职工医保门诊共济改革:依据、内容以及福利调整

门诊共济是我国职工基本医疗保险制度的又一重大变革,对强化统账结合模式下职工基本医疗保险制度的互助共济功能具有重要意义。梳理和阐释职工医保个人账户的发展历程、改革原理和福利调整,有利于加深公众对改革的理解,同时应合理引导公众舆论、加快完善门诊保障待遇、探索个人账户与商业健康保险结合模式、做好门诊共济改革的政策衔接工作,促进职工医保门诊共济改革的落地和发展。

基本医疗保险对灵活就业人员的健康绩效研究

本文基于2016—2020年CFPS三期平衡面板数据,运用序次Probit模型和双向固定效应模型,评估基本医保对灵活就业人员健康状况的影响。研究发现,基本医保显著促进了灵活就业人员的身心健康,健康绩效提升显著。异质性分析发现,基本医保对提升中老年、农村、东中部地区和受教育程度较高的灵活就业人员的健康绩效尤为显著。中介效应分析显示,基本医保通过促进灵活就业人员的医疗服务利用和降低医疗费用自付比例等中介渠道改善了灵活就业人员的健康水平。建议推进灵活就业人员全面参保;完善中老年灵活就业人员医疗保险体系;加速优质医疗资源下沉农村和西部地区;积极探索灵活就业人员参与体检的新模式,以降低灵活就业人员重大疾病发生率,提升健康绩效。

职工基本医疗保险个人账户制度的法理困境与改革重构

从基本医疗保险法理视角释明个人账户基金权属及其运行机制,有助于破解个人账户制度改革之认知难题。个人账户基金“建筑”在职工基本医疗保险基金之上,属法定公共基金的一部分;个人账户制度是内嵌、贯通于职工基本医疗保险全流程的重要运行制度;参保人履行缴纳保险费义务,对个人账户享有门诊、购药等待遇给付请求权。个人账户制度的建立,在促进传统医疗保障制度向社会医疗保险制度“转型”中起到了一定的积极作用。但是,带有计划经济体制的负荷性,违背基本医疗保险的社会共同责任原则、现收现付财务运行规则是其根本缺陷。改革的治本之策在于,回归基本医疗保险法理,着眼于职工基本医疗保险制度的结构性优化,对个人账户制度进行体系化改革,将个人账户基金全部纳入统筹基金,打破个人账户与统筹账户割裂异质的运行机制,重塑统筹共济保障机制,重构参保人的权利义务内容,牵引基本医疗保险制度尽快定型和法治化。

社会基本医疗保险对农民工就业流动的影响研究——基于居民医保和职工医保比较的视角

农民工的就业流动是缩小城乡差距、实现共同富裕的重要途径。基于2017年全国流动人口动态监测调查数据,研究社会基本医疗保险对农民工就业流动的影响。研究发现:与职工医保相比,居民医保减少了农民工的流动时间;居民医保促进了流动3次以上的概率;与居民医保相比,职工医保促进了农民工的跨市、跨县流动。异质性结果表明,居民医保弱化了老一代农民工跨市和跨县流动,而职工医保促进了新一代农民工的跨市流动;在户籍地参加居民医保或职工医保都会对农民工就业流动产生“回拉”效果。因此,为了促进农民工就业流动以及削弱流动过程中社会基本医疗保险的牵制作用,应创造条件鼓励更多的农民工参加职工医保;提高医疗保险的统筹层次,减少医疗保险的转移接续障碍。

职工医保缓解相对贫困脆弱性的效应与路径

我国居民医保需求持续扩大但医保待遇不均问题日益突出,这一现象持续发展可能加剧收入不平等和因病致贫产生新的不平等。本文使用CFPS2018数据实证检验职工医保相比于居民医保在缓解因病致贫风险中的作用,研究发现户主参加职工医保能有效减缓由健康风险冲击引致的相对贫困脆弱性,且该减缓效应对于慢性病风险的效果最大,住院风险次之,健康恶化风险最弱。异质性分析表明,职工医保对因病致贫的影响存在居住地异质性、户主年龄异质性和家庭受教育程度异质性。机制分析表明,职工医保可以降低家庭就业率、平均劳动时间和增加患者外出工作概率的分工调整;增加家庭公共转移支付、替代私人转移支付和增加人均纯收入的收入保障,以及增加家庭生存型消费、发展型消费和享受型消费的消费平滑,这些效应发挥了降低相对贫困脆弱性的作用。因此,建议逐步缩小职工医保与居民医保待遇差距,改善医保受益不均的结构性矛盾,将医疗保险对家庭低效风险应对策略的替代作用纳入医疗保险最优保障水平的考量之中。

我国灵活就业群体基本医疗保险缴费负担评估

灵活就业群体的合理参保是提升我国基本医疗保险制度参保质量的关键。本文基于中国家庭收入调查数据,对灵活就业群体医疗保险缴费负担进行评估。研究发现,具有较强医疗保障需求的低收入组灵活就业人员缴费负担最重,且存在缴费负担的困难群体占比最高;随着收入水平的提高,灵活就业人员的缴费负担逐渐减轻。随着消费层次从基本生活需求向正常生活需求的提高,灵活就业人员的缴费负担系数明显降低,缴费负担加重,尤其是对于低收入和部分中等偏下收入组群体。本文建议对于不同收入灵活就业群体,应给予不同的政策安排;在参保缴费政策的具体设计上,应更多体现参照个人实际收入水平的公平负担原则,并且政策应随时代特征、地区特点进行动态调整。

灵活就业人员参加职工医保的政策梳理与若干思考

灵活就业人员参保是实现全民医保目标的关键之一,该群体参加职工医保的比例低,产生了逆向选择、保障不充分、参保地和就医地(常住地)分离等问题。各地围绕个人账户设立、参保门槛设定、缴费和待遇政策等制度要素,探索形成了灵活就业人员参加职工医保的五种模式。建议适当统一各地制度规定,不建立个人账户,对灵活就业人员分类管理,适当降低参保门槛,保护平台企业灵活就业人员参保权益。

个人账户改革对城镇职工基本医疗保险基金可持续性的影响

目的对比分析个人账户改革前后城镇职工基本医疗保险基金的收支情况,为城镇职工医疗保险制度进一步完善提供参考。方法基于职工医保基金的收入来源以及支付范围构建医疗保险精算模型,并对2021年—2060年职工医保统筹基金、个人账户基金的收支进行预测。结果个人账户改革前,职工医保统筹基金的收支差距随着时间的变化而增大,而个人账户基金大量结余;个人账户改革后,职工医保统筹基金的收支相差不大,个人账户收入的上升趋势明显放缓。结论个人账户改革一方面可以促进职工医保统筹基金收支平衡,另一方面可以减少职工医保个人账户基金结余,提高个人账户基金使用效率。

紧密型县域医共体对医保患者住院成本分担的效应研究——基于双重差分法的实证经验

目的:研究紧密型县域医共体对城乡居民和城镇职工医保患者住院成本分担的政策效应。方法:采用双重差分法,探究紧密型县域医共体试点县与非试点县在改革前后医保患者住院成本分担的因果处置效应及异质效应。结果:紧密型县域医共体提升了医保患者次均住院费用,住院成本分担的作用机制存在异质效应,对城乡居民医保患者住院成本分担有显著的促进效应,对城镇职工医保患者住院成本分担有显著的阻滞效应。结论:探索建立市域统筹尺度下符合城乡居民和城镇职工医保筹资特征、服务利用、资源配置的差异化医保支付机制。

异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响研究——基于职工补充医保的中介效应分析

目的:分析异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响,为缓解我国中老年人“看病难、看病贵”问题提出建议。方法:基于我国A县级市2020年—2021年某医院中老年职工医疗保险住院报销数据,运用处理效应模型和中介效应模型进行研究。结果:(1)异地就医直接结算在一定程度上缓解了中老年人“看病贵”难题;(2)异地就医直接结算政策的实施提高了中老年参保人获得医疗资源的可及性以及医疗保险待遇水平;(3)职工补充医保在异地就医直接结算减轻中老年人医疗经济负担过程中存在显著的中介效应,占总效应的比重为34.4%。结论:政府应贯彻落实异地就医直接结算政策,进一步发挥职工补充医保对重疾转诊患者医疗费用的报销补偿作用,并通过医联体建设、基层全科医生培养做实分级诊疗制度。

渐进式延迟退休年龄对职工医保基金可持续的影响——基于上海市数据的模拟分析

随着老龄化程度的加深,我国职工医保统筹基金可持续性受到威胁。本文以上海市职工医保为例,建立职工医保统筹基金精算模型,分析八套延迟退休方案对上海市职工医保基金财务运行的影响,研究发现:如果仍实行现行退休政策,统筹基金将分别于2024年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字。如果实施先延迟女性、后延迟男性退休年龄的方案,当延退速度为每年延迟2个月、3个月、4个月和6个月时,统筹基金出现累计赤字的时点不变,2050年累计赤字规模逐渐减小。如果实施同时延迟男、女性退休年龄的方案,四种延退速度方案下均可延后统筹基金出现累计赤字的时点,2050年累计赤字规模进一步缩小。如果将退休职工纳入医保缴纳人群,能够进一步改善基金情况。可见,延迟退休年龄政策能在一定程度上提高上海市职工医保基金的抗风险能力。据此,本文提出尽快实施延迟退休年龄及其他提高医保基金可持续性的政策、辅以配套措施助力延迟退休年龄政策实施等建议。

新业态下促进灵活就业人员参加职工基本医疗保险研究

探索促进灵活就业人员参加职工基本医疗保险的路径选择是新业态健康发展的当务之急。现实困境具体表现为:部分地区参保受户籍限制、缴费经济压力明显、医保关系转续困难重重和医疗保险保障意识薄弱。基于此,从法律政策、经济和文化三个层面提出对策建议。

职工基本医疗保险个人账户的制度性缺陷及优化方向

职工基本医疗保险作为我国基本医疗保险体系的重要组成部分,为国家机关、企事业单位、社会团体等单位职工的基本医疗需求和健康保障提供了较为完备的制度支持,其资金筹集方式融合社会统筹和个人账户两种方式,即统账结合。社会统筹方式符合社会保障制度互助互济的建制原则,但个人账户的筹资方式难以顺应制度核心要求,个人账户基金盘活难度大且可利用率较低,其封闭性和非流动性将阻碍医疗保险制度的可持续发展。本文基于职工基本医疗保险制度个人账户设置的合理性,探讨个人账户的制度缺陷和现实运行障碍,分析个人账户改革的必要性,并提出相应的改革建议,以促进职工医保制度的可持续发展。

湖南省居民医疗保险未参保情况及其影响因素

目的:了解湖南省城乡居民医疗保险覆盖率及居民未参保的影响因素,为达到人人享有卫生保障提供决策依据。方法:采用多阶段分层整群随机抽样的方法,将湖南省122个县市划分为农村和城市两层,每层中抽取7个县区;每个县区抽取5个乡镇或街道;最后每个乡镇或街道抽取2个行政村(居委会),采用系统抽样方法从每个行政村(居委会)抽取户,对抽中户的常住人口逐一进行询问调查。采用复杂抽样权重估算居民参保率及95%CI,采用多因素logistic回归分析未参保的影响因素。结果:调查人群医疗保险覆盖率达95.76%(95%CI:93.04%~98.49%),4.24%(95%CI:1.51%~6.96%)的居民未参加任何保险,特别是18岁以下城市居民未参保率高达10.17%。年龄、家庭人均收入、是否有慢性疾病与城乡居民未参保相关(P<0.05)。结论:为实现2020年人人享有卫生保障的目标,社会医疗保险部门应采取措施进一步提高居民的参保率。

参保人对城镇职工医保个人账户的使用、认知、需求及其影响因素分析——以贵州省为例

目的:分析参保人对城镇职工基本医疗保险个人账户的了解、使用现状,探讨其需求情况,为贵州省及其他地区职工医保个人账户改革提供参考。方法:选取贵州省各单位职工医保参保人为调查对象,通过分发调查问卷收集数据,采用逐步logistic回归分析影响职工对个人账户了解、使用及需求的影响因素。结果:共发放问卷635份,回收有效问卷538份(84.72%)。一半以上的受访者尚未激活医保卡或很少(从未)使用,约15%的受访者曾使用医保卡购买过非医疗产品或将医保卡外借。大多数受访者对个人账户相关政策并不了解。受访者偏好个人账户划入资金同时与工资水平和年龄挂钩或与年龄挂钩,且最想在现有基础上利用个人账户提高自身或家人的医疗保障水平。受访者个人特征、行为习惯、健康状况等均在一定程度影响其对个人账户的使用、了解及需求。结论:医保个人账户使用效率不高,受访者对相关医保政策不了解。个人账户的改革应增强其公平性以及提高自身医疗保障水平功能,还应考虑将保障范围扩大到参保人的配偶或家属。

完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索与思考

城镇职工医疗保险个人账户在制度建立之初发挥了平缓改革阻力的重要作用,但随着医药卫生体制改革的不断推进,个人账户的弊端也日益显现。文章梳理了个人账户设立的历史背景和功能作用,分析了个人账户在运行过程中存在的问题,在此基础上对取消个人账户进行风险评估,并结合各地实践经验,提出进一步完善个人账户功能的政策建议。

用正义分配理论分析我国城镇职工基本医疗保险的公平性

为了响应中共中央关于构建和谐社会的号召,进一步实现社会的公平和正义,本文以城镇职工基本医疗保险为研究对象,意在说明如何更好地实现城镇职工基本医疗保险的创办初衷——公平与正义,为建设和谐的社会主义社会添砖加瓦。我国城镇职工基本医疗保险自实施以来,取得了令人瞩目的成就,同时也凸显出了许多问题,而这些问题大多反映了职工基本医疗保险运行的不公平之处。本文引入了正义分配理论,从其三原则着手分别分析了存在的不公平问题,并且有针对性地提出了实现我国城镇职工基本医疗保险公平性的对策与建议。

全面二孩、延迟退休对职工医保统筹基金收支平衡的影响——以生育保险和职工医保合并实施为背景

通过构建人口预测模型和医疗保险精算模型,研究发现:当前实施的"全面二孩"政策只能使职工医保统筹基金短期赤字和累积赤字在预测期内降低1.48%和2.42%,如果将生育保险与职工基本医疗保险合并实施,则统筹基金短期赤字和累积赤字在预测期内将降低13.82%和27.25%,在此基础上继续推行延迟退休政策,则统筹基金短期赤字和累积赤字在预测期内将降低54.08%和98.94%。2039年前降低统筹基金赤字规模的主要手段是生育保险政策调整,2039年后降低统筹基金赤字规模的主要手段是延迟退休。

湖南省直医保参保的恶性肿瘤住院患者自付费用现状及相关因素研究

目的:了解湖南省直城镇职工基本医疗保险参保恶性肿瘤住院患者的自付比例水平,分析其相关因素,以期为医保支付制度的完善提供信息。方法:采用随机分层抽样的方法抽取2011年1月至2014年12月有出院记录的参保恶性肿瘤患者10 527人次,在信息系统中收集一般社会人口学与费用等相关资料。计算自付比例与各部分费用的构成。采用多元线性回归分析自付比例的主要相关因素。结果:患者住院自付比例中位数为20.11%,在2011年至2014年保持平稳。患者住院自付比例主要相关因素包括年龄、是否公务员、是否退休、医院级别、住院费用、住院周数、药费构成比、一般医疗服务费构成比、治疗费构成比、检查化验费构成比及肿瘤类别。结论:恶性肿瘤住院患者的自付比例控制平稳,自付比例的差异能反映补偿政策的倾向,应以医院级别为主要着眼点进一步予以控制。

城镇职工基本医疗保险制度运行质量评价初论

我国已在全国范围内逐步建立完善城镇职工基本医疗保险制度 ,至今已经运行了 5年 ,有必要对该制度的运行质量进行系统的评价。文章从该制度的政策目标出发 ,运用层次分析方法和系统理论 ,提出了评价指标体系的基本评价要素—公平性、效率、质量和可持续性 。