5W1H-Reason分析法在三级康复医院护理不良事件中的应用及对策

目的探讨5W1H-Reason分析法在三级康复医院护理不良事件中的应用效果及对策。方法收集2019年1月-2020年9月我院主动上报的41例护理不良事件,运用5W1H-Reason分析模型进行分析。结果“What”发生类型:跌倒/坠床、非计划性拔管及针刺伤为最常见不良事件,以III级及II级为主,多为有损伤;“Why”发生原因:最常见不安全行为为技能差错、认知差错,不安全行为的前兆为个体因素,不安全的监督为指导监督不到位、监督机制不健全,组织因素为组织氛围和组织过程;“Who”发生主体:以低职称、低年资护士为主;“When”发生时间:白班及大夜班为高发时段;“Where”发生地点:病区为最常见发生地点;“How”当事护士提出改进措施:最常见为加强培训力度、加强监督力度及减轻护士工作量;不良事件分类、发生时间与不良事件损伤结局存在相关性,差异有统计学意义(P<0.05)。结论5W1H-Reason分析可作为一种有效的不良事件分析方法,三级康复医院护理不良事件具有一定特征,其发生受诸多因素影响;康复医院护理管理者不仅要加强对护士综合能力的培训,还要加强护理安全文化建设,强化监督管理,预防护理不良事件发生。