2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读:分化型甲状腺癌^(131)I治疗新进展

近年来,分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)的发病率呈逐年上升趋势。美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)于2006年制定了《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》,以规范甲状腺结节和DTC的诊断和治疗。2009年ATA对该指南进行了首次更新(《2009版指南》),近几年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和DTC手术、术后^(131)I治疗等研究取得了长足进展,ATA于2015年再次更新了指南(《2015版指南》)。该文重点针对《2015版指南》的^(131)I治疗相关更新内容进行解读。

声触诊组织成像与定量技术联合2015年美国甲状腺学会指南在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用研究

目的探讨声触诊组织成像与定量(VTIQ)技术联合2015年美国甲状腺学会(ATA)指南在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的临床应用价值。方法选取2015年5—11月同济大学附属第十人民医院收治的甲状腺结节患者109例,共109个甲状腺结节。患者行常规甲状腺超声检查和VTIQ检查,并按照2015年ATA指南进行分组。以病理组织学检查结果为金标准,比较单独应用VTIQ检查、ATA指南以及两者联合应用诊断甲状腺良恶性结节的价值。结果 109个甲状腺结节中,良性结节65个,恶性结节44个。良恶性结节大小比较,差异无统计学意义(P>0.05);良亚性结节内部成分、回声、边缘、钙化、纵横比比较,差异均有统计学意义(P<0.001)。良性结节剪切波速度(SWS)最大值、最小值、平均值均低于恶性结节(P<0.001);良恶性结节2015年ATA指南分组情况比较,差异有统计学意义(P<0.001)。SWS最大值、最小值、平均值诊断甲状腺良恶性结节的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分别为0.834〔95%CI(0.758,0.911)〕、0.841〔95%CI(0.763,0.919)〕和0.861〔95%CI(0.790,0.933)〕,诊断界值分别为3.26、2.54、2.92 m/s。以SWS平均值2.92 m/s为诊断界值时,其诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度及正确率分别为79.5%(35/44)、83.1%(54/65)和81.7%(89/109)。以极低度可疑恶性组诊断为甲状腺良性结节,低度可疑恶性组及以上(包括未描述组)诊断为甲状腺恶性结节,其诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度及正确率分别为97.7%(43/44)、40.0%(26/65)和63.3%(69/109),AUC为0.689〔95%CI(0.591,0.786)〕。将极低度可疑恶性组诊断为甲状腺良性结节,高度可疑恶性组诊断为甲状腺恶性结节,低度、中度可疑恶性组及未描述组则根据SWS平均值<2.92 m/s诊断为甲状腺良性结节,SWS平均值≥2.92 m/s诊断为甲状腺恶性结节。VTIQ技术联合2015年ATA指南诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度及正确率分别为97.7%(43/44)、80.0%(52/65)、87.2%(95/109),AUC为0.889〔95%CI(0.824,0.954)〕。VTIQ技术联合2015年ATA指南诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度与单独应用2015年ATA指南相同,而特异度和正确率均升高(P<0.001)。VTIQ技术联合2015年ATA指南诊断甲状腺良恶性结节的灵敏度较单独应用VTIQ技术升高(P=0.008),而特异度和正确率比较,差异均无统计学意义(P=0.727,P=0.210)。结论 VTIQ技术对于鉴别甲状腺结节的良恶性具有重要的临床价值,联合2015年ATA指南后较单独应用2015年ATA指南能明显提高诊断的特异度和正确率,同时不降低灵敏度。

2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读:超声部分

2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》(简称《2015版指南》)的超声部分内容非常详尽,包括甲状腺超声检查的适应证和评估内容、结节的恶性风险评估、选择诊断治疗方案的超声依据、超声在良性结节随访中的作用以及超声在监测疗效、评估复发转移癌中的作用。与2009年的版本相比,文献证据明显增多,尤其在结节评估方面有了重大进展。其中最为显著的是综合分析了多项甲状腺超声特征,提出了恶性风险分层的概念,并且对有关概念的定义进行了详尽的阐述,为细针抽吸活检(fine needle aspiration,FNA)指征的把握提供了最新的指南依据。总之,《2015版指南》更加明确了超声在甲状腺结节和分化型甲状腺癌的全程诊治管理中的作用,充分理解指南,并加以合理运用,有利于规范甲状腺超声检查的流程和提高诊断水平。

2015ATA超声模式与TI-RADS在甲状腺结节定性诊断中的应用

目的分析2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌分层诊断指南(2015 ATA)与甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法回顾性分析2015-12~2016-11河北北方学院附属第一医院收治的甲状腺结节患者425例共483个甲状腺结节术前超声检查资料。分别采用2015 ATA和TI-RADS分级标准,根据术前超声资料,对每个结节进行分级,以组织病理或细胞学为金标准,构建ROC曲线比较两种方法的诊断效能。结果根据2015 ATA分级标准,极低度、低度、中度、高度可疑恶性率分别为1.8%,18.8%,37.8%,87.5%;TI-RADS 1级、2级、3级、4级和5级的可疑恶性率分别为6.2%,22.8%,33.3%,87.0%,93.9%;2015 ATA模式的敏感度高于TI-RADS(97.6%vs 85.0%,P<0.001),而TI-RADS的特异度、准确率、阳性预测值高于2015ATA(P<0.001);2015 ATA未明确的结节类型恶性率为22.2%。结论两种分类标准对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断均具有良好的指导作用,但2015ATA标准较TI-RADS敏感性较高,且更加简易,更适用于临床,2015ATA标准未明确提及的结节类型的恶性率较高,应引起临床重视。

2015年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读:外科部分

甲状腺结节特别是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)近年来呈高发趋势。随着患者数量以及相关研究的增加,2015年美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)更新了甲状腺结节与DTC治疗指南。指南中明确提出其主要目标是:减小对大多数与疾病相关的死亡、复发的风险,并降低对患者的过度治疗带来的潜在危害,而给予高危险患者恰当的治疗和监控。该文对2015年ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》的外科部分做一解读。

2015 ATA指南超声模式在Bethesda Ⅲ类甲状腺结节中的应用价值

目的:探讨2015ATA指南超声模式对意义不明确的非典型病变(atypia of undetermined significance,AUS)和滤泡性病变(follicular lesion of undetermined significance,FLUS)的诊断价值。方法:选取最初经细针穿刺细胞学(fine needle aspiration,FNA)诊断为AUS/FLUS的204例甲状腺结节作为研究对象,分析并比较AUS及FLUS良恶性结节的临床资料及二维超声特征,对所有结节的二维超声图像行2015ATA指南超声模式分级标准进行分级,计算得出极低度、低度、中度及高度可疑恶性结节的恶性风险,使用受试者工作特征(ROC)曲线计算得出2015ATA超声模型鉴别AUS良恶性的最佳诊断界点,并根据诊断界点得出诊断效能等指标。结果:在AUS/FLUS良恶性结节之间,患者的年龄、性别及结节的大小差异无统计学意义(P>0.05);144例AUS中,恶性甲状腺结节多表现为不规则边界和微钙化且具有统计学意义(P=0.007,P=0.005);2015ATA指南超声模式对AUS类结节的良恶性评估有统计学意义(P=0.001),其极低度、低度、中度、高度可疑恶性结节的恶性率依次为0%、7.0%、64.3%、77.1%,恶性率随着分级的增高而增高,而在FLUS类结节良恶性鉴别诊断中差异无统计学意义;2015ATA对AUS诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值及曲线下面积分别为87.8%、87.4%、87.5%、94.7%、73.5%、0.90。结论:2015ATA指南有助于鉴别AUS的良恶性,将Bethesda Ⅲ类甲状腺结节细分为AUS和FLUS两类,在临床工作中,有助于对Bethesda Ⅲ类甲状腺结节更好的管理及治疗。

美国甲状腺协会指南、美国放射学会及中国甲状腺影像报告和数据系统单独及联合BRAF^(V600E)突变在甲状腺细胞学意义不明确的非典型性或滤泡性病变的诊断价值

目的探讨美国甲状腺协会(ATA)指南、美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统(ACR-TIRADS)和中国甲状腺影像报告和数据系统(C-TIRADS)单独及联合BRAF^(V600E)突变对甲状腺细胞学意义不明确的非典型性或滤泡性病变(AUS/FLUS)的诊断效能。方法选取2020年1月至2023年5月于中国人民解放军总医院第一医学中心接受细针穿刺并行BRAF V600E基因检测的138个AUS/FLUS结节作为研究对象,回顾性分析甲状腺结节患者的临床病理及超声特征,以组织病理学为金标准,比较ATA指南、ACR-TIRADS、C-TIRADS单独及联合BRAF V600E突变对AUS/FLUS结节的诊断效能。结果138个AUS/FLUS甲状腺结节中,有45个良性结节(32.6%)和93个恶性结节(67.4%),患者的年龄(t=1.444,P=0.151)、性别(χ^(2)=0.259,P=0.611)及结节的位置(χ^(2)=2.055,P=0.358)对AUS/FLUS结节良恶性的鉴别差异无统计学意义;结节的大小(Z=2.500,P=0.012)、回声(χ^(2)=14.693,P<0.001)、成分(χ^(2)=17.075,P<0.001)、纵横比≥1(χ^(2)=9.477,P=0.002)、微钙化(χ^(2)=6.892,P=0.009)等超声特征对AUS/FLUS结节良恶性的鉴别差异有统计学意义。单独应用时,BRAF V600E突变具有相对较高的特异度(95.56%)和阳性预测值(95.65%);3种超声分级系统中,ACR-TIRADS的灵敏度(χ^(2)=37.923,P<0.001;χ^(2)=40.462,P<0.001)和准确度(χ^(2)=81.595,P<0.001;χ^(2)=76.912,P<0.001)最高,C-TIRADS的特异度(χ^(2)=11.746,P<0.001;χ^(2)=21.235,P<0.001)最高,但单独诊断之间差异均无统计学意义(Z=1.177,P=0.239;Z=0.213,P=0.831;Z=1.016,P=0.310)。联合应用时,BRAF V600E突变与ACR-TIRADS、C-TIRADS联合诊断均提高了BRAF V600E突变对AUS/FLUS结节良恶性的诊断效能(Z=2.107,P=0.035;Z=2.752,P=0.006),ATA指南联合BRAF V600E突变提高了BRAF V600E突变诊断的准确度(χ^(2)=20.679,P<0.001),但对AUS/FLUS结节的良恶性鉴别差异无统计学意义(Z=1.321,P=0.186);ATA指南、ACR-TIRADS及C-TIRAD联合BRAF^(V600E)突变均提高了超声分级系统对AUS/FLUS结节的诊断效能(Z=2.770,P=0.006;Z=2.770,P=0.006;Z=2.890,P=0.004),其中ACR-TIRADS联合诊断的灵敏度(χ^(2)=4.712,P=0.030;χ^(2)=4.712,P=0.030)最高,C-TIRADS联合诊断的准确度(χ^(2)=77.627,P<0.001;χ^(2)=85.827,P<0.001)最高,但联合诊断之间差异无统计学意义(Z=1.276,P=0.202;Z=0.808,P=0.419;Z=1.615,P=0.106)。结论ATA指南、ACR-TIRADS及C-TIRADS联合BRAF^(V600E)突变可以提高BRAF V600E或超声分级系统单独使用对AUS/FLUS结节的诊断效能,有助于临床对AUS/FLUS结节患者的进一步管理和治疗。

甲状腺结节细针穿刺活检:ACR TI-RADS和ATA指南应用比较

目的:比较2017年美国放射学会(American College of Radiology,ACR)甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)和2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association,ATA)指南的甲状腺结节细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)效能和不必要的活检率。方法:回顾并纳入2014年12月—2016年1月于北京协和医院手术的甲状腺结节(结节>1 cm)的患者,共纳入1427个结节,根据ACR TI-RADS和ATA指南,以术后病理学检查为金标准,计算穿刺效率和不必要的活检率。将ACR TI-RADS建议的FNAB大小阈值应用于ATA指南,以及ATA指南建议的FNAB大小阈值应用于ACR TI-RADS,分析其穿刺效率和不必要的活检率的变化。结果:所有甲状腺结节中,恶性组797例,良性组630例。根据指南推荐的阈值,ACR TI-RADS穿刺效能更佳(AUC为0.67 vs 0.57,P<0.001),特异度更高(42.9%vs 14.3%,P<0.05),不必要的活检率更低(33.0%vs 40.6%,P<0.001),而ATA指南灵敏度比ACR TI-RADS更高(99.2%vs 91.7%,P<0.001)。将ACR TI-RADS建议的FNAB大小阈值应用于ATA指南,不必要的活检率明显降低(31.5%),穿刺效能也显著提高(AUC为0.70,P<0.01)。结论:与ATA指南相比,ACR TI-RADS的穿刺效率高、不必要的活检率低。另外,将ACR TI-RADS建议的穿刺阈值应用于ATA指南,修订后ATA指南显示出更佳的穿刺效能和更低的不必要活检率。

TIRADS与2015年美国甲状腺学会指南超声模式对甲状腺结节良恶性鉴别诊断效能的对比研究

比较甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）与2015年美国甲状腺学会（ATA）指南这2种超声模型在甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的价值。选取江苏地区7个城市8家三级甲等医院至内分泌科门诊行甲状腺细针穿刺活检或甲状腺外科住院行手术切除的639例甲状腺结节患者病例。根据术前高分辨超声图像对结节进行TIRADS及ATA（2015）分级。构建受试者工作特征曲线比较2种模型的诊断价值。结果：（1）纳入639例患者，847例结节。男性129例，女性510例，平均年龄（46.77±12.98）岁。（2）818例结节有TIRADS分级结果。TIRADS 2、3、4A、4B、5的恶性比例分别为0、15.9%、49.1%、78.8%、100%。（3）793例结节可行ATA分级。极低度、低度、中度、高度可疑恶性的恶性风险分别为6.2%、10.3%、24.9%、70.1%。（4）ATA指南的特异性显著高于TIRADS分级（77.9%对70.1%, P＝0.001），而两者受试者工作特征曲线下面积、敏感性差异无统计学意义（P＝0.447、P＝0.099）。在甲状腺结节良恶性病变的超声鉴别诊断中，TIRADS具有较高的敏感性和曲线下面积，而ATA（2015）指南超声模式的特异性较高。

甲状腺结节的影像报告与数据系统分级与2015年美国甲状腺学会推荐超声恶性风险分层的比较研究

目的分别采用甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)与2015年美国甲状腺学会(ATA)《成人分化型甲状腺癌诊治指南》(简称ATA指南)推荐的超声特征对甲状腺结节进行恶性风险评估,并比较2种方法诊断甲状腺结节的价值。方法选取2011年11月至2015年12月在北京协和医院获得病理结果的331例甲状腺结节患者,共485个结节,96个良性,389个恶性。评估结节大小、结构、纵横比、边缘、回声,钙化及腺体外侵犯。以TI-RADS及ATA指南分级标准对结节进行分级,比较各分级的恶性百分比。并以病理为"金标准",取不同分级界值评估二者的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性。采用受试者工作特征(ROC)曲线来确定TI-RADS与ATA分级的最佳临界值。并计算ATA指南与TI-RADS分级在最佳临界点诊断恶性时Kappa值。结果 TI-RADS分级2、3、4a、4b、4c及5级结节恶性百分比分别为0、12.0%(3/25)、22.2%(10/45)、29.8%(14/47)、99.2%(261/263)及100%(101/101)。ATA指南分级的良性、极低危、低危、中危、高危恶性百分比分别为0、12.5%(1/8)、16.1%(10/62)、27.7%(13/47)及99.2%(365/368)。2种方法各自分级之间恶性百分比比较,差异均有统计学意义(χ~2=344.96、348.68,P均<0.01),TI-RADS分级与恶性百分比的相关系数为0.71,ATA指南分级相关系数为0.85。TI-RADS与ATA指南分级ROC曲线下面积分别为0.966、0.959,最佳分界点为TI-RADS分级≥4c与ATA指南分级≥高危,且当以≥4c与≥高危作为TI-RADS分级、ATA指南分级诊断恶性标准时,敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性均数值较接近(93.1%vs 93.8%,97.9%vs 96.9%,99.5%vs99.2%,77.7%vs 79.5%,94.0%vs 94.4%),差异均无统计学意义(P均>0.05),Kappa值=0.97。结论 TI-RADS与ATA分级对甲状腺结节的恶性风险评估诊断价值较高,以TI-RADS分级≥4c与ATA指南分级≥高危作为诊断恶性的标准时,二者诊断效率及一致性最高。

三维超声与二维超声对甲状腺结节恶性风险分级评估的对比研究

目的:依据2015年美国甲状腺学会《成人分化型甲状腺癌诊治指南》(ATA指南)超声分级和美国放射协会甲状腺影像报告与数据系统(ACR TI-RADS)分级标准,应用三维超声与二维超声对甲状腺结节进行分级,并对比二者对恶性甲状腺结节的诊断效能。方法:前瞻性纳入2016年2月至2018年1月于北京协和医院接受手术治疗的159例甲状腺结节患者,共235个甲状腺结节。男39例,女120例,年龄(44.5±10.7)岁。术前行二维超声及三维超声,分别记录甲状腺结节的回声、内部结构、形态、边缘、边界、钙化及腺体外侵犯等特征,并采用ATA指南及ACR TI-RADS标准对结节进行分级,比较三维超声与二维超声特征差异以及依据不同分级标准二者对恶性甲状腺结节的诊断效能。结果:235个甲状腺结节中,良性62个,恶性173个。三维超声较二维超声提高了边界不清、边缘不规则及腺体外侵犯对恶性甲状腺结节的诊断敏感度(76.3%vs 74.6%、91.3%vs 86.7%、67.6%vs 39.9%),降低了点状强回声的诊断敏感度(43.9%vs 52.0%)。三维超声与二维超声依据ATA指南及ACR TI-RADS分级标准对甲状腺结节的评估,总体比较差异具有统计学意义(χ2=817.34、767.697,P均<0.01)。但ATA指南及ACR TI-RADS各分级中,三维超声与二维超声评估差异均无统计学意义(P均>0.05)。与二维超声相比,三维超声依据ATA指南分级标准诊断恶性甲状腺结节的敏感度提高(98.2%vs 97.1%,P=0.474),特异度降低(73.8%vs 75.0%,P=0.877),差异均无统计学意义;依据ACR TI-RADS分级标准其敏感度(89.6%vs 86.7%,P=0.406)及特异度(79.0%vs 75.8%,P=0.668)均提高,差异均无统计学意义。结论:三维超声对部分甲状腺结节超声特征的评估结果不同于二维超声,特别是对腺体外侵犯和点状强回声的评估,但对ATA指南和ACR TI-RADS诊断效能影响较小,不同分级标准,二者诊断效能差异不显著。

美国甲状腺学会《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读

2015年7月美国甲状腺学会（ATA）发布了专门针对儿童的甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南。本文对该指南作了系统的介绍及解读，讨论了其中与2015年ATA成人指南差异的部分，为临床医师及相关研究者更好地了解并应用该指南提供借鉴与帮助。