DRG付费模式下低码高编行为的分析与探讨

低码高编行为是各国在探索DRG支付改革道路上面临的棘手问题,也是我国在探索DRG支付模式并确保其在医疗支付改革持续良性运行中亟待克服的严峻挑战。文章从低码高编行为的发生机制、内涵界定、潜在风险等多个维度进行阐述,并结合我国医保支付制度改革现况,提出一些建议,期望引起各医疗机构以及监管部门对低码高编现象的关注,为DRG支付改革的可持续运行保驾护航。

DRG支付下典型病组的低码高编和医疗资源消耗分析

目的:分析DRG支付下典型病组的低码高编和医疗资源消耗情况。方法:以我国某DRG付费国家试点城市为例,实证分析典型病组患者构成比和医疗资源消耗情况。结果:DRG支付改革后,典型病组的重症患者显著增多、轻症患者显著减少,存在低码高编情况(P<0.001),医疗资源消耗降低(P<0.05),但医务人员劳务费用普遍降低。结论:低码高编是DRG改革的重点督查方向,要严格鉴别医疗资源消耗的减少是否正常,打击不正当缩减医疗资源消耗的行为,体现医务人员的劳动价值,保障参保患者的利益。

DRG下低码高编的制度环境、逻辑动机及形成机制:一个“压力—矛盾”转移视角

低码高编是引入DRG付费的系统性难题。基于委托代理理论和组织内部“共谋现象”的制度逻辑,探讨低码高编行为形成的政策环境和支付制度基础,剖析其逻辑动机,并从“结构—过程—结果”维度构建低码高编形成机制的分析框架,进一步从“压力—矛盾”转移视角解释低码高编有别于其他DRG负向行为的关键要素,研究发现:DRG制度基础与原理导致低码高编行为监管的成本更高、专业性更强;低码高编所要达成的目标是多重交织的,该行为能同时满足医院经济与绩效目标;以低码高编形式的逐利行为与医生职业精神可以形成一套自洽的逻辑,进而避免角色认知偏差;低码高编行为在组织内部有其稳定的结构性与机制性基础,医生与组织目标能够通过“压力—矛盾”转移路径保持高度统一。基于此,可分别从医疗机构、医保机构层面对DRG进行改革。

DRG付费下医方低码高编行为界定与潜在风险研究

医方低码高编行为是各国开展DRG付费面临的棘手问题,也是我国在探索DRG付费道路上面临的巨大挑战。本文对低码高编问题进行梳理,并结合国外DRG付费现状,总结低码高编行为的潜在风险,以期提高医、患、保三方对低码高编行为的认识,并引起重视。

DRG支付制度中低码高编行为实证分析研究

以我国某DRG付费制度改革试点城市为研究样本,实证分析DRG支付制度实施前后相同ADRG组下各DRG组的病例数及构成比变化情况,选择DRG支付制度实施后病例数出现较大增长且伴有严重合并症或并发症的DRG组进行中断时间序列分析。结果显示试点城市医院存在低码高编行为。低码高编是DRG支付制度改革中的重点管控方向,可以通过加强病案首页质控以及诊断编码的培训学习等方式防范和降低低码高编道德风险,保障DRG支付制度良性运转。

DRG背景下医生高编码行为的演化博弈分析

目的:为了预防低码高编码行为的出现,探索医生编码过程及医保部门监管力度对患者效用的影响。方法:建立医生及医保部门行为策略选择演化博弈模型,利用Matlab仿真分析,获得多种情形的博弈双方策略稳定点。结果:高编码后医生相对正常诊断的收益、上级部门奖惩力度、监管成本均会影响博弈双方策略的选择。结论:可通过降低相对收益、增强奖惩力度、引入科学的监督系统等措施促进博弈主体向“正常诊断,严格监管”方向演变。

基于诊断编码信息传递环节构建低码高编风险因素分析框架综述

以诊断结果为导向的按疾病诊断相关分组(DRG)预付制,为医方自身利益最大化创造了机会,并导致了各类道德风险问题,其中危害最大的就是"低码高编"。文章通过对国内外现有低码高编行为相关文献进行回顾和综述,进一步梳理低码高编若干个风险环节并总结归类其医疗市场、编码相关人员、入组患者、DRG病例组合系统、监管与控制系统5大风险特征,最终基于诊断编码信息传递的关键环节构建低码高编风险因素分析框架,以为后续低码高编相关研究提供理论依据。

主要诊断选择对DRG入组和权重变化的影响

目的以脑梗死作为切入点,研究主要诊断的选择对疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)入组和权重变化的影响。方法选择某医院2019年1月1日至2019年3月31日,主要诊断为脑梗死的3个DRG组(BR25、BR23、BR21)331例患者资料。原始入组情况作为对照组;将主要诊断与第一其他诊断进行互换,其他变量不进行变化,再进行DRG入组,该组作为实验组。对两组的入组与权重变化进行分析。结果有41.4%(137/331)的实验组DRG入组BZ11神经系统其他疾患伴重要合并症与伴随病,82.5%(273/331)的患者经过转换诊断后权重升高。结论选择其他诊断作为主要诊断可能会改变疾病的权重,影响相应的疾病给付。为防止高码低编,应细化DRG分组,DRG支付要考虑如何体现出疑难病例的价值;对于低码高编行为,医保中心及相关医疗机构应进行编码正确性的核查,监察到位。