗凝及血脂调控药物是临床治疗与预防缺血性卒中(ischaemic stroke,IS)的重要措施,而氯吡格雷、华法林及他汀类药物是其中常用的治疗药物;然而,遗传因素可导致药物代谢酶、转运体及作用靶点等药物反应相关蛋白活性出现个体差异,从而影响药物的疗效和毒副作用。本文将探讨氯吡格雷、华法林及他汀类药物治疗IS的遗传药理学,并分析影响药物疗效及毒副作用的基因多态性,以利个体化的IS治疗与预防。

华法林遗传药理学的临床价值

华法林在临床中的应用已经有60余年,广泛用于心房纤颤、静脉栓塞、瓣膜置换术后的抗凝和预防脑卒中治疗。在2006年公布的美国心脏病协会/美国心脏协会/欧洲心脏病协会（ESC）心房纤颤治疗指南和2006年我国心房纤颤治疗建议中,均将抗凝治疗列为心房纤颤治疗的基石。

遗传药理学指导的华法林首次剂量

目前有4个经FDA批准／或已通过FDA的华法林敏感性基因型试验的平台供选择：①Anfinity Warfarin Assay；②eSensor Warfarin Sensitivety Test；@eQ—PCRLC Warfarin Genotyping Kit；@Varigene Warfarin Metabolism Nucleic Acid Test。

EPHX1基因多态性与华法林稳定剂量关系的研究

目的:探讨环氧化物水解酶基因(EPHX1)rs4653436(G>A)基因多态性位点与个体间华法林稳定剂量差异的关系。方法:采用聚合酶链反应/变性高效液相色谱技术,检测217例已获得华法林稳定剂量患者的rs4653436(G>A)位点基因型;比较不同基因型患者华法林稳定剂量的差异。结果:217例患者中,基因型GG、GA和AA分别有141、72和4例,各占65.0%、33.2%和1.8%,G和A等位基因的频率分别为81.6%和18.4%。GG、GA和AA基因型患者的华法林稳定剂量分别为(2.84±1.19)、(2.91±1.09)和(2.66±1.29)mg/d,3组之间差异无统计学意义(F=0.155,P=0.856)。结论:EPHX1 rs4653436(G>A)基因多态性可能不是影响华法林个体间用量差异的遗传因素。

CYP2C9、VKORC1基因多态性与华法林个体化用药研究进展

尽管具有治疗指数狭窄和出血并发症频繁的弊病,华法林仍是临床上应用非常广泛的口服抗凝血药物。不同患者对华法林的反应差异很大,在达到相同治疗效果的情况下,不同个体的用药剂量可能相差20倍之多。华法林的治疗剂量受多种因素影响,包括基因多态性、体重指数、年龄等及其他药物因素等,这就要求临床医师在应用华法林时需注重个体化用药及选择最优治疗方案。多种基因可影响华法林的药物代谢,其中细胞色素P450 2C9(CYP2C9)及维生素K环氧化物还原酶复合体1(VKORC1)基因多态性是目前研究的重点。本文将综述以上两个基因的基因多态性及其与华法林个体化用药相关性的研究进展。

基因多态性对华法林的影响

华法林是抗凝首选药物。由于个体差异大,有效治疗范围窄,影响了药物的使用。该文针对目前研究较为深入的、影响华法林代谢及作用机制的相关基因多态性进行了综述。

机械瓣膜置换术后中国人群华法林抗凝治疗的研究进展

华法林是机械瓣膜置换术后患者不可替代的口服抗凝药物,近年来,基于遗传药理学构建的华法林稳定剂量预测模型一定程度上提高了华法林抗凝治疗的有效性和安全性。遗传因素是影响华法林稳定剂量的主要因素,VKORC1、CYP2C9等基因通过作用于华法林药理或代谢途径影响华法林抗凝效果。此外,年龄、体表面积、合并用药等非遗传因素也对华法林稳定剂量有影响。既往发表的华法林剂量预测模型纳入人群以高加索人为主,模型构建方法多为传统多元线性回归。而国内研究根据中国汉族机械瓣膜置换术后人群,采用机器学习方法构建华法林剂量预测模型并取得了更好的预测效能。

指导中国汉族人群华法林用量预测方法的建立与评价

目的建立一个指导中国汉族人群华法林用量的预测方法，并对其预测准确性进行验证。方法选取2012年5月至2014年12月在北京医院住院或门诊就诊的正在服用华法林抗凝的中国汉族患者512例，服药指征包括人工瓣膜置换术、心房颤动及肺栓塞。直接测序分析患者维生素K环氧化物还原酶复合物1（VKORC1）和细胞色素P4502C9（CYP2C9）基因多态性（野生型、‘3型和’13型），记录患者人口统计学信息、华法林日服用量及合并使用胺碘酮情况；利用随机数字表法进行随机分组，从研究人群随机抽取384例作为建模组，剩余128例作为验证组。通过多元线性回归对建模组患者的数据进行分析，建立华法林稳定剂量预测方法；应用该方法对验证组患者的华法林稳定剂量进行预测，将结果与实际剂量进行比对，评价该方法的预测准确率。结果患者的年龄、体重、身高、VKORC1、CYP2C9基因型以及是否合并应用胺碘酮与华法林的稳定剂量相关，利用这几项变量建立的预测方法对于华法林稳定剂量的预测效果较好（R2=0．682，P〈0．01），VKORC1和CYP2C9基因多态性共解释了50％以上的剂量个体差异；验证组中62．5％（80／128）的患者预测剂量为理想预测剂量，7．81％（10／128）的患者预测剂量过低，29．69％（38／128）的患者预测剂量过高。结论本预测方法可用于指导中国汉族患者华法林稳定用药量的预测。

CYP2C9和VKORC1基因检测指导华法林给药的有效性和安全性的Meta分析(英文)

目的综合评价CYP2C9和VKORC1基因检测指导华法林给药的有效性和安全性。方法采用Meta分析方法,制定原始文献的纳入标准、排除标准及检索策略,检索Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、中国期刊全文数据库、维普数据库和万方数据库,采用Revman 5.2软件对满足纳入标准的RCTs研究进行Meta分析。主要观察指标为国际标准化比率(INR)治疗窗内时间、出血发生率,次要观察指标为INR大于4发生率和华法林剂量调整次数。结果共检索出973篇文献,符合纳入标准的8篇随机对照研究,共计2 347例患者。Meta分析结果显示CYP2C9和VKORC1基因导向的华法林给药模式可以显著降低出血事件发生率[RR=0.83,95%CI(0.70,0.98),P=0.03],减少华法林剂量调整次数[MD=-0.55,95%CI(-0.93,-0.16),P=0.005]。尽管在INR治疗窗内时间[MD=2.16,95%CI(-2.36,6.68),P=0.35]、INR大于4发生率[RR=0.90,95%CI(0.71,1.15),P=0.40]两个方面,CYP2C9和VKORC1基因导向的华法林给药模式与传统给药模式无显著差异,但是基因导向的华法林给药模式仍有增加INR治疗窗内时间,减少INR大于4发生率的趋势。结论 CYP2C9和VKORC1基因检测指导华法林给药可以提高华法林给药的安全性和有效性。

MIR-137基因多态性对华法林维持剂量的影响

目的观察miR-137基因多态性对华法林维持剂量个体差异的影响。方法收集已获得华法林稳定剂量的患者。用直接测序法检测miR-137基因rs1625579位点和VKORC1-1639A>G(rs9923231)位点基因型,比较不同基因型患者华法林维持剂量的差异。结果 128例患者中,miR-137 rs1625579 AA型与AC型分别有109例(85.2%)和19例(14.8%),未发现突变型纯合子。miR-137 rs1625579AC患者较AA患者华法林需求剂量增加,但差异无统计学意义(P>0.05)。经VKORC1-1639A>G(rs9923231)基因型分层比较后发现,华法林维持剂量在miR-137 rs1625579野生型与突变型患者中仍无显著差异。结论 miR-137 rs1625579基因多态性可能不是影响华法林个体用量差异的遗传因素。

华法林基因型指导临床用药疗效的Meta分析

目的:系统评价华法林基因型指导临床用药的有效性及安全性。方法:检索建库至2018年10月Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、万方数据库和中国知网的随机对照试验,同时采用Revman5.3软件对纳入的随机对照试验进行荟萃分析。根据随访时间不同对TTR、INR>4、大出血事件、血栓栓塞事件变量行亚组分析,评估华法林基因型指导临床用药的有效性及安全性。绘制漏斗图评价发表偏倚。结果:纳入11项研究共4 475例患者。随访时间1个月内的亚组分析显示,试验组与对照组TTR无显著统计学差异(WMD=1.30%,95%CI:-0.27~2.87,P=0.11),INR>4事件无显著统计学差异(RR=0.88,95%CI:0.6~1.3,P=0.52),试验组大出血事件显著降低(RR=0.41,95%CI:0.18~0.94,P=0.03)。在随访时间大于1个月的亚组分析中,试验组TTR显著优于对照组(WMD=5.37%,95%CI:3.24~7.50,P<0.000 01),两组INR>4事件无显著统计学差异(RR=1.01,95%CI:0.83~1.23,P=0.93),试验组大出血事件显著降低(RR=0.5,95%CI:0.28~0.9,P=0.02),两组栓塞事件无显著统计学差异(RR=0.73,95%CI:0.48~1.1,P=0.14)。结论:对于需长期抗凝、高出血风险的患者,华法林基因型指导临床用药显示出其优越性。

医海拾贝

华法林治疗初期，其剂量调整对于抗凝应答水平的作用难以预测。近日，一项多中心、随机、对照试验分析比较了治疗初期基因型引导剂量的华法林和标准剂量华法令对抗凝的控制力。结果显示，基于遗传药理学的剂量组国际标准化比值（INR）达到治疗范围的时间百分比更高，抗凝过度的发生率也显著减少（N Eng J Med，2013，369：2294．2303）。