肺保护性通气策略临床应用进展

机械通气时采取肺保护性通气策略有利于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者缩短机械通气时间,降低病死率,在临床中已广泛应用。但是对于非ALI/ARDS的患者是否也采取肺保护性通气策略意见并不一致。现综述近年来的研究情况,包括机械通气后氧合指标、细胞因子水平和肺组织结构等方面的变化。目前对于肺保护性通气策略是否有利于避免非ALI/ARDS患者肺损伤的发生,研究结果并不一致,尚无明确结论。

糖皮质激素对急性肺损伤的治疗现状

急性肺损伤(ALI)/成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是全身炎性反应综合征在肺部的表现,炎症失控是病变的本质,炎性介质启动了ALI的发生。ALI时常有重症肾上腺皮质功能不全,补充外源性糖皮质激素(GC)可纠正内源性GC的代谢异常,并可通过其受体介导的对多种信号通路的多效性表达,抑制多种细胞因子的转录,减少炎性介质的释放而发挥抗炎、免疫抑制的作用。近年来国内外使用GC治疗ALI的经验表明,"早期使用,中小剂量,延长时间,逐渐减量"的用药方案可望缩短病程,改善患者预后,但其确切的疗效有待于进一步系统研究证实。

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者血清内皮素1检测的临床意义

目的观察急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者血清内皮素1(ET-1)的水平,并探讨其临床价值。方法 31例ICU中行机械通气的ALI/ARDS患者为研究组,2周内死亡的患者归为死亡组,2周内存活的患者归为生存组;25例健康体检者为对照组。采用酶联免疫法(EIA)测定血清中ET-1的浓度。依据AECC标准和肺损伤评分(LIS),观察不同肺损伤分级患者之间、生存组与死亡组之间ET-1的差异,并与临床指标作相关性分析。结果 ALI/ARDS患者血清ET-1水平高于正常对照组[(6.18±4.48)ng/L比(2.68±1.34)ng/L,P<0.05]。ALI组与ARDS组之间ET-1水平无显著差异[(5.43±4.39)ng/L比(7.01±4.51)ng/L,P>0.05];LIS≤2.5组与LIS>2.5组之间血清ET-1水平无显著差异[(5.93±5.21)ng/L比(6.68±2.76)ng/L,P>0.05]。死亡组患者血清ET-1持续升高,病程延长至第5 d时血清ET-1较生存组明显升高[(7.96±3.30)ng/L比(4.36±3.29)ng/L,P<0.05]。血清ET-1水平与PaO2/FiO2和AaDO2呈负相关(r值分别为-0.286和-0.300,P<0.05),与SIRS、SAPSⅡ和APACHEⅡ评分呈正相关(r值分别为0.359、0.369和0.426,P<0.05)。结论 ALI/ARDS患者血清ET-1的检测有助于病情的严重程度判断和预后评估。

吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者呼吸力学的影响

目的:研究不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者呼吸力学的影响。方法:选择28例ARDS并行机械通气治疗患者,随机分为两组,A组(n=14):先进行密闭式吸痰(CS),后施行开放式吸痰(OS);B组(n=14):先进行OS,后施行CS。观察记录两组患者行不同方式吸痰后1分钟呼吸系统力学参数的变化。结果:两种吸痰方式均不影响呼吸系统顺应性(Cst)(P>0.05),但开放式吸痰可致吸气阻力(Raw)升高(P<0.05)。结论:不同吸痰方式对ARDS机械通气患者呼吸力学影响主要集中在吸气阻力,开放式吸痰使吸气阻力增高,两者对呼吸系统顺应性无影响。建议对应用机械通气的ARDS患者使用气管内吸痰首选密闭式吸痰方法。

肺表面活性物质及临床应用

肺表面活性物质(pulmonary surfac-tant,PS)是一种具有表面活性的磷脂蛋白复合物,对稳定肺泡,减少呼吸功有重要生理功能。PS 由肺Ⅱ型细胞合成、储存并分泌到肺泡表面。PS 缺乏可引起早产儿呼吸窘迫综合征(respiratory disease syndrome,RDS)。急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory disease syn-drome'ARDS)、重症肺炎及胎粪吸入综合征(meconnium aspiration syndrome'MAS)的发病过程可能与 PS 功能不良或不足有关。大规模的临床试验治疗已证实,外源性 PS 活性物质可有效预防和治疗新生儿 RDS。PS 治疗的适应证正在逐步增加。外源性 PS 治疗 ARDS、肺炎及 MAS 已取得了可喜成果。临床使用的 PS 分为2类:(1)天然 PS 制剂,由动物肺灌洗液或肺组织制备。(2)合成 PS 制剂。天然 PS 制剂疗效优于合成 PS 制剂。目前,人们正在研制含有 PS 蛋白或多肽的新的合成 PS 制剂。高效的合成 PS 制剂终将取代现有的 PS 制剂,更广泛地用于临床治疗。

CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效

目的:探讨CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的临床效果。方法:80例出现ARDS的患者,随机选取其中的40例进行CRRT联合俯卧位通气治疗,另外40例进行常规机械通气治疗,分析两组患者的治疗效果。结果:CRRT联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善,CRRT联合俯卧位通气组治愈率92.5%,高于对照组治愈率75.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS疗效好,抢救成功率高。

不同液体管理策略对ARDS疗效的对照研究

目的探讨不同液体管理策略对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)预后的影响。方法将2008年7月—2012年7月间入住大连大学附属中山医院的100例按1994年欧美联席会议所提出的诊断标准诊断,将ARDS患者随机分为保守性液体管理策略(CFMS)组与开放性液体管理策略(LFMS)组,各50例。对两组血管外肺水(EVLW)、死亡例数、机械通气时间以及住ICU的时间、术后患者生活质量等进行比较。结果 (1)CFMS组每日液体入量明显少于LFMS组(P<0.05),而液体出量明显大于LFMS组(P<0.05);CFMS组每日出入量之间的差值均小于LFMS组(P<0.05);CFMS组EVLW下降速度明显快于LFMS组(P<0.05)。(2)CFMS组与LFMS组病死率差异无显著性意义(P>0.05),但CFMS组机械通气时间、住ICU时间均明显小于LFMS组(P<0.05)。(3)根据QLQC-30生活质量评价标准,CFMS组各项得分均明显高于LFMS组(P<0.05)。结论保守性液体管理策略在一定程度上能更好地降低患者EVLW,提高患者生活质量。

体外膜肺氧合支持下转运心肺功能衰竭患儿三例

目的：介绍体外膜肺氧合支持下转运3例心肺功能衰竭儿科患者的经验。方法回顾分析2016年2月至4月陆军总医院附属八一儿童医院ECMO辅助下转运完全性大动脉转位（室间隔完整）合并心功能衰竭新生儿1例（病例1）、重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征1例（病例2）、肾病综合征并发卡氏肺孢子虫肺炎继发急性呼吸窘迫综合征1例（病例3）临床资料。结果病例1在ECMO 辅助下转运时间8 h,ECMO辅助43 h,入院第2天行大动脉调转术,术后延迟关胸,入院后7 d撤离呼吸机,15 d转出监护室；病例2在ECMO辅助下转运时间14 h,入院后第3天撤离ECMO,ECMO辅助45 h,入院后第8天撤离呼吸机,10 d转出监护室；病例3在ECMO辅助下转运时间15 h,ECMO辅助时间32 d,ICU停留时间31 d,最终死于多脏器功能衰竭（肺、肾、消化道、心脏）。结论成熟儿科团队,在ECMO辅助下,转运心肺功能衰竭重症患儿是可行和安全的。