脉搏指示连续心排血量监测护理的最佳证据总结

目的 总结脉搏指示连续心排血量(Pulse indicator Continous Cadiac Output,PiCCO)监测护理的相关证据,为提高临床PiCCO操作规范性与测量准确性提供循证依据。方法 计算机检索UpToDate、英国国家临床医学研究所指南库、美国重症医学会网站、美国重症护理协会网站、英国重症监护护士协会网站、PubMed、Embase、万方数据库、中国知网等关于PiCCO监测护理的相关研究,包括证据总结、临床决策、推荐实践、技术报告、临床实践指南、系统评价、随机对照试验、类实验研究、诊断性研究、观察性研究等,检索时限为1997年1月1日-2022年4月30日。2名研究者进行质量评价后,根据主题对证据进行提取与汇总。结果 共纳入18篇文献,包括2篇专家共识、1篇随机对照试验、9篇类实验研究、4篇队列研究、2篇诊断性试验。最终形成23条最佳证据,包括PiCCO管路管理、指示剂推注、校准时机、特定情形下的监测、人员培训5个主题。结论 应加强医护人员关于PiCCO监测操作技术的培训,根据实际情境选择实践证据,提高PiCCO操作的规范性与测量的准确性。

针刺配合导管起搏抢救急性心肌梗塞合并严重心律失常的临床观察

心跳骤停、房室传导阻滞或其他造成阿－斯综合征的心律失常是急性心肌梗塞（ＡＭＩ）主要死亡原因之一。我院采用首先针刺人中、郄门、三阴交、膻中、风池穴至心律改善、心率提高的同时，行床旁紧急心内膜起搏，提高了急性心肌梗塞危重症的抢救成功率。木文总结了２１例病例资料，认为针灸在ＡＭＩ合并心律失常时有复苏作用。

PiCCO指导下的液体复苏对合并心肌损伤感染性休克患者预后的影响

目的探讨脉搏指示剂连续心排血量(pulse indicator continuous cadiac output,Pi CCO)监测指导下的液体复苏对合并心肌损伤的感染性休克患者预后的影响。方法收住本院重症医学科的60例合并心肌损伤的感染性休克患者,按随机数字表法分为Pi CCO组(30例)和对照组(30例)。Pi CCO组以Pi CCO监测的参数指导液体复苏。对照组按照2012严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南(SSC 2012)中推荐的早期目标导向治疗(earlygoal_directed therapy,EDGT)集束化治疗方案指导复苏。记录患者诊断为感染性休克及复苏后第6h、24h、48h、72h的血流动力学、心功能、氧代谢及组织灌注等参数;记录患者第3d序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分、机械通气时间、住ICU时间及28天病死率。结果 (1)Pi CCO组在复苏后第24h、48h、72h的血清B型脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)明显低于对照组(均P<0.05)。(2)Pi CCO组在复苏第24h、48h及72h的复苏液体量和液体正平衡量均少于对照组。(3)Pi CCO组第3d SOFA评分[(5.6±2.2)分比(7.7±2.6)分,t=-3.32,P<0.01]、机械通气时间[(8.5±9.2)天比(13.4±13.1)天,t=-2.58,P<0.01]、住ICU时间[(10.2±9.2)天比(15.1±13.0)天,t=-3.25,P<0.01]均明显低于对照组。两组28d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与传统EGDT方案比较,Pi CCO指导下的血流动力学管理能优化合并心肌损伤感染性休克患者的液体复苏,减少液体过负荷的风险,并减轻器官功能障碍的程度,缩短机械通气时间和住ICU时间。

参附注射液预处理对犬心肌缺血-再灌注损伤的保护作用

目的 探讨参附注射液（SF）预处理对犬心肌缺血-再灌注损伤（MI/RI）的保护作用.方法 20只健康成年杂种犬随机分为低剂量SF组（2 ml/kg,SF2组）、高剂量SF组（4 ml/kg,SF4组）、生理盐水模型组（N组）和假手术组（S组）,每组5只.开胸后结扎犬冠状动脉左前降支,建立在体急性心肌I-R模型.用放射免疫法检测术前（T1）、冠脉结扎前（T2）、再灌注前（T3）、再灌注1 h（T4）和再灌注2 h（T5）血清肌钙蛋白T（cTnT）含量,用免疫组化法检测T5心肌组织核因子（NF）-κB和热休克蛋白70（HSP70）的光密度值.结果 与S组比较,SF2、SF4和N组心肌HSP70和NF-κB、T2～T5时血清cTnT的含量显著升高（P〈0.05）.与N组比较,SF2、SF4组血清cTnT的含量有所降低,心肌HSP70的光密度值高,NF-κB的光密度值减低（P〈0.05）.结论 SF预处理可能通过降低血清中的cTnT的含量、增强心肌HSP70的表达和减低NF-κB的活性而对I-R损伤心肌产生保护作用.

心脏磁共振成像预测酒精性心肌病心力衰竭患者心脏不良事件

目的探讨心脏磁共振(CMR)心肌对比剂延迟强化(LGE)对酒精性心肌病(ACM)心力衰竭患者心脏不良事件的预测能力。方法纳入临床诊断为ACM并出现心力衰竭症状的患者58例,对所有患者行CMR,根据是否出现LGE将患者分为LGE(+)组和LGE(-)组。对所有患者进行随访,随访终点定义为发生心脏不良事件,对两组患者随访期间出现的心脏不良事件进行生存分析;将LGE、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积、左心室射血分数、左心室心肌质量指数、心力衰竭出现时间、饮酒时间纳入多因素Cox比例风险模型,分析心脏不良事件的预测因子。结果 LGE(+)组22例,LGE(-)组36例,共10例发生心脏不良事件,LGE(+)组发生率[31.82%(7/22)]显著高于LGE(-)组[8.33%(3/36),P=0.02]。LGE是心脏不良事件的强预测因子(风险比值:5.74,P=0.02)。结论 CMR心肌LGE是出现心力衰竭症状的ACM患者不良心脏事件的强预测因子。

心脏创伤诊治体会

目的 探讨心脏创伤的诊断、手术方式及围手术期处理方法。方法 回顾分析 1982年 10月～1999年 7月我科收治的心脏创伤 11例病历资料 ,其中锐器伤 10例 ,钝性心脏创伤 1例。 11例全部经手术抢救治疗。结果 10例抢救成功痊愈出院 ,1例死亡。结论 尽早诊断、积极剖胸探查、迅速解除心包压塞。

右美托咪定对CPB心脏瓣膜置换术患者血浆S-100β蛋白、NSE和脑氧合的影响

目的：观察右美托咪定对CPB心脏瓣膜置换术患者血浆S-100β蛋白、NSE和脑氧合的影响。方法：选择择期在全麻体外循环下行瓣膜置换术的风湿性心脏瓣膜病患者40例,ASAⅡ～Ⅲ级,采用随机数字表法分为D组（右美托咪定组）和C组（对照组）,每组各20例。采用异丙酚静脉复合全麻,D组给予右美托咪定负荷量0.5μg/kg,10 min内泵注完成,继以0.4μg/（kg·h）泵注维持至手术结束。C组给予等量生理盐水。分别于麻醉后手术前（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB后30 min（T3）、手术结束时（T4）、术后6 h（T5）和术后24 h（T6）6个时间点采集桡动脉和颈静脉球部血进行血气分析,计算动静脉血氧含量差及脑氧摄取率;同时检测血浆S-100β蛋白和NSE浓度。结果：与T1时点比较,两组患者血浆S-100β蛋白和NSE浓度于T2～T5时点升高（P〈0.05或P〈0.01）,两组T2～T5时点比较,D组较C组值低（P〈0.05）。D组的SjvO2于T2、T3时点,C组的SjvO2于T2时点均较T1时升高（P〈0.05）,T2、T3时点两组比较,D组数值较C组高（P〈0.05）。两组的Da-jvO2和CERO2于T2、T3时点均较T1时降低（P〈0.05）,T2、T3时点两组比较,D组的数值较C组低（P〈0.05）。结论：右美托咪定可降低CPB下心脏瓣膜置换术患者S-100β蛋白和NSE浓度,改善脑氧供需平衡,减轻脑损伤,发挥了一定的脑保护效应。

心脏跳动下心脏手术心肌保护效果的临床观察

目的 探讨心脏不停跳心内直视手术的临床应用效果和心肌保护效果。方法 临床随机对照前瞻性研究 ,4 0例单纯简单先心病患者随机分为两组 ,每组各 2 0例。对照组 (A组 )在常规心脏停跳下行心内直视手术 ;实验组 (B组 )不阻断升主动脉 ,在浅低温体外循环、心脏跳动下完成心内直视手术。两组分别于术前、停机即刻、术后 6h、12h、2 4h和 4 8h 6个时点取外周静脉血测定心肌酶 (CK)、肌钙蛋白I(cTnI)、丙二醛 (MDA)的血浆浓度 ,同时监测心功能各项指标。结果 停机即刻、术后 6h和 12h ,A组较B组CK显著升高 (P <0 .0 1) ;cTnIA组停机即刻至 4 8h均高于B组 ;A组MDA停机即刻和术后 6h高于B组 (P <0 .0 5 )。不停跳组平均体外循环时间 (5 2 .4± 17.5 )min ,明显低于停跳组 (84 .8± 16 .6 )min(P <0 .0 1)。循环和血气分析指标两组无明显差别 (P >0 .0 5 )。B组无空气栓塞并发症。结论 浅低温不停跳心内直视手术避免了低温和缺血再灌注引起的心肌损害 ,具有明确的心肌保护作用 ,但仍存在一定的心肌损伤。另外这种手术方法存在血液成分破坏较严重的不足。

老年感染性休克患者液体复苏后多巴酚丁胺的治疗作用及评价指标研究

目的探讨老年感染性休克患者初步液体复苏后,采用心功能指数(CFI)评估多巴酚丁胺对患者血管外肺水指数(EVLWI)、组织灌注及氧代谢的影响。方法选择ICU中感染性休克患者60例,均置入PiCCO导管,接受初步液体复苏后GEDVI≥680 ml/m^2且SVV<10%,应用多巴酚丁胺并于6h后根据CFI将患者分为CFI达标组32例(CFI≥4.1)和CFI未达标组28例(CFI<4.1),分别记录应用多巴酚丁胺前及6h后两组患者的心率、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、EVLWI、CFI、全心射血分数(GEF)血流动力学参数;记录乳酸、乳酸清除率、氧合指数(PO_2/FiO_2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO_2)等全身灌注及氧代谢指标。结果达标组患者CI、CFI、GEF:较治疗前明显升高,GEDVI、EVLWI较治疗前明显降低(均P<0.05)。与未达标组用药6h后相比,达标组患者CI、CFI、GEF升高更明显(均P<0.05),EVLWI下降更明显(P<0.05)。两组患者治疗后乳酸水平均逐渐下降,达标组较未达标组患者乳酸降低更明显(P<0 05),乳酸清除率更高(P<0.05)。治疗后,达标组较未达标组ScvO_2达标(即ScvO_2≥70%)的例数更多(P<0.05)。结论经过初步液体复苏后GEDVI≥680ml/m^2且SVV<10%的老年感染性休克患者应用多巴酚丁胺优化心脏收缩功能,CFI≥4.1时患者EVLWI明显降低、组织灌注及氧代谢水平得到改善。

PICCO在感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征中应用

目的探讨脉搏指示连续心排血量监测(PICCO)指导下感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的液体管理治疗及其对预后的影响。方法回顾分析2012年1月-2014年6月急诊重症监护室(EICU)的感染性休克患者84例。分为PICCO组和对照组,两组均记录心率、中心静脉压、中心静脉氧饱和度及氧合指数,对照组予早期目标指导治疗(EGDT),PICCO组在EGDT基础上应用PICCO进行液体管理。采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。结果与对照组比较,PICCO组液体量明显减低(P<0.05),氧合指数明显高于对照组(P<0.05),使用呼吸机时间及入住EICU时间均小于对照组(P<0.05),但两组间死亡率比较,差异无统计学意义。结论 PICCO指导感染性休克合并ARDS患者的液体治疗,能降低复苏液体量,减少机械通气及EICU入住时间。

非右心室心尖起搏部位的研究进展

长期右心室心尖部起搏,可能导致心脏电活动及机械收缩不同步,诱发心房颤动和心力衰竭等不良效应。随着技术进步和植入器械改善,目前临床研究热点主要集中在非右心室心尖部起搏部位,希氏束或希氏束旁、右心室流出道间隔部和右心室中位间隔起搏及双心室起搏,因具有相对生理的起搏途径,是目前认为较为理想的起搏位点,有助于改善心功能,防止出现起搏器介导的心力衰竭。

脓毒性休克限制性液体复苏的临床研究

目的:探讨限制性液体复苏容量对脓毒性休克的治疗意义。方法:将65例脓毒性休克患者随机分为2组:治疗组35例,其入院后24 h及72 h为显性液体平衡;对照组30例,其入院后24 h及72 h显性液体正平衡。所有入选患者均于入院后行脉波指示剂连续心排量(PICCO)监测。比较两组患者病死率的差异及治疗组中存活组及死亡组胸内血容量指数(ITBI)、血管外肺水指数(ELWI)。结果:治疗组患者死亡率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组患者液体显性平衡量显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组中存活组和死亡组比较ITBI无差异,ELWI在16 h后死亡组显著高于存活组(P<0.05)。结论:脓毒性休克患者限制性液体复苏可以降低病死率。

妊娠期高血压疾病患者血清尾加压素Ⅱ对心脏形态及功能影响的研究

目的探讨妊娠期高血压疾病患者血清尾加压素Ⅱ(UrotensinⅡ,UⅡ)水平对心脏形态及功能变化的影响。方法采用美国HP-5500型彩色多普勒超声诊断仪测量96例妊娠期高血压疾病患者及20例正常妊娠者孕晚期心脏房室腔大小、左室壁厚度,记录左室射血分数(EF)、心输出量(CO)、心脏指数(C I)作为评价心功能的指标,同时采用放射免疫法检测外周血中血清UⅡ水平。结果(1)与正常妊娠组对比,妊娠期高血压疾病组左室舒张末期室间隔厚度(IVSTd)、左室后壁厚度(LVPWTd)、左房收缩末期内径(LAD)均增加(P<0.01或<0.05),血清UⅡ水平升高,且其水平与上述各项指标均呈显著正相关关系(P均<0.05)。(2)左室功能比较,妊娠期高血压疾病各组CO、C I、EF与正常妊娠组相比,差异无显著性意义(P均>0.05)。结论妊娠期高血压疾病患者妊娠晚期血清UⅡ水平与心脏形态及功能改变有关,UⅡ可能参与妊娠期高血压疾病的心脏变化过程。

心律失常引起心脏猝死原因的探讨

心律失常可引起心脏性猝死，70％～80％为快速性心律失常（如长QT综合征、室性心动过速等）和20％左右缓慢性心律失常（如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等）所致。近年来，心律失常引起的心脏猝死越来越为人们所关注，常规心电图可对心律失常的发生、鉴别及心律失常的变化有重要价值。本文对一些常见的引起猝死的心律失常的分类、病因、电生理及临床表现方面予以探讨。

42例心脏手术后新发快速心房颤动的治疗体会

目的总结42例心脏手术后新发快速心房颤动的治疗经验。方法 2002年8月至2012年8月,我科施行的395例术前为窦性心律的心脏手术患者中,有42例患者术后新发快速心房颤动,其中冠心病18例,心脏瓣膜病15例,冠心病合并心脏瓣膜病3例,先天性心脏病6例。患者术后新发快速房颤时,在心电监护下静脉使用胺碘酮,首先控制心室率,争取转复为窦性心律,并行抗凝治疗,同时口服胺碘酮治疗。术中安置了临时起搏导线的患者,术后开启临时起搏器,设置保护心率70～90次/分。房颤发作前已使用β受体阻滞剂的患者,不停用。结果 24小时内有32例患者转为窦性心律,其余患者5天内转复为窦性心律。无死亡病例,无脑梗塞病例发生。结论采用胺碘酮,可将心脏术后新发的心房颤动转复为窦性心律;胺碘酮与β受体阻滞剂合用时,要注意调整好两者的用量,避免心率过慢的发生,同时要注重房颤诱因的治疗。

完全性肺静脉异位连接33例诊断体会

本文总结我科1990年1月-1996年12月共收治完全性肺静脉异位连接（TAPVC）33例。全部做彩色多普勒超声心动图检查，27例做心导管检查，21例做手术根治。心导管诊断符合率100％；超声心动图的诊断符合率96％，连接部位符合率96％，估测肺动脉压力为8．53±2．19kPa，与心导管对比无显著性差异。死亡4例，其中3例为＜1岁的婴幼儿。心导管仍是最准确的诊断方法，超声心动图有一定的价值，早期诊断、及时手术根治是治疗的唯一方法。

血浆脑钠肽、肌钙蛋白Ⅰ联合D-二聚体检测在急性肺栓塞中的意义

目的:探讨急性肺栓塞(APE)患者血浆脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白Ⅰ(c TnⅠ)与D-二聚体(D-dimer)水平的临床意义。方法:选取52例APE患者,根据栓塞面积分为大面积APE组与非大面积APE组,测定两组患者的BNP、c TnⅠ、D-二聚体水平、右心功能不全发生率及病死率。结果:大面积APE组BNP、c TnⅠ值显著高于对非大面积APE组,差异有统计学意义(P<0.05),两组D-dimer比较差异无统计学意义(P>0.05);大面积APE患者右心功能不全发生率及病死率(73.1%、26.9%)均显著高于非大面积APE组(15.4%、3.8%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论:血浆BNP、c TnⅠ水平检测可用于APE患者危险分层及预后评估,D-dimer水平检测可作为诊断APE的排除指标。

PICCO监测指导下液体管理对肺水肿危重患者CI、EVLWI、GEDVI的影响

目的探讨脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(PICCO)监测指导下液体管理对肺水肿危重患者心排量指数(CI)、血管外肺水含量指数(EVLWI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)的影响。方法将80例肺水肿危重患者随机分为两组,各40例。两组均给予镇静、强心、扩血管等常规治疗。对照组行颈内静脉导管置管监测中心静脉压进行液体管理,观察组行PICCO监测血流动力学变化根据结果进行液体管理。观察两组管理前后CI、EVLWI、GEDVI各指标变化情况。结果两组管理后CI指标均较管理前升高(P<0.01),观察组升高幅度大于对照组(P<0.01);观察组管理后EVLWI指标较管理前下降(P<0.01),GEDVI指标较管理前升高(P<0.01)。结论通过PICCO监测能有效指导肺水肿危重患者早期液体管理,有助于肺水肿危重患者救治。

左上肺静脉脂肪垫对犬心脏电生理特性的影响

目的观察射频消融左上肺静脉脂肪垫(left superior pulmonary vein fat pad,LSPV-FP)对心脏电生理特性的影响。方法 12只健康杂种犬,麻醉插管后持续心电监测;于双侧颈部暴露迷走神经干,左右侧第4肋间开胸暴露LSPV-FP;分别测量基础、刺激迷走神经、消融LSPV-FP、刺激迷走神经+消融LSPV-FP四种状态下的RR间期、窦房结恢复时间(SNRT)、房室结前传文氏点(WCL)、AH间期、HV间期及心房有效不应期(ERP)。结果①射频消融LSPV-FP对基础状态的心脏电生理特性无显著影响(P>0.05);②刺激左侧或右侧迷走神经干均可显著延长RR间期、SNRT、WCL、AH间期及缩短心房ERP(P<0.05),消融LSPV-FP可以明显削弱左侧迷走神经干刺激所导致的电生理变化(P<0.05),但对右侧迷走神经干刺激所导致的电生理变化无显著影响(P>0.05)。结论射频消融LSPV-FP对基础状态心脏窦房结、房室结电生理特性无显著影响,左侧迷走神经通过LSPV-FP发挥对心脏电生理的调节作用。

VATS保留胃左动脉的早期食管、贲门癌切除术15例

目的:探讨胸腔镜辅助上腹小切口,保留胃左动脉的早期胸下段食管、贲门癌根治性切除术的可行性和近期疗效。方法:2009年2月至2012年1月对15例胸下段食管癌及贲门癌患者经上腹正中小切口胸腔镜辅助下,施行了保留胃左动脉的胸下段食管、贲门癌根治性切除,即食管-胃胸腔内端-侧吻合手术。其中胸下段食管癌3例,贲门癌12例。术后病理分期:T1N0M04例、T2N0M07例、T2N1M04例。手术取右侧后仰卧位,辅助胸腔镜游离胸段食管并清扫纵隔淋巴结,上腹部正中小切口游离胃体并清扫腹腔区域淋巴结,保留胃左动脉,在腔镜辅助下于胸腔内行食管-胃端-侧吻合。结果:全组患者无大出血及死亡,手术时间90-120 min,平均95min。术后出现肺内感染2例,心律失常1例,对症治疗后均痊愈。平均住院12.5天,术中清扫淋巴结总数平均15枚。随访1-6个月,无死亡及复发。结论:小样本临床结果表明:胸腔镜辅助下小切口开腹,保留胃左动脉的胸下段食管、贲门癌根治性切除术安全可行,近期疗效满意。