Inspiration of Foreign Innovative Drug Pricing Methods and Medical Insurance Payment Standards to China

Objective To study the innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards in foreign countries and to provide reference for China’s government.Methods The official websites were searched for information and related literature,and literature review was used.Results and Conclusion In foreign countries,the clinical value of innovative drugs and their impact on medical insurance funds were comprehensively evaluated based on factors such as quality-adjusted life years,clinical benefit,and improvement of clinical benefit.Then,the evaluation results were taken as an important basis for whether innovative drugs were admitted to the medical insurance catalog and establishing medical insurance payment standards.By using international experience for reference,innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards for China’s national conditions can be improved by establishing a basic database of clinical value and drug economic evaluation of innovative drugs,as well as innovative drug payment models based on decision thresholds.

我国药学服务收费探索与现状分析

目的 总结中国药学服务收费的探索历程及现状,并结合国外实践进行分析,为中国药学服务收费相关政策的进一步完善提供参考。方法 检索国家及各省卫生健康委员会、医疗保障局的官方网站,归纳中国药学服务收费相关政策的变革及各省最新的药学服务收费政策。同时检索中国国家知识基础设施(CNKI)、维普中文科技期刊数据库、Pubmed等数据库,总结关于药学服务收费相关研究。结果 国内关于药学服务成本测算和收费标准的研究较多,但多集中在药房调剂服务,对具体药学服务的技术劳务价值探讨较少,国外这方面研究相对较多。目前国内共8个省和1个直辖市公布了药学类医疗服务价格项目,收费项目、收费标准、医疗保险支付比例及监测评估指标各有差异。结论 将药学服务收费纳入国家医疗服务价格体系是对药学服务转型和药师价值的认可,但尚在起步阶段,仍有完善和改进空间。

典型国家和地区原研药医保支付标准设计对我国的启示

目的:为国家药品集中采购政策背景下的药品医保支付标准管理提供参考。方法:对典型国家和地区的药品医保支付标准管理经验进行研究。结果:选取的典型国家和地区具有较为完备的药品医保支付标准管理体系,参考市场实际交易价格等多重因素,仿制药与原研药医保支付标准存在差异。建议:完善相关政策文件,建立科学的药品医保支付标准管理体系,通过药品市场价格交易监测机制,构建以市场为导向的医保支付标准形成机制,根据仿制药与原研药等不同药品的不同属性进行精细化分类管理;同时,在当前国家药品集中采购品种同通用名实行同一医保支付标准的政策前提下,继续推进并优化仿制药一致性评价工作,实现仿制药与原研药临床疗效一致,以符合当前仿制药与原研药实行同一医保支付标准的政策导向。

日韩医保支付标准调整方式对我国谈判药品简易续约规则的启示

目的 借鉴日本和韩国医保支付标准调整的实践经验,为我国简易续约规则的完善提供参考。方法 检索中国知网的相关文献、日本和韩国政府官网的相关政策文件等,从调整条件和调整公式两个方面归纳总结目前日韩调整医保支付标准的做法,并与我国现行简易续约规则进行对比,明晰我国简易续约规则可优化之处,提出政策建议。结果与结论 在调整方式上日韩与我国相似,对于超量药品根据超量情况计算药品降幅并实施调整;但具体的调整条件和调整公式又有所不同,日韩针对目前超量较大的药品采取线性降价的方式,而我国针对目前和预期均超量较大的药品采取梯度降价的方式。对比分析结果显示,我国已初步建立了符合国情和医保实际的简易续约规则,并采取了一些创新举措,包括考量药品目前与预期的超量情况和在调整公式中引入降幅减半机制;但同时也存在一定不足,如调整条件的指标设置较为单一、调整公式的梯度降价区间过于宽泛,未能充分体现“以量换价”的市场化机制。建议我国医保部门在简易续约时增加对药品基金支出大小的考量、细化调整公式的梯度降价区间、加大对特殊品类药品在新增适应证时的政策倾斜,进一步完善简易续约规则。

国家药品集中采购接续政策与医保支付标准的衔接研究

国家药品集中采购(集采)接续政策始终强调推动实施药品医保支付标准,做好集采药品中选价格与医保支付标准的协同。当前,集采药品的医保支付标准主要依靠集采推动价格形成,按通用名形成医保支付标准仍存在一定阻力。对此,应进一步厘清国家集采接续政策与医保支付标准之间的衔接关系,依据省际间中选品种价差、原研企业是否中选等因素,分级分类推进省级接续工作,科学制定医保支付标准,推动国家集采接续政策有效落地。

2018—2021年安徽省公立综合医院临床路径管理现状及影响因素分析

目的 分析2018—2021年安徽省16个地市53家公立综合医院临床路径实施现状及影响因素,为加强临床路径管理提供依据。方法 2022年12月—2023年3月,采用问卷星对临床路径管理实施现状进行问卷调查。结果 2021年53家公立综合医院实施临床路径的科室平均数为23.56个,病种平均数为228.75个,平均入径率为88.58%,平均覆盖率为69.08%,平均完成率为92.85%,达到国家要求,但4年间科室数、覆盖率和完成率上升幅度较小。医院级别、信息系统上线时间、临床路径牵头人职务、是否与科室及个人奖金挂钩、是否将临床路径与DRG/DIP相结合对临床路径实施效果影响差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 自2015年组建临床路径管理中心以来,安徽省每年对全省二级及以上公立医院的临床路径管理督查工作推动了临床路径工作的落地,但2018年后进入管理。建议加强医院领导重视、信息化管理、开展临床路径与医保支付方式的融合,实现成本控制与合理诊疗的平衡。

基于项目人次权重的日间手术病种费用支付标准研究——以甘肃省为例

目的探讨48种典型日间手术病种费用支付标准,为广泛实施的日间手术提供一个科学、合理的医保支付标准,引导日间手术规范化实施。方法梳理和分析国内日间手术政策和标准临床路径,归纳48个病种日间手术的规范临床路径;分析甘肃省部分医疗机构医保结算数据,提取和分析数据特征;确定项目人次权重和比较历史样本数据得出日间手术费用支付标准。结果通过医保数据分析、项目权重确定及标准费用测算、组织专家研讨,最终得出科学合理的日间手术病种费用支付标准。结论基于项目人次权重的日间手术病种费用支付标准,能较全面地反映当前日间手术费用水平,对优化医疗卫生机构日间手术资源配置、保障医保基金安全以及推动日间手术规范化实施具有重要意义。

药品价格治理国际经验与启示——基于药品全生命周期视角

目的:为我国药品价格改革和医保支付标准优化提供参考。方法:通过检索各国政府官方政策文件和期刊文章,研究德国、日本、澳大利亚、英国、丹麦、加拿大和新加坡的药品价格治理手段,分析药品全生命周期内的不同价格形成机制。结果与结论:各国在药品全生命周期的不同阶段综合运用了自由定价、基于价值定价、参考定价、成本定价、支出总额控制、价格冻结、强制回扣、最高限价、平行进口等价格治理方法。建议围绕药品生命周期采取差异化的治理策略,完善参考定价机制和卫生技术评估在我国药品定价与医保准入中的应用,对药品价格进行动态调整,加强相关组织机构之间的协同合作。

临床路径对医保结算的意义

对我院应用临床路径进行质量管理和费用控制进行探讨研究并对其结果进行统计分析,结果表明临床路径组平均住院日缩短、住院费用降低、病人满意度提高均有统计学意义。由此说明实施临床路径能在我国目前的医疗保险定额结算中取得社会效益和经济效益的双赢,也为提高医疗质量管理和完善医保结算制度提供有益的指引。

基于临床路径的按病种付费分段控制标准化构建

以连云港市某三甲医院为例,选取临床科室备受关注、亟待解决的6个代表性病种,通过问卷调查分析医务人员对按病种付费实施现状的满意度。根据调查结果,将传统的按病种付费细化,分为医疗、护理、手术、麻醉、病理五部分,基于临床路径规范并结合物价系统,测算制定各分段的费用标准,借助信息化手段,最终实现按病种付费分段控制标准化。

医疗保险支付方式在医院内部的实践探索

卫生总费用的快速增长已成为困扰世界各国的重要公共管理问题。医疗保险支付方式改革是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节,对控制医疗费用发挥着重要作用。在医院内部探索实施医疗保险混合支付方式,以期能够达到控制医疗费用、保证医疗质量、提高医院医保管理效率的目的。

不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果的影响

目的：探讨不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。方法从2014年1-2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例，按医疗保险支付方式的不同分为观察组和对照组，每组100例。观察组实行按病种付费制，对照组实行按总额预付制，两组均实施临床路径管理。比较两组住院时间、住院费用，以及患者对疾病的掌握程度、满意度。结果观察组患者住院费用明显少于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P〈0.05）；观察组患者知识掌握得分为（94.4±1.8）分，对照组患者知识掌握得分为（84.3±0.7）分，差异有统计学意义（P〈0.05）；观察组患者满意度为94%，明显高于对照组的76%，差异有统计学差异（P〈0.05）。结论按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间，节约医疗成本，与临床实施临床路径管理互相促进，值得临床推广。

公立医院医保统筹金回款对账规范化研究

本文通过对公立医院医疗保险回款对账工作现状进行调查研究,探索建立医疗保险回款对账规范化流程,加强医疗保险统筹金管理,提高医院流动资金使用效率,更好地保障医、保、患三方利益,为构建和谐医患关系,推动医疗保险制度改革做好基础性工作。

城镇职工基本诊疗项目的筛选及其支付标准的确定

主要探讨了筛选基本诊疗项目及其确定支付标准的一种方法,综合运用了层次分析法、德尔菲法和线性规划等方法,得到了比较理想的支付标准。这对于促进我国城镇职工基本医疗保险的完善和发展具有积极的推动意义。

域外高值医用耗材医保准入制度研究及我国启示

建立高值医用耗材医保准入制度,实行高值医用耗材目录管理,是我国高值医用耗材治理的重要环节。本文在梳理国内高值医用耗材医保准入现状的基础上,深入剖析了日本、法国等国家或地区高值医用耗材医保准入机制,重点从医保目录管理、支付标准制定、疾病诊断相关分组(DRG)付费衔接三个方面进行分析,旨在为我国构建高值医用耗材医保目录管理制度提供借鉴。

DIP与临床路径对医疗资源消耗影响的实证研究

目的:探究按病种分值付费与临床路径管理对医疗资源消耗的影响,为医院内控及政策优化提供参考。方法:选取6个常见病种的病例,并从"是否参加广州医保"或"是否入组临床路径"两个纬度分类汇总,将其中"入组的广州医保病例"(联合应用组)、"未入组的广州医保病例"(DIP组)、"入组的异地医保病例"(临床路径组)等三组病例纳入研究,比较资源消耗指标和医保支付情况的差异。结果:临床路径组在降低资源消耗、平衡医保基金上的作用效果不如联合应用组和DIP组;联合应用组在减少变异上具有优势,但在部分病种的控费效果上不如DIP组。结论:应积极探索临床路径与医保支付方式的平衡机制,达到"1+1>2"的政策联动效果。

域外典型医保药品支付标准调整的启示——基于斯蒂格利茨政府干预理论

目前,我国多个地区对医保药品支付标准调整进行了试点探索,但尚未形成完备的支付标准调整体系。本文基于斯蒂格利茨政府干预理论,对域外典型医保药品支付标准调整手段进行分析,提出根据药品不同属性采用政府干预程度不同的支付标准调整手段的建议。

三医联动政策框架下医保药品 支付标准控费机制实证分析

在三医联动政策框架下,医保药品支付标准与医保、医药、医疗改革联动,实现控制医疗费用的医改目标。本文结合域内外实践经验,重点探讨其联动机制和优化方案,以推进我国医保药品支付标准制度落地实施,完善三医联动制度设计。

多适应症药物准入支付标准测算模式研究

近年来,我国多适应症药物上市数量快速增长,医保准入面临新的挑战。如何合理测算多适应症药物医保支付标准,提高医保准入决策科学性,成为社会关注的热点问题。本文立足于多适应症药物特征与准入现状,结合域外实践经验与我国实际需求,从测算思路、参照药物选择和测算规律三方面展开分析,优化多适应症药物准入支付标准测算模式,推进医保目录动态调整机制的良性发展。

创新生物制品新增适应症医保支付标准调整机制研究

2017年、2018年国家医保准入谈判协议到期后,部分创新生物制品有新的适应症被批准上市。本文分析域外创新生物制品新增适应症准入后医保支付标准的调整模式,结合我国现状,建议现阶段按通用名调降支付标准,有效均衡医保基金控费和企业新适应症研发激励,未来探索按适应症管理模式。按适应症管理可促进“价值导向型”医保支付模式形成,激发企业开发小适应症的积极性,进而减少标签外用药行为,增强患者用药的安全性和可及性,是未来全球主流的医保管理方式。