胆道恶性肿瘤:基于AJCC分期的诊治进展

胆道恶性肿瘤包括胆囊癌及来源于胆管上皮细胞的胆管癌,根据肿瘤的发生部位,胆管癌可分为肝内胆管癌及肝外胆管癌,后者又可分为肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)及远端胆管癌(distal cholangiocarcinoma).因其难于早期诊断、进展迅速、处于复杂的解剖部位等特点,多数患者就诊时即已失去手术切除的机会,总体5年生存率低于5%,这是长期影响胆道恶性肿瘤诊治效果的关键所在.本文从诊断、分期、对不同分期患者外科治疗等方面阐述胆道肿瘤近年来外科治疗方法、理念的转变.

AJCC第八版Ⅲ期不同亚组分型的胆囊癌临床特征及预后分析—基于SEER数据库的研究

目的研究美国癌症联合委员会(AJCC)第8版Ⅲ期胆囊癌(GBC)亚组分型的临床特征、治疗方式及预后。方法收集3485名AJCC第8版Ⅲ期胆囊癌患者的临床资料、随访结果并进行对比。绘制并比较ⅢA和ⅢB,T3N0M0(ⅢA)、T1~2N1M0(ⅢB)和T3N1M0(ⅢB)的Kaplan-Meier生存曲线。单因素和Cox多因素回归分析临床特征、治疗方案、Ⅲ期亚组分型与预后间的关系。结果ⅢB期胆囊癌患者1年生存率(49.70%)高于ⅢA期(36.41%);T1~2N1M0(ⅢB)期胆囊癌患者1年生存率(65.52%)高于T3N0M0(ⅢA)期(36.41%)和T3N1M0(ⅢB)期(37.05%)。Cox多因素分析,年龄、肿瘤分级、肿瘤大小、手术方式、放疗、化疗、AJCC第8版TNM具体亚组分型和T分期是影响Ⅲ期GBC预后的独立相关因素(P<0.01)。结论ⅢB期GBC总体生存预后优于ⅢA期;Ⅲ期GBC死亡风险:T1~2N1M0(ⅢB)<T3N0M0(ⅢA)<T3N1M0(ⅢB);实施胆囊癌根治术(淋巴结清扫≥6枚)、放疗、化疗有利于Ⅲ期GBC预后的改善。

基于SEER数据库第8版肝癌AJCC分期的验证及改良

目的评估美国癌症联合委员会(AJCC)第8版肝癌分期的准确性并提出合理的改良。方法从SEER数据库(2004—2015年)中提取接受外科手术治疗的原发性肝癌患者,分析患者的总体生存及病种别生存情况。结果共纳入7911例患者的资料,其中男5794例、女2117例;60岁以上者4050例。肿瘤直径为24~65 mm,单叶(80.8%)、单发(62.8%)的病灶多见。其中接受放疗和化疗的患者分别为230例(2.9%)和2052例(25.9%)。中位随访时间42个月。第8版AJCC分期生存曲线发现,ⅣA期与ⅢA期的总体生存及病种别生存曲线均存在交点,差异均无统计学意义(均P>0.05)。ⅣA期亚组患者数据分析显示,T1N1M0/T2N0M0、T2N1M0/T3N0M0、T3N1M0/T4N0~1M0及T3N1M0/T1~4N0~1M1差异均无统计学意义(均P>0.05)。因此,在保留第8版AJCC分期的T/N/M定义的基础上,提出第8版改良AJCC分期:保留ⅠA期和ⅠB期,将ⅣA期拆分,T1N1M0纳入Ⅱ期,T2N1M0纳入Ⅲ期,Ⅳ期则包括T3N1M0或T4N0~1M0或T1~4N0~1M1。第8版改良AJCC分期的Cox比例风险回归分析显示,在总体生存中,ⅠB期/ⅠA期(HR=1.462,95%CI:1.294~1.651)、Ⅱ期/ⅠB期(HR=1.091,95%CI:1.003~1.186)、Ⅲ期/Ⅱ期(HR=2.034,95%CI:1.793~2.307)、Ⅲ期/Ⅳ期(HR=1.374,95%CI:1.192~1.583)差异均有统计学意义(均P<0.05);在病种别生存分析中,ⅠB期/ⅠA期(HR=2.007,95%CI:1.671~2.411)、Ⅱ期/ⅠB期(HR=1.140,95%CI:1.023~1.271)、Ⅲ期/Ⅱ期(HR=2.344,95%CI:2.018~2.724)、Ⅲ期/Ⅳ期(HR=1.391,95%CI:1.180~1.639)差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论第8版改良AJCC分期可更准确地预测肝癌患者的预后。

MSI在鼻咽癌中的表现特征及其对分期的意义

目的探讨MSI在鼻咽癌中的表现特征及其对分期的意义。方法选取2012年1月～2017年6月我院收治的经病理学检查确诊为无向远处转移倾向的鼻咽癌初治患者共120例,回顾性分析所有鼻咽癌患者的MRI以及就诊资料,根据鼻咽癌患者咀嚼肌间隙受侵(MSI)程度,按照AJCC分期标准将120例鼻咽癌患者分为两组,每组各60例,其中对照组:咀嚼肌间隙受侵程度并未超过上颌窦部位的翼外肌前表面以及后外侧壁;研究组:咀嚼肌间隙受侵程度超过上颌窦部位的翼外肌前表面以及后外侧壁(该部位相当于AJCC分期中的咬肌间隙的定义),比较两组患者的总生存率、无向远处转移倾向的生存率以及无局部症状复发的生存率的差异性。结果单因素分析发现,研究组发生咀嚼肌间隙受侵的患者在整个鼻咽癌患者中的总生存率相对于对照组的总生存率具有明显降低(P <0.05),研究组无向远处转移倾向的生存率相对有对照组具有明显降低(P <0.05),研究组的无局部症状复发的生存率明显低于对照组(P <0.05)。结论咀嚼肌间隙受侵对鼻咽癌患者的总生存率以及局部症状的控制情况具有影响,AJCC分期中咀嚼肌间隙受侵的定义可以采用解剖学上的同种定义,无需忽略翼外肌与翼内肌的影响。

基于AJCC TNM分期建立中晚期甲状腺髓样癌术后生存的列线图模型:SEER数据库分析

目的 利用美国监测、流行病学和结果数据库(the Surveillance, Epidemiology, and End Results,SEER)建立基于美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM分期的中晚期甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer,MTC)患者术后长期肿瘤特异性生存的预测模型。方法 通过筛选2004–2017年期间SEER数据库中登记的中晚期MTC接受甲状腺全切除及颈部淋巴结清扫手术的692例患者的数据,按7∶3随机分为建模组484例和验证组208例。采用Cox比例风险回归筛选中晚期MTC术后肿瘤特异性生存的预测因素并建立列线图模型,利用一致性指数(C-index)、校准曲线、时间依赖性ROC曲线及决策曲线分析(decision curve analysis,DCA)检验模型的准确性及实用性。结果 在建模组中,多因素Cox比例风险回归模型表明,影响中晚期MTC术后肿瘤特异性生存的因素为AJCC TNM分期、年龄、淋巴结比值(lymph node ratio,LNR)和肿瘤直径,据此结果建立列线图模型。建模组中,该模型的C指数为0.827,5年和10年时间依赖性ROC曲线下面积分别为0.865 [95%CI(0.817,0.913)]和0.845 [95%CI(0.787,0.904)];验证组中,该模型的C指数为0.866,5年和10年时间依赖性ROC曲线下面积分别为0.866 [95%CI(0.798,0.935)]和0.923 [95%CI(0.863,0.983)]。在建模组和验证组中,该模型预测的5年和10年肿瘤特异性生存率与实际的5年和10年肿瘤特异性生存率具有良好的一致性;DCA曲线表明建立的基于AJCC TNM分期的列线图模型与仅含AJCC TNM分期模型相比较,前者在患者术后5年和10年获得的净收益具有明显优势。结论 本研究建立的基于AJCC TNM分期的预测中晚期MTC术后肿瘤特异性生存的预后模型具有较好的预测效果和实用性,有助于指导个性化、精准、全面的治疗决策,可用于临床实践中。

美国癌症联合委员会（AJCC）第8版胃肠胰神经内分泌肿瘤分期解读及评价

美国癌症联合委员会（AJCC）于2016年10月发布了第8版肿瘤分期系统，针对第7版分期系统中存在的问题，对胃肠胰神经内分泌肿瘤分期系统进行了更新，包括：将小肠神经内分泌瘤（NET）细分为十二指肠NET和空回肠NET；重新定义了空回肠NET淋巴结转移；将除结直肠以外部位的NET中Ⅱ期和Ⅲ期的A、B亚组进行合并；在胰腺NET中采纳了欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）所提出的分期。然而，AJCC第8版分期仍存在一定问题，如空回肠NET的N1和N2的定义是否准确，尚有待证实，且细化出的N2并未在最终的分期中得以体现。因此，AJCC第8版分期仍需要经过进一步临床验证。此外，AJCC第8版胃肠胰神经内分泌肿瘤分期系统仍没有向精准医学方向转化，并且尚未出现高质量的预后风险评价模型。

《AJCC子宫颈癌(第9版)TNM分期系统》解读

AJCC子宫颈癌(第9版)TNM分期系统的主要改变简述如下。新版分期对诊断前检查评估有相应的要求,规定所有影像学检查手段(包括超声、CT、MRI、PET-CT等)都可以用于子宫颈癌分期。同时将病理检查(包括最新WHO病理学分型)纳入分期系统中,使用肿瘤大小的测量较妇科检查和影像学检查更精准.

结直肠癌腹膜转移治疗策略——AJCC第八版分期的启示

结直肠癌腹膜转移发生率较高且预后差。美国癌症联合委员会(AJCC)第八版癌症分期系统进一步更新远处转移(M)的分期,新增M1c期,即结直肠癌腹膜转移。重视腹膜转移的诊治在我国有着重要作用。近年来,对结直肠癌腹膜转移的机制及治疗等认识程度不断增加,对其治疗效果也有了很大的提高。本文我们将探讨结直肠癌腹膜转移的治疗策略。

探讨MRI联合PET/CT在舌鳞癌术前诊断及分期的应用价值

目的分析舌鳞癌MRI及PET/CT征象,进一步探讨MRI联合PET/CT在舌鳞癌术前诊断及分期的应用价值。方法回顾性分析18例临床病理资料完整的舌鳞癌患者的影像资料,所有患者术前均行MRI及PET/CT检查,两种检查时间间隔不超过2周。综合分析病灶部位、形态、大小、MRI信号特点、强化特征、最大标准摄取值(SUVmax)以及转移情况。根据AJCC分期标准,结合MRI及PET/CT征象,对舌鳞癌患者进行术前分期,并与术后病理结果分期进行对照。结果本组18例舌鳞癌患者中发生于舌体者14例,占77.8%,舌根3例,舌尖1例。淋巴结转移5例。MRI图像上可见正常舌肌结构受推压或被破坏,病灶在T1WI呈混杂稍低信号,在T2WI呈稍高或高信号;T2WI抑脂像呈混杂高信号,增强扫描15例呈明显均匀强化,3例肿瘤范围较大出现坏死无强化区。CT平扫呈等或稍低密度,增强扫描呈明显不均匀性强化。PET/CT肿瘤原发灶SUVmax值达2.5以上17例,5以上13例,10以上7例。MRI联合PET/CT对舌鳞癌患者术前分期与术后病理分期比较差异无统计学意义(P=0.214)。结论 MRI、PET/CT能清楚显示舌鳞癌病灶发生部位、形态、大小、累及范围及转移情况,MRI联合PET/CT在评估肿瘤原发灶大小、周围结构浸润、骨质受累情况以及淋巴结转移等方面优势互补,对舌鳞癌患者术前明确诊断及准确分期有重要价值。

美国癌症联合委员会第八版结直肠癌分期更新及其“预后和预测”评价体系

美国癌症联合委员会（AJCC）第八版癌症分期系统将于2018年1月1日在全球启用，其中结直肠癌分期系统最重要更新在于，增加了基于组织病理学和分子生物学的“非解剖学”预后和预测因素，以及在此基础上进一步完善的预后评估体系。AJCC第八版结直肠癌分期系统对获得Ⅰ-Ⅱ级证据支持的8个预后和（或）预测因素进行了推荐，包括血清CEA水平、肿瘤退缩评分、环周切缘、淋巴管血管侵犯、神经周围侵犯、微卫星不稳定、KRAS／NRAS基因突变及BRAF基因突变。在循证医学和精准医学的背景下，“解剖学”分期和“非解剖学”分类体系的联合使用，将有利于对结直肠癌进一步分期和分类诊治，有助于个体化评估结直肠癌患者预后风险并预测治疗疗效，推动结直肠癌临床实践从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗的转变。

肢体软组织肉瘤术后辅助治疗105例预后分析

目的肢体软组织肉瘤(extremity/trunk soft tissue sarcoma,ESTS)需要规范化综合治疗,但目前ESTS术后辅助治疗方式选择尚有争议。本研究通过分析长期随访结果,探讨不同辅助治疗方式对Ⅱ、Ⅲ期(AJCC分期)ESTS患者预后的影响。方法回顾性分析2007-07-01-2012-12-31北京大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科收治经过广泛切除手术的105例Ⅱ、Ⅲ期(AJCC分期)ESTS患者。采用Kaplan-Meier法评估5年总生存率(overall survival rate,OS),Log-rank法检验和单因素分析,Cox多因素回归分析独立预后因素。结果105例患者均得到随访,中位随访时间为59个月(5~115个月),其中复发26例(24.8%),远处转移46例(43.8%),转移部位为肺、骨骼和淋巴结,死亡29例(27.6%)。化疗组74例(70.5%),未化疗组31例(29.5%),5年OS分别为70.0%和57.0%,差异无统计学意义,P=0.073。放疗组71例(67.6%),未放疗组34例(32.4%),5年OS分别为74.0%和47.0%,差异无统计学意义,P=0.216。联合放、化疗组54例(51.4%),未联合放、化疗组51例(48.6%),5年OS分别为75.0%和59.0%,差异有统计学意义,P=0.023。单因素分析显示,肿瘤大小、组织学分级(FNCLCC)及联合放、化疗与预后相关,均P值<0.05。患者的年龄、性别、肿瘤部位、复发性肿瘤、组织学亚型、AJCC分期、单纯化疗、单纯放疗与5年OS无关,均P值>0.05。Cox回归分析显示,肿瘤大小和组织学分级(FNCLCC)是影响ESTS患者5年OS的独立预后因素,均P值<0.05。联合放、化疗对5年OS无显著影响,P>0.05。肿瘤最大径≤5cm的患者更易接受联合放、化疗。性别、肿瘤部位、入院情况、组织学亚型、组织学分级(FNCLCC)、AJCC分期不是影响选择联合放、化疗的因素。结论对于Ⅱ、Ⅲ期ESTS患者,肿瘤的大小和组织学分级是影响5年OS的独立因素,广泛切除手术联合放、化疗可能有益于提高患者的5年OS。肿瘤最大径≤5cm的患者更易接受联合放、化疗。

食管-胃连接部恶性肿瘤218例临床病理特征和预后分析

目的 探讨食管-胃连接部（EGJ）恶性肿瘤的临床病理特征、Siewert分型与预后的关系,探讨新版美国癌症联合委员会（AJCC）分期指南在我国EGJ恶性肿瘤中的适用性.方法 回顾性分析2002年至2012年间218例有完整随访资料的EGJ恶性肿瘤患者的临床资料、病理特征、治疗和预后情况.按照Siewert分型对患者分型,AJCC第7版AJCC食管腺癌和胃癌TNM分期标准分别对各病例进行分期,采用Kaplan Meier法和Log-rank检验进行生存分析.结果 218例EGJ恶性肿瘤按照Siewert分型,Ⅰ型仅9例（4.1％）;Ⅱ型最多见,为1 50例（68.8％）;Ⅲ型59例（27.1％）.3种Siewert 分型的病例之间生存曲线差异无统计学意义（P＞0.05）.按照AJCC第7版食管腺癌分期标准分组绘制生存曲线发现,在T分期中,T4b期的患者比T4a期的患者预后好;ⅡB期比ⅡA期的生存预后好;ⅢC期患者与Ⅳ期患者生存曲线存在明显的交叉,均与临床实际情况不符.按照AJCC第7版胃癌分期标准绘制生存曲线发现,在T分期中,Tis与T1a生存曲线重合;总体分期不能准确预测ⅡB期患者的生存.从总体上看,按照AJCC第7版胃癌分期标准预测EGJ恶性肿瘤患者生存的能力好于按AJCC第7版食管腺癌分期标准.结论 我国的EGJ恶性肿瘤更接近胃癌,且有其独特的临床病理学特征,AJCC第7版分期指南中所参照的食管腺癌分期标准和胃癌分期标准均不能准确提示其预后.有必要研究并建立适用于EGJ恶性肿瘤的分期标准,而不是仅参照现有的食管癌或胃癌标准.