“杂交手术”治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层

目的总结主动脉夹层患者(DeBakeyⅠ型)行人工血管置换同时远端置入血管内支架(即"杂交手术")的治疗体会。方法4例主动脉夹层患者((DeBakeyⅠ型)行升主动脉并全弓置换加降主动脉支架置入术(其中1例Bentall术)。术后1月及3月复查胸部螺旋CT,了解升主动脉、主动脉弓人工血管及降主动脉血管内支架情况。结果4例患者均手术成功,无严重并发症,体外循环时间227～331min(平均290min)。升主动脉阻断96～275min(平均209min),所有患者均顺利出院。术后1月及3月复查胸部大血管螺旋CT示人工血管通畅,血管内支架无内瘘及移位,远端假腔明显缩小。结论对于DeBakeyⅠ型主动脉夹层行动脉瘤切除,人工血管置换(全弓)加远端降主动脉支架置入,是一种安全、有效的手术方法。

Debakey Ⅰ型夹层动脉瘤升主动脉替换术后二期腔内支架治疗降主动脉病变

目的总结急性Debakey Ⅰ型夹层急诊行升主动脉替换术后,择期行经股动脉腔内隔绝降主动脉的治疗体会。方法 2008年6月至2011年2月,我院心血管外科对5例急性Debakey Ⅰ型夹层患者急诊行升主动脉替换术后,择期行经股动脉腔内隔绝降主动脉。术后定期复查CT血管造影,了解升主动脉及降主动脉内支架情况。结果 5例患者手术成功,无严重并发症,体外循环时间232(208～266)min。升主动脉阻断时间155(113～152)min,所有患者顺利出院。术后1个月及3个月门诊随访复查CT血管造影示人工血管通畅,支架无移位,并压缩远端假腔。结论对于急性DebakeyⅠ型夹层患者,急诊行升主动脉替换术,择期行经股动脉腔内隔绝降主动脉为一种安全有效的手术方式。

“象鼻”手术治疗覆膜支架腔内修复术后近端逆行剥离新发破口

目的:探讨覆膜支架腔内修复术(TSGP)后支架近端逆行剥离、新发破口的手术方式和治疗经验。方法:2009年3月至2011年5月,6例TSGP术后支架近端逆行剥离、新发破口的患者,于北京安贞医院接受手术治疗。6例患者均为男性,年龄32～62岁,均为TSGP术后随访期慢性病例。其中1例行传统象鼻手术;其余5例行支架象鼻手术。2例合并主动脉弓夹层的患者同期行主动脉弓替换。结果:术后均痊愈出院,无住院死亡。无脑部及脊髓等神经系统并发症。1例患者因术前肾功能不全,术后出现急性肾衰竭,术后透析后痊愈。随访1～26个月,1例采用传统软象鼻手术技术的患者,软象鼻远端和介入支架仍有血流逆行灌注假腔,引起假腔持续增大。2年后,于软象鼻内再次置入介入支架闭合假腔破口。其余5例采用支架象鼻手术技术的患者,破口完全闭合,假腔内血栓形成,术后效果好。结论:象鼻手术是治疗TSGP术后支架近端逆行剥离、新发破口的有效方法;其中支架象鼻手术优于传统软象鼻手术方式;如合并主动脉弓夹层,同期行主动脉弓替换术。

一期“杂交”手术主动脉弓替换及早期随访结果

目的总结一期“杂交”主动脉弓部替换治疗累及主动脉弓的主动脉夹层及主动脉瘤的临床经验及早期随访结果，探讨一期“杂交”手术适应证。方法2009年7月到2010年3月共22例累及主动脉弓的主动脉夹层或主动脉瘤病人在“杂交”手术室完成一期“杂交”主动脉弓替换手术。分别采用正中开胸，常温升主动脉至头臂动脉旁路移植，顺行主动脉弓部腔内覆膜支架置入术；和正中开胸，体外循环下升主动脉替换和（或）主动脉瓣置换和（或）冠脉旁路移植术，顺行主动脉弓部腔内覆膜支架置入术。比较体外循环组与同期采用传统深低温停循环手术行主动脉弓置换者的体外循环、主动脉阻断、ICU时间及血制品费用。结果全组均成功同期完成手术并置覆膜支架。常温组支架直径（40．80±1．79）mm，支架长度（189．0±14．39）mm。1例病人术后第6天突然死亡，尸检证实为远端夹层破裂。体外循环组体外循环（132．0±24．00）min，主动脉阻断（49．18±12．09）min；支架直径（33．82±0．60）mm，支架长度（187．91±6．33）mm；1例病人术后5天CT发现纵隔积液，开胸探查证实为淋巴积液；1例病人术后12天死于呼吸衰竭及肾功能衰竭。“杂交”体外循环组体外循环和主动脉阻断时间明显少于传统手术数组（P〈0．05）；“杂交”手术者ICU天数明显少于传统手术组（P〈0．05）；“杂交”手术者使用血制品量及费用也明显少于传统手术组（P〈0．05）。全组随访12—20个月，平均（14．45±2．33）个月。随访者均生存且恢复正常生活，无明显不适。CT复查支架无移位及内漏。术后早期支架段假腔闭合率100％。术后3个月远端夹层无变化，部分病人远端夹层血栓形成。结论一期“杂交”主动脉弓替换手术安全、有效，能较传统手术明显缩短手术时间，减少手术创伤，缩短住院天数，减少输血，取得满意的早期治疗效果；但中、远期疗效尚须进一步随访。

主动脉全弓置换加硬“象鼻”术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层

目的总结主动脉全弓置换加硬“象鼻”术治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层的临床经验。方法2005年6月至2008年3月，手术治疗41例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层病人，其中男32例、女9例；年龄27—76岁，平均57岁；急性主动脉夹层31例，慢性夹层10例。均在深低温停循环、低流量脑灌注下行主动脉全弓置换加硬“象鼻”手术。其中Bentall＋全弓＋硬象鼻术（术中支架系统直视下置入）24例，Wheat＋全弓＋象鼻术6例，升主动脉及全弓置换＋硬象鼻术11例。结果平均体外循环（1684-32）min，平均主动脉阻断（1094-24）min，选择性脑灌注（314-11）min。术后并发症14例（34．1％），12例治愈（85．8％），2例死亡。出院前均复查CT示升主动脉、主动脉弓部人工血管，术中支架系统血流通畅，位置良好，降主动脉真腔较术前明显扩大，未闭的降主动脉假腔血栓形成，无不良事件发生。随访1～12个月，死亡1例，无再次手术者。结论主动脉全弓置换加硬“象鼻”术是治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层安全、有效的方法。

术中支架系统在主动脉夹层外科手术中的应用

目的 总结术中支架系统在主动脉夹层外科手术中应用的临床经验.方法 1 17例主动脉夹层病人,在深低温停循环下行含术中支架系统直视下置入的手术.Stanford A型50例中行Bentall＋全弓＋支架象鼻术（CRONUS术中支架系统直视下置入）28例,Wheat＋全弓＋支架象鼻术8例,升主动脉及全弓置换＋支架象鼻术14例.Stanford B型67例均行支架象鼻术.结果 体外循环（159±31）min,主动脉阻断（95±23）min,脑灌注（27±8）min.住院死亡3例.发生一过性脑功能紊乱11例,脑血管意外6例,血管吻合口出血开胸止血5例,声音嘶哑2例,肾功能衰竭1例.术后CT均显示,术中支架系统位置良好,血流通畅,无内漏,降主动脉真腔较术前明显扩大,未闭的降主动脉假腔血栓形成.结论 术中支架系统在主动脉夹层手术中的应用是安全、有效的.其能准确封闭血管内膜破口,实现血管壁的重建,简化手术,创伤小,并发症少,疗效确切.

直视支架象鼻手术治疗复杂型StanfordB型主动脉夹层

目的总结直视支架象鼻手术治疗复杂型StanfordB型主动脉夹层的临床经验，探讨直视支架象鼻手术治疗StanfordB型夹层的手术指征和治疗效果。方法2009年2月至2013年4月，50例复杂型StanfordB型主动脉夹层患者接受直视支架象鼻手术。根据患者发病时间的长短分为急性组（病程〈2周）和慢性组（病程≥2周），各有25例患者。比较两组患者术前、术中和术后资料。采用SPSS16．0统计分析软件，计量资料采用x±s的方式。两组患者的资料进行，检验、方差分析和生存分析。结果两组患者的术前资料差异无统计学意义；均在低温体外循环下完成手术，两组患者手术时间、术后气管插管时间、ICU治疗时间和术后住院时间差异均无统计学意义。患者术后均行CTA检查。同期行心脏手术15例次，血管外旁路手术16例次，无手术死亡。术后分别随访（33．76±16．15）个月和（42．44±14．08）个月。共失访2例，两组患者术后发生I型内漏各2例。慢性组3例晚期死亡。两组主动脉事件发生率和晚期死亡差异无统计学意义。结论直视支架象鼻手术治疗急／慢性复杂型Stan—fordB型主动脉夹层有效、可靠。需要二期手术以及合并需同期心脏手术的StanfordB型主动脉夹层是直视支架象鼻手术的最佳指征。预期寿命长且锚定区不足的StanfordB型夹层患者也适合做直视支架象鼻手术。患者是否处于急性期并非手术禁忌。

支架象鼻术后支架远端破口的腔内修复治疗

目的总结采用覆膜支架腔内置入治疗支架象鼻术后支架远端破口的临床经验。方法2011年10月至2013年4月，11例主动脉夹层行支架象鼻术后支架远端破口患者采用覆膜支架腔内修复治疗。患者均为男性；年龄33～69岁，平均（47±7）岁。自股动脉送入覆膜支架，与原术中支架重叠释放，隔绝支架远端破口。所用覆膜支架均为渐细支架，渐细范围为4～6mm，覆膜支架近端直径为28～32mm，远端直径为24—26mm，长160～200mm。如远端锚定区真腔过小或主动脉弯曲弧度较大，可预先在拟锚定区置入1枚合适的裸支架，覆膜支架近端与原术中支架对接释放，远端位于裸支架内，以避免再次发生支架远端破口。本组4例采用了覆膜支架加裸支架的方法。结果所有患者均成功完成覆膜支架置人治疗，成功封堵夹层破口，无术中并发症发生。无围术期脑卒中、截瘫发生。术后1例患者因主动脉破裂死亡。生存的10例患者均定期随访，随访期内无卒中、截瘫，无死亡。计算机体层扫描血管成像检查支架形态、位置良好，无移位、内漏发生，未见支架远端新发破口。结论降主动脉覆膜支架置人术治疗支架象鼻术后支架远端破口效果良好。覆膜支架加裸支架可有效避免再次发生支架远端破口。

“杂交手术”治疗主动脉夹层

目的总结主动脉夹层病人行人工血管置换同时术中植入血管内支架（即“杂交手术”）的外科经验。方法主动脉夹层6例中急性StandfordA型4例，其中破口分别在升主动脉2例、降主动脉1例，升降主动脉均有破口1例。行升主动脉并全弓置换同时术中于降主动脉真腔内置入血管内支架（同时行主动脉瓣成型2例、Bentall手术1例）；慢性StandfordB型主动脉夹层2例，均为介入无法完成者，破口较大、均在降主动脉起始部、左锁骨下动脉下方，行近端降主动脉置换同时术中于远端降主动脉真腔内置入血管内支架。术后2周及3个月复查全主动脉螺旋Cr，了解胸腹主动脉、人工血管及血管内支架情况。结果所有病人手术成功，体外循环时间38～228min（平均92min）。StandfordA型夹层升主动脉阻断118～186min（平均136min）、选择性脑灌注33～68min（平均49min）；StandfordB型夹层：1例在上、下半身分别停循环22、28min下完成手术，另1例常温下不停循环、保持下半身灌注完成手术。术后恢复顺利，治愈出院。术后2周及3个月复查主动脉螺旋CT示人工血管血流通畅，血管内支架无内瘘及移位，支架远端主动脉真腔扩大、假腔明显缩小。结论对于夹层撕裂范围广泛、多破口的主动脉夹层病人，行近端夹层动脉瘤切除、人工血管置换同时在远端真腔内植入血管内支架，是一种安全、有效、经济的手术方法。

主动脉腔内覆膜支架置入术与开放手术治疗急性B型主动脉夹层的meta分析

目的评价主动脉腔内覆膜支架置人术（支架置入术）与开放手术治疗急性B型胸主动脉夹层（ acute type B aortic dissection,ATBAD）的疗效。方法系统检索Cochrane图书馆的临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE .EMBASE .CINAHL.Web of Science. OpenSIGLE .National Technical Information Service（NTIS）和中国知网（CNKI）、中国生物文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFangData）里的主动脉腔内覆膜支架置入术和开放手术治疗急性B型主动脉夹层的临床对照试验。文献检索起止时间均为从建库到2011年1月18日。由研究人员根据Cochrane偏倚评价和GRADE系统推荐分级方法，对证据质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的临床对照试验进行meta分析。统计学分析采用RevMan5．0软件和GRAED profiler 3．2．2软件。结果5个临床试验共318例患者纳入研究。GRADE评价分析发现30天病死率的证据质量是低级，其他结局均为极低级。急性B型主动脉夹层患者主动脉腔内覆膜支架置入术组与手术组治疗的短期病死率差异有统计学意义，OR0．19、95％CI[0．09，0．39]，P〈0．001，但围术期并发症和远期病死率两组比较差异无统计学意义，OR1．40、95％CI[0．24，8．18]。结论主动脉腔内覆膜支架置入术只能作为治疗急性B型主动脉夹层的一种选择，目前的证据尚不能证明其可完全替代开放手术。