采用STAMP-24Model的多组织事故分析

安全生产事故往往由多组织交互、多因素耦合造成,事故原因涉及多个组织。为预防和遏制多组织生产安全事故的发生,基于系统理论事故建模与过程模型(Systems-Theory Accident Modeling and Process,STAMP)、24Model,构建一种用于多组织事故分析的方法,并以青岛石油爆炸事故为例进行事故原因分析。结果显示:STAMP-24Model可以分组织,分层次且有效、全面、详细地分析涉及多个组织的事故原因,探究多组织之间的交互关系;对事故进行动态演化分析,可得到各组织不安全动作耦合关系与形成的事故失效链及管控失效路径,进而为预防多组织事故提供思路和参考。

基于改进24Model-ISM-SNA建筑工人不安全行为关联路径研究

建筑施工现场环境复杂,为有效控制不安全行为发生,基于行为安全“2-4”模型对360份具有代表性的建筑安全事故调查报告进行分析,提取出22个不安全行为的主要影响因素。利用灰色关联分析方法(GRA)改进的集成ISM-SNA模型,将不安全行为风险因素划分为表层、过渡层与深层,然后对风险因素进行可视化分析、中心度分析及凝聚子群分析,揭示了各致因因素间的关联关系和传导路径。结果表明,建筑工人不安全行为影响因素可划分成7级3阶的多级递阶结构,安全意识、现场监管、外部环境是建筑工人不安全行为的关键影响因素,同时现场监管和隐患排查到位能有效降低不安全行为的发生。

基于24Model-D-ISM的地铁站火灾疏散影响因素研究

为预防地铁站火灾事故,深入了解地铁站火灾人员疏散影响因素间的内在联系与层次结构,基于第6版“2-4”模型(24Model)分析63起地铁站火灾疏散事故,充分考虑各个因素之间的交互作用,提取19个影响地铁站人员疏散的关键因素,建立地铁站火灾人员疏散影响因素指标体系;采用算子客观赋权法(C-OWA)改进决策试验与评价实验法(DEMATEL),确定地铁站火灾人员疏散的重要影响因素;在此基础上,采用解释结构模型(ISM)分析各个因素间的层次结构及相互作用路径,构建地铁站火灾人员疏散影响因素的多级递阶结构模型。研究结果表明:疏散引导、恐慌从众行为、人员拥挤为地铁站火灾人员疏散的关键影响因素;地铁站火灾人员疏散受表层因素、中间层因素、深层因素共同作用的影响,其中,疏散教育与培训、设施维护与检查、疏散预案等因素是根源影响因素,重视根源影响因素的改善有利于从本质上预防和控制事故的发生。

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明:LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。

基于24Model与csQCA的煤矿安全事故组态构型

煤矿安全事故对人身安全和周围环境构成严重威胁。为研究煤矿安全事故的致因因素构型,通过搜集、筛选出数据真实且事故原因明确的26起典型煤矿安全事故案例,利用24Model事故致因模型,从不安全行为、不安全物态、习惯性行为、安全管理体系以及安全文化5个维度提取煤矿安全事故致因因素,并通过清晰集定性比较分析(csQCA)方法对煤矿安全事故致因因素的组态构型进行了分析。结果表明:采用24Model与csQCA相结合的方法分析煤矿安全事故的组态构型,能够说明煤矿安全事故致因因素与事故之间存在多重并发因果关系,并存在6种典型的组态构型,可归纳为煤矿单位管理不严型、企业安全文化建设缺失型、工作人员安全意识淡薄型、组织安全行为异化型。根据各种组态构型的特点剖析煤矿安全事故的发生机制,可为煤矿安全生产和管理工作提供对策和建议,以保障煤矿行业安全和推动经济发展。

基于24Model的重特大道路交通事故致因网络分析

为探究导致重特大道路交通事故的致因因素及其演化关系,运用24Model分析收集的62起重特大道路交通事故调查报告,从不安全动作因素、不安全物态因素、个体安全能力、管理体系因素、安全文化因素以及外部环境因素6类因素展开分析,确定了53个致因因素,进一步构建重特大道路交通事故致因网络,并分析该网络模型的相关拓扑特征指标,结果表明:安全知识不足,安全意识淡薄,安全习惯不佳,心理状态不佳等10项致因因素中心性较高,处于社会网络核心位置,易于诱发其他致因因素,网络的平均路径长度以及网络直径较小,这表明该致因网络具有小世界性,进一步分析社会网络边权占比,得到了1条致因因素关键影响路径,针对关键致因因素及路径进行协同控制对预防重特大道路交通事故发生具有重要意义。

基于24Model的房屋市政工程事故致因组态研究

为探索房屋市政工程事故的影响因素与关联组态路径,依据案例的完整性、代表性与可靠性选取2018—2022年发生的70起较大及以上规模房屋市政工程生产安全事故作为研究对象,运用定性比较分析方法和“2-4”模型寻找该类事故的致因组态。研究结果表明:组织安全管理体系的执行情况是导致事故发生的重要影响因素;安全文化型和不安全动作型是事故的主要发生机制;事故致因与结果之间存在多重并发的因果关系。房屋市政工程生产安全管理需夯实安全管理体系,利用致因组态强化事故预防措施,以改善工程的经济与社会效益。

基于24Model的受限空间事故行为致因分析

为有效预防化工行业受限空间事故,减少人员伤亡,基于化工行业受限空间事故统计数据,明确事故发生规律。应用24Model系统探究“4·15”重大着火中毒事故致因要素,并深入挖掘要素间的内在关联,计算各致因要素总输入输出度,由此明确预防措施的优先级。研究结果表明:我国化工行业受限空间事故发生数呈平稳变化趋势,事故级别多为较大事故(占比65.6%),主要事故类型为中毒和窒息事故(占比59.1%)。在“4·15”重大着火中毒事故致因要素中,车间地下室不正确存放LMZ冷媒增效剂总输入输出度最大(C_(B1)=0.44),具有预控的优先级别。研究结果为化工行业受限空间事故预防措施的制定提供数据支持及策略参考。

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明:两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。

基于24Model的电力企业伤亡事故行为原因研究

为预防电力企业伤亡事故,采用行为安全24Model方法,分别从个体动作、个体能力、管理体系和组织文化4个方面对2003—2020年95起电力企业伤亡事故进行行为原因分析,并从领导者、管理者和员工角度提出对策。结果表明:在95起电力伤亡事故中存在23种255次不安全动作、13种50次不安全物态和17种348次管理体系的欠缺;企业安全文化欠缺使得管理体系建设和执行不到位,影响组织成员个体能力养成与提升,导致个体不安全动作产生或形成不安全物态;事故预防需要领导者牢固树立企业安全文化理念,管理者健全完善企业安全管理体系,员工注重养成和提升个体能力。

基于24Model-D-ISM的高校实验室安全管理影响因素研究

该文将事故致因“2-4”模型(24Model)与决策实验室分析法(DEMATEL)和解释结构模型法(ISM)集成,构建了高校实验室24Model-D-ISM模型。使用该模型对100起高校实验室安全事故分析,首先识别事故原因得到不安全动作与不安全物态因素,然后用24Model方法对典型事故进行深层次分析得到组织层面致因因素,基于此构建了包含4个一级指标和16个二级指标的高校实验室安全管理指标体系,最后用DEMATEL-ISM方法建立递阶结构模型对因素间关系进行分析,结果表明安全管理监管与责任体系缺失是导致事故发生的整体性根源原因。分析结果验证了24Model-D-ISM模型在高校实验室安全管理影响因素识别与分析中的有效性,该模型可为高校实验室安全管理体系的改进提供支持。

基于24Model-5Why的航运企业安全文化薄弱环节研究

安全文化是企业有效地控制事故风险的根源驱动力。在事故致因模型24Model的基础上,提出了24Model-5Why事故分析方法。选取了2015—2019年中国海域发生的63起较大及以上等级的船舶碰撞事故作为对象,开展了航运企业事故致因分析和安全文化的薄弱环节诊断,确定了17个航运企业安全文化关键要素。结果表明,安全意识、安全促进、问题识别、安全反应性、风险感知等环节在航运企业安全文化中较为薄弱。讨论了领导层、管理层和员工层等对安全文化建设的决定作用,针对于航运企业安全文化薄弱环节提出了改进措施。研究对于航运企业诊断安全文化薄弱环节和进行企业安全文化建设具有借鉴意义。

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。

基于24Model的制造业企业安全管理模式架构

为预防制造业企业工伤事故,基于24Model研究制造业企业的安全管理模式架构。首先,综述当前制造业企业的事故预防策略及其不足;然后,阐述24Model发展至今的4个阶段及其应用于制造业企业的优势;最后,基于24Model提出集安全检查、事故调查、安全培训于一体的制造业企业安全管理模式架构,并通过一个制造业企业案例研究该架构的具体应用。结果表明:基于24Model的制造业企业安全管理模式架构有较强的系统性、可持续性和可操作性,在企业安全管理中应用是可行、有效的。

HFACS的细节层级元素在24Model中的对应研究

为全面理解人因分析与分类系统(HFACS),通过剖析HFACS和24Model各层的具体含义,将HFACS的细节层级元素对应到24Model中予以研究。作者发现,HFACS中各层级的142个元素都能对应到24Model中,24Model能完整地包含HFACS的全部内容且涵盖更广。其中,HFACS细节层级的元素对应到24Model不安全动作的元素有47.5个,HFACS中不安全动作包含一些导致不安全动作产生的元素,不甚合理;对应到不安全物态的元素有7个,但HFACS未将不安全物态作单独考虑;对应到习惯性不安全行为的元素有52.5个;对应到组织层面的元素有31个,HFACS仅列举影响安全的组织因素,24Model中分析了为控制这些因素提供系统化管理方法和管理框架的安全管理体系的缺欠;对应到外部原因的元素有4个,24Model组织外部原因的内容涵盖更全面。

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。

基于24Model的非煤矿山事故分析

为了预防和控制非煤矿山事故的发生,提出了一种运用24Model及其原因因素编码系统方法深入分析事故发生原因,明确各种事故原因的层次性和逻辑关系,利用灰色关联分析方法计算非煤矿山事故影响因素大小并排序,从而对事故提出更有针对性预防措施的方法。以2018—2021年我国发生的4起重特大非煤矿山事故为例,验证24Model与灰色关联分析方法在非煤矿山事故中的应用。结果表明,5类事故致因因素共155项,与原因因素编码系统中的元素相互对应,验证了24Model的可操作性与应用实践性。24Model可全面用于非煤矿山事故致因分析,运用灰色关联分析法可以得出非煤矿山事故的主要影响因素的大小排序,可为后期管理和决策提供科学依据,从而有效预防非煤矿山事故的发生。

基于24Model的矿工怠工行为管理模式架构及策略研究

为减少矿工怠工行为,基于24Model研究矿工怠工行为的管理模式架构及策略。首先,基于冰山模型理论分析矿工怠工行为的影响因素;其次,基于24Model和行为修正理论提出集怠工行为识别、行为原因分析、行为管理策略选择和行为修正评估于一体的矿工怠工行为管理模式架构;最后,提出了针对性的管理策略。对于提高煤矿企业矿工的工作绩效具有重要的理论意义和实践价值。

基于ISM-24Model的重大铁路事故组织致因研究

为探究重大铁路事故深度组织致因机制,结合24Model与解释结构模型(ISM),构建ISM-24Model事故深度组织致因分析框架。首先,基于24Model致因识别程序识别个人及组织因素,然后结合集成决策实验室分析法(DEMATEL)与ISM法构建深度组织致因综合影响矩阵,计算其可达矩阵并最终获取组织因素间的相对重要程度及递阶结构。以台铁"10·21"事故为例进行实证研究,框架共识别出不安全的个人因素31项,组织因素14项。组织因素影响关系及递阶结构的分析结果表明:对安全投入认识不足是导致该事故发生的组织核心因素,而安全培训制度为受到不良影响最集中的组织因素;采取多元化措施整改缺失的组织因素可从根源上避免事故的再次发生;ISM-24Model可有效探讨事故中的深度组织致因作用规律,是24Model的有益补充。

基于24Model的煤矿企业安全文化缺欠表征研究

为促进煤矿企业安全文化建设,有效遏制重特大事故,基于24Model,对202起煤矿重特大事故根源原因进行分析,探究安全文化的缺欠表征。同时结合安全氛围与安全金字塔模型,构建文化表征模块动态相关图,阐明表征项之间的关联性。结果表明,煤矿企业主要的安全文化缺欠表征项及表征要素为,较低的安全承诺及优先度(平均频率100%),较差的管理活动执行性(92. 33%),强调法律规范遵循性差、职能部门效用的有限性、实操培训及专项安全教育不足。员工的安全遵守与参与度较低(70%),突出员工安全知识、风险意识较差。工作条件满意度过高(64. 05%),重点表现出较低的设备、设施配置及质量需求。表征项、表征要素及安全文化元素之间具有紧密的关联性,共涉及55条关联路径。建议企业可以通过构建多渠道沟通模式,明确职能部门权责,强化内外协调效用、鼓励同事安全等措施提升企业安全文化建设水平。