AI技术助力电子病历质量控制的应用

目的借助AI技术实现对全量病历的环节质控,进一步规范病历书写流程,解决人工质控模式流程滞后、不能覆盖全量病历等弊端。方法在无纸化电子病历系统的基础上构建了基于AI技术的电子病历质控系统,通过运行质控规则实现对全量电子病历的自动监控、提醒及反馈功能。结果AI质控系统实现了对100%电子病历的实时质控,病历书写的时效性、完整性得到显著提升。结论通过基于AI技术的病历质控系统可有效提升医院病历质控效率,显著提高电子病历书写质量,解决了人工质控的弊端。

AI病历内涵质控系统的建设与应用

目的 通过实时监测院内医疗行为,实现对病历内涵质量的全过程、系统化和智能化管理,提升病案质量管理工作的科学化、精细化水平。方法 通过整合医院内多个业务系统中的多源异构数据,运用自然语言处理、机器学习等人工智能技术对文本数据进行结构化处理,并建立完善的质控规则体系和病历质量评分体系,对医疗行为进行实时监测和评估,全面追踪病历内涵质量。结果 实现了病历内涵质控的闭环管理,健全了“事前提醒、事中监管、事后质控”的质控管理体系,有效提升了病历内涵质量。结论 AI病历内涵质控系统的建设,实现了从数据到管理再到临床的闭环,为医院临床业务的高质量发展提供了数据支撑和保障。

AI病案质控系统在医疗机构病案管理中的应用分析

目的探究AI病案质控系统在医疗机构病案管理中的应用效果。方法选取2021年1月—2022年12月济南市章丘区人民医院病案室20名工作人员及AI病案质控系统实施前后各800份病案资料为研究对象。其中2021年1—12月实施传统纸质病案管理方式,记为实施前;2022年1—12月实施基于AI病案质控系统的管理方式,记为实施后。实施前后为同一批工作人员。对比实施前后病案资料错漏率,借阅、检索、复印时间及病案管理质量评分。结果AI病案质控系统实施后,病案资料错漏率低于实施前,病案资料借阅、检索、复印时间短于实施前,差异有统计学意义(P均<0.05)。实施后,病案管理质量评分高于实施前,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论以信息化技术为基础的AI病案质控系统的实施,使医院的病案管理质量得到了很大的提升,在诊疗过程中,可以更快地进行患者病案数据的搜索和查询。同时,病案的电子存档行为,可以更好地确保病案资料中内容的准确性和清晰度,使其可以精确地反映患者的各种信息,从而帮助医生在临床医疗实施过程中,有针对性地调整治疗方案,更好地提高医院的医疗服务质量。

AI技术助力提升电子病历质量的实践与探讨

目的探讨基于AI技术的电子病历质控系统对医生书写病历内涵质量的影响。方法在某肿瘤专科医院中,选取出院日期为2022年9月1日至2023年4月30日的病历,分月收集整理AI质控和人工抽检的病案质量管理指标数据,并进行统计分析。结果AI质控终末病案数量为人工抽检的24.8倍,AI质控每份病案缺陷数为人工抽检的27.6倍,质控效率大幅提升;AI质控、人工抽检的甲级病案率分别为96.21%、95.45%,差异无统计学意义;AI质控甲级病案率逐月上升,缺陷率逐月下降,病案质量管理指标提升。结论使用AI技术进行电子病历质控,对提升医生书写病历内涵质量具有积极作用。

基于人工智能的病历质控闭环系统应用与思考

目的为实现对电子病历全流程的全面质量控制,大型综合医院推出了基于人工智能的病历质控闭环系统。方法通过建立病历质控规则数据库,结合人工智能技术和闭环管理模式,形成智能化病历质控闭环系统。该系统包括事前提醒、事中实时监控与预警、事后反馈与改进以及多维度统计分析等。结果实现了病历质量控制全样本覆盖,与病历相关的质量指标稳步提升。结论人工智能病历质控闭环系统的应用显著提升了电子病历的质量和病案室的工作效率,提高了医院的精细化管理水平。

以病案质控管理为目标的住院病历无纸化归档体系建设实践

目的:借助信息化手段提升病案质量和管理效率,实现住院病历归档的全生命周期智慧化管理。方法:以问题为导向,对某院病历归档管理流程进行深入调研与需求分析,通过建立无纸化归档闭环管理机制、文书完整性卡控机制、病案修改审核管理机制、可靠电子签名架构,构建以临床业务系统、归档系统、电子签名系统为一体的住院病历无纸化归档全流程闭环管理体系。结果:已实现24项医技报告、12种医护文书的无纸化归档,覆盖住院归档病历范围的90.00%以上,病历无纸化自动归档率96.13%,病历归档完整率达100.00%,杜绝了纸质病历缺张少页的安全隐患。结论:住院病历无纸化归档体系的建设,有效提升现代医院病案质控管理水平,进一步助力公立医院高质量发展。

自动化病历质控系统应用效果评价

目的在病历信息化建设基础上,建立并优化自动化病历质控系统,对运行病历进行持续、动态、有效的监测,以提高病案质量。方法在北京某三级甲等医院中,以电子病历系统为基础,建立运行病历的质量控制和管理方案,对运行中的病历进行自动检测、分析和评价,并通过多种渠道反馈给医院及科室管理者,以便随时掌握运行病历的质量并及时应对。结果利用临床数据中心和移动互联网建立的自动化病历质控系统对运行病历的评分与人工抽检病历的评分结果基本一致,尚不能说明两种质控方式的评分结果有差异。2022年9月运行病历月合格率同比增长33.81%。研究期间,运行病历合格率的季度环比增长率为0.15%~18.12%。结论自动化病历质控系统可以有效提高病历质控的覆盖率和时效性,有助于规范病历书写,提高医疗质量,改善医疗服务和保障医疗安全。

某省三甲医院住院病案首页填报质量的影响因素及对策

目的研究三甲医院住院病案首页填报质量的影响因素及对策。方法选取某省三甲医院2022年2月—2023年10月共3976份住院病案作为研究对象,同时根据3976份住院病案调查对应249名住院医师具体个人信息,并以此进行影响因素分析。结果参与本研究住院医师中男性群体占比较高,达到61.85%;医师主要来源于临床职工,达到54.62%;医师学历中硕士占比较高,达到53.41%;工作时间也多数在1年以上。在进行住院医师住院病历首页填写培训中,整体还有较大改善空间,同时住院医师自主学习主动性也有待提升。住院医师对病案首页信息填写质量认知水平整体较低,有待提升。多因素logistic回归分析结果显示,住院医师工作时间、住院医师规范化操作培训、病案首页信息填写培训、首页抽查质控均为影响住院病案首页信息填写质量的主要因素(P<0.05)。结论住院医师工作时间、住院医师规范化操作培训、病案首页信息填写培训、首页抽查质控均为影响住院病案首页信息填写质量的主要因素,通过及时根据影响因素采取相应改善措施,可高效促使住院病案首页填写信息的质量显著改善,促进后续病案信息管理质量不断提升。

基于DRG的住院病案首页质量控制实施效果研究

目的分析基于疾病诊断相关分组(disease diagnosis-related groups;DRG)的住院病案首页质量控制实施效果。方法研究回顾性纳入东莞市人民医院2018年-2022年共病案20000份,DRG住院病案首页质量实施控制前(2018年1月-12月)病案10000例为研究对照组;纳入DRG住院病案首页质量实施控制后(2022年1月-2022年12月)病案10000例为观察组,探究基于DRG背景下组间住院病案首页质量控制实施效果。结果对照组存在缺陷问题病案共1943份,占比19.43%,影响DRG入组共1000份(51.47%),不影响DRG入组共943份(48.53%);观察组存在缺陷问题病案共1316份,占比(13.16%),其中影响DRG入组共有643份,占比48.86%,不影响DRG入组的共有673份,占总质控错误的51.14%,组间缺陷病案份数差异统计学意义成立(χ^(2)=144.11,P<0.05);观察组患者诊疗信息、费用信息缺项率均低于对照组(P<0.05);观察组诊断及手术情况等填写完整正确率均高于对照组(P<0.05)。结论基于DRG背景的住院病案首页质量控制实施能显著提升住院病案首页质量,提升住院病案首页诊断及手术情况等填写正确率,综合性质控价值更高,建议临床推广使用。

公立中医医院绩效考核下中医病案首页全流程智能质控

随着公立中医医院绩效考核的不断推进,病案首页质量受到越来越多医院的重视,本研究探讨了采用信息化技术进行病案首页数据质控的效果,从中医病案首页全流程智能质控系统构建(事前质控、事中质控、事后质控)、应用效果两个方面陈述了病案首页数据全流程智能质控的流程,并通过数据体现了中医病案首页全流程智能质控系统可有效提高公立中医医院病案首页数据质量,为公立中医医院绩效考核、医院精细化管理提供数据支撑。

北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统建设现状分析

目的探究北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统的建设现状。方法选取2021年1~12月北京市辖区内109家二级及以上医院上报的质控数据进行分析,对麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统相关的质控指标实行动态管理,探讨其在临床麻醉及质控管理中的应用现状。结果截至2021年12月,64家医院(58.7%)启用麻醉科电子记录系统,63家(57.8%)医院启用电子化麻醉记录单,45家(41.3%)医院启用电子化术前访视记录单,49家(45.0%)医院启用电子化术后随访记录单,32家(29.4%)医院启用电子化麻醉恢复室记录单,23家(21.1%)医院配备智能药柜,68家(62.4%)医院配备彩色药品标签。朝阳区、海淀区、东城区、西城区麻醉科电子病历信息化医院数量较多,顺义区、门头沟区、通州区、平谷区上报的医院中只有1~2家医院启用麻醉信息管理系统,麻醉科电子病历信息化程度较低,怀柔区、密云区上报的医院中尚未启用麻醉信息管理系统。结论北京市部分区域麻醉电子病历信息化及药品管理智能化仍偏低、麻醉信息化建设滞后,需进一步加强麻醉质控管理标准化和医疗服务同质化建设。

基于自然语言处理的肿瘤专科病历质控系统建设

目的/意义通过建立电子病历内涵质控系统,实现病历书写标准化与规范化,提高医院病历质量。方法/过程基于医院医疗数据搭建智能中台,结合自然语言处理、机器学习技术形成具有肿瘤专科特色的知识库、规则库,实现电子病历“前置审核、全面覆盖、过程监管、闭环管理”的全新质控模式。结果/结论应用基于自然语言处理的肿瘤专科病历质控系统后,质控覆盖率由1%提升至100%,甲级病案率提升至96%以上,具有较好的实时性与准确率,为医院病历高质量发展奠定坚实的信息化基础。

人工智能技术在电子病历中的应用

人工智能技术涉及了信息学、生物学、逻辑学等多学科的广泛交叉,近年来在医疗领域中的应用受到了广泛关注。电子病历包含了大量的医疗数据,具有潜在的不可估量的医学价值,通过人工智能技术挖掘其潜在的价值,能够辅助临床医生进行决策,提高诊疗效率和服务质量,对医疗卫生领域的发展有重大意义。由此,本文介绍了人工智能技术在电子病历数据挖掘及病历内涵质控中的应用实践。同时也探讨了目前存在的局限性和挑战,并对未来的发展进行了展望。

重点项目清单在儿童医院运行病历质量管理中的作用

目的通过比较运行病历质控指标的变化情况,分析病历质量管理重点项目清单在运行病历质控工作中的作用,探索科学有效的病历质量管理方式。方法基于目标设置理论,围绕目标激励效用的影响因素制定病历质量管理重点项目清单,自2023年4月起在天津市某三甲儿童医院正式实施。收集该医院2022年6月—2023年9月抽查的4823份运行病历,运用统计学方法比较重点项目清单实施前后各类质控项目的缺陷率。结果重点项目清单实施后,运行病历质控平均得分有所提高,总缺陷率由13.63%下降至7.94%,入院记录与首程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录缺陷率分别由4.25%、3.07%、8.26%、10.56%下降至1.61%、1.56%、4.41%、5.06%。结论实施重点项目清单管理能够有效提高运行病历书写质量,减少病历书写缺陷,实现病历管理水平提升。

常州某三级医院电子病案首页智能化质控分析

目的通过智能化质控提高电子病案首页质量来进一步提升三级公立医院绩效考核评分,使医院得到更精细化的发展。方法运用戴明环(plan-do-check-act,PDCA)的方法进行病案质量控制,选取常州市第四人民医院2022年7—12月的出院病历共15814份作为非PDCA组,2023年7—12月的出院病历共17684份作为PDCA组。比较2组住院病案首页基本信息与逻辑信息两大类质控项目中各项目缺陷率。结果PDCA组基本信息中漏填籍贯标准地址库代码为0,漏填付费方式为0,婚姻填写错误0.03%,漏填身份证号码为0.24%,逻辑性信息中漏填病理诊断附码为0.37%,主要诊断编码为国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)编码S或者T开头的编码漏填损伤中毒码为0,疾病诊断编码错误为1.39%,手术操作编码错误为0.61%,漏填手术操作记录为0,漏填血型为0,漏填离院方式为0,死亡患者尸检填写错误为0,低于非PDCA组的100%、0.06%、1.39%、0.66%、5.82%、0.26%、4.07%、2.18%、0.92%、0.47%、0.57%、100%,差异有统计学意义(P<0.001)。结论医院需要通过加大病案首页填报培训、管理部门强化质量监管,加强病案信息实时监控系统,多部门联动,重视住院病案首页质量,提高三级公立医院绩效考核中的评分等级。

电子病历在被借阅与复印病案管理中的运用及归档质控影响分析

目的探讨电子病历在妇幼保健院被借阅与复印病案管理中的运用及归档质控影响分析。方法选取2020年7月—2022年8月福州市妇幼保健院病案室病历680份作为研究对象,将2020年7月—2021年7月实施传统手写病历340份纳入对照组,将2021年8月—2022年8月(2021年10月执行新系统)实施电子病历340份纳入观察组。对比不同组别的病历质量评分、病历书写缺陷率、护理人员对病历使用的便捷率。结果观察组的病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、治疗、辅助检查、基本要求及医嘱单及总分分别为(2.70±0.46)分、(23.24±1.35)分、(32.45±2.88)分、(4.50±0.60)分、(5.20±0.50)分、(5.50±0.50)分、(8.85±1.21)分、(82.44±5.46)分;对照组分别为(2.00±0.01)分、(20.81±1.13)分、(29.54±1.84)分、(3.64±0.66)分、(3.90±0.30)分、(4.00±0.45)分、(7.76±1.25)分、(71.66±4.56)分,2组比较,观察组更高(P<0.05)。观察组的基础护理漏写、不能体现专科情况、护理记录不及时、病情评估与描述不准确、生命体征与体温单不符、与医师记录不一致等缺陷率分别为3.24%、4.12%、2.94%、2.35%、2.65%、2.06%,对照组分别为6.76%、9.41%、6.47%、5.59%、6.18%、5.00%;2组比较,观察组更低(P<0.05)。观察组的病历借阅时间(2.51±0.85)min、病案复印时间(5.24±1.89)min、首页录入时间(3.33±0.89)min,均短于对照组(6.41±1.54)min、(9.42±2.47)min、(6.66±1.63)min(P<0.05)。结论电子病历在妇幼保健院被借阅与复印病案管理中有利于提高病历质量和降低病历书写缺陷率,以及提高护理人员对病历使用的便捷。

基于人工智能的中医门诊病历质控及探讨

中医门诊病历是记录患者病情和诊疗过程的重要资料,其质量直接关系到医疗安全、疗效评价及后续的科研工作。由于中医诊疗的个体化特点和病历书写者的水平差异,中医门诊病历常常存在信息缺失、描述不准确或不规范等问题,这些问题不仅影响临床治疗决策的准确性,也给后续的质量评估和科学研究带来困难。本文通过对浙江省中医院门诊病历质控系统分析,探讨中医门诊病历的质量控制,从而提升中医门诊病历质量。

高质量发展视角下住院病案首页质控体系的应用效果分析

目的探讨住院病案首页智能化质控与人工质控相结合的质控体系的应用效果,并分析住院病案首页填写缺陷的原因及改进措施。方法以智能化病案首页质控系统上线时间为节点,选取上线前2022年1月1日-2022年6月30日住院病案作为对照组研究对象,上线后2023年1月1日-2023年6月30日住院病案作为观察组,对比分析两组住院病案首页填写缺陷情况。结果住院病案首页填写缺陷缺陷问题共分为17类,通过建立住院病案首页质控体系,观察组住院病案首页填写总体缺陷率(4.76%)较对照组(11.63%)下降6.87个百分点,各类问题缺陷率均有不同程度的下降。按首页填写问题缺陷率下降程度降序排序,下降明显的前三类缺陷问题依次是手术及操作漏填、主要诊断选择错误、其他诊断漏填,经过χ^(2)检验,P<0.05,统计数据差异有统计学意义。结论智能化质控系统与人工质控相结合的质控体系可显著提升住院病案首页质量,但仍需加强临床科室培训、住院病案首页绩效考核、信息化建设,持续确保住院病案首页质量的持续螺旋上升,促进公立医院高质量可持续发展。

基于PDCA循环理论的质控管理模式在病案质量管理中的应用

目的探讨计划-实施-检查-处理(plan-do-check-act,PDCA)循环理论的质控管理模式在病案质量管理中的应用效果。方法随机选取2023年1—4月广东省农垦中心医院收治的200例采用常规管理模式进行病案质量管理的患者为对照组,再随机选取2023年5—8月广东省农垦中心医院收治的200例采用PDCA循环理论的质控管理模式的患者为观察组。比较2组患者病案的首页质量、病案管理质量评分及病案管理出现的差错情况。结果观察组优秀病案高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组医师查房记录、恶性肿瘤放化疗治疗表、出院记录评分分别为(23.51±2.76)分、(24.21±2.74)分、(24.54±5.81)分,均高于对照组的(21.10±2.63)分、(19.48±2.63)分、(20.63±2.65)分,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组差错情况总发生率为8.50%,低于对照组的19.00%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在病案质量管理中应用PDCA循环理论的质控管理模式能够有效提升病案质量,同时降低管理中存在的失误情况,避免发生风险,让管理过程更加严谨。

DRG支付背景下病案首页质量预审核管理的研究

目的通过探讨预审核管理在病案首页质量管理中的作用,研究提升病案首页质量、助力DRG支付的可行之策。方法分析苏州市某三甲医院在提高病案首页质量中的新举措,并分析其2023年出院的2644份病历质量。结果为了顺利开展DRG支付工作,苏州市某三甲医院创新性地建立了病案首页质量预审核管理机制,在一定程度上提升了病案首页质量,但仍存在病案首页填写不规范、病历数据不一致和病历文书完成不及时的问题。结论医院在贯彻落实病案首页质量预审核管理的同时,应采用凝聚共识,重视病案首页质量管理工作;规范填写,确保病案首页数据精确完整;沟通协作,提升医院DRG工作软硬实力;完善考核,优化病案首页管理激励机制的方式,提高病案首页质量,助力DRG支付。