直肠环周筋膜分布模式的解剖学观察及其临床意义

目的对直肠环周筋膜的分布模式进行研究。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的4个男性半盆腔尸体标本进行大体解剖观察;另选择2022年1—12月期间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科行全直肠系膜切除术(TME)的16例直肠癌术后新鲜标本进行组织学观察。采用尸体标本大体解剖与术后新鲜标本组织学观察结合的方式进行研究。观察区域包括:(1)腹膜反折区直肠前方系膜形态和筋膜;(2)邓氏筋膜尾侧附着点;(3)盆丛和腹下神经前筋膜融合区;(4)直肠骶骨筋膜侧方附着缘;(5)直肠骶骨筋膜后方附着缘。结果(1)腹膜反折区直肠前方系膜形态和筋膜:直肠前方系膜呈三角形脂肪垫结构。底边向前跨越了腹膜反折最低点,邓氏筋膜起自三角形腹侧、腹膜反折前上方靠近膀胱侧的腹膜处,呈致密的筋膜结构。(2)邓氏筋膜尾侧附着点:邓氏筋膜向尾侧移行,于精囊腺、输精管壶腹和前列腺的交角处,与前列腺被膜紧密附着,其头侧见血管束穿经。(3)盆丛和腹下神经前筋膜的融合区:腹下神经前筋膜向腹侧与邓氏筋膜相移行,其中份与盆丛主体融合,不可分离,盆丛发出直肠支支配直肠。(4)直肠骶骨筋膜侧方和后方附着缘:直肠后方,直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜相融合,形成直肠骶骨筋膜。融合筋膜向右侧分成两叶,外侧叶为腹下神经前筋膜,内侧叶为直肠固有筋膜。紧靠直肠系膜,沿着其向外发出筋膜的附着缘剪开,见直肠骶骨筋膜侧缘,与腹下神经前筋膜相连结。(5)术后新鲜标本组织学观察:腹膜反折区见腹膜的立方上皮,其最低点未见邓氏筋膜起源,腹膜反折腹侧见双层筋膜结构,邓氏筋膜呈较致密肥厚的胶原纤维结构,均从腹膜反折腹侧发出(16/16);直肠固有筋膜呈较菲薄疏松的胶原纤维结构,直肠固有筋膜起源呈个体差异,16例中有13例与邓氏筋膜紧靠,共同从腹膜反折腹侧上方发出;有3例单独从腹膜反折最低点发出。邓氏筋膜尾侧断缘见双层筋膜结构,邓氏筋膜内多处S100着染。直肠骶骨筋膜后方断缘的尾侧为融合筋膜结构,高倍视野下,源自腹下神经前筋膜的胶原纤维间可清晰观察到粗壮的神经纤维结构。直肠骶骨筋膜侧方断缘向内发出的直肠固有筋膜的膜结构仍完整。结论本研究发现,直肠前方系膜呈三角形脂肪垫结构。底边向前跨越了腹膜反折最低点,邓氏筋膜起自三角形腹侧、腹膜反折前上方靠近膀胱侧的腹膜处,并非起自腹膜反折最低点,这为术中从腹膜反折上1 cm切开、分离邓氏筋膜前间隙提供了依据。邓氏筋膜尾侧与前列腺被膜融合,融合区域可见丰富的神经血管束支配,并不存在前列腺后间隙的传统分离平面,这为从精囊腺底腹侧0.5 cm切开邓氏筋膜提供了依据。直肠后方直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜融合,形成直肠骶骨筋膜(本质为融合筋膜)。融合筋膜在直肠两侧重新分成两叶,内侧叶为直肠固有筋膜,外侧叶为腹下神经前筋膜,向前移行为邓氏筋膜,且在两前侧外与盆丛主体发生致密融合。这为术中离断邓氏筋膜后从上向下(即从腹侧向尾侧)分离、离断腹下神经前筋膜、从而保护其外侧融合的盆丛和腹下神经提供了理论依据。

狄氏筋膜弓作为切开狄氏筋膜的解剖标志在腹腔镜前列腺癌根治术中的应用

目的:狄氏筋膜和前列腺包膜融合处呈现一横行隆起,命名为狄氏筋膜弓。探讨狄氏筋膜弓作为切开狄氏筋膜的解剖标志在预防腹腔镜前列腺根治术直肠损伤中的作用。方法:2018年1月—2021年11月河南省人民医院泌尿外科对210例TNM病理分期为T2a~T4期的前列腺癌患者行经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术。前期101例(对照组)分离狄氏筋膜方法为提起双侧输精管精囊,切开狄氏筋膜,在直肠前脂肪分离到前列腺尖部,即筋膜外法;后期109例(试验组)分离狄氏筋膜方法为游离狄氏筋膜时,紧贴精囊、输精管向尾侧钝性推狄氏筋膜,至剥离不动为止,即到射精管平面,此处因狄氏筋膜返折形成一白色横行隆起,本人为其命名为狄氏筋膜弓。沿弓剪开:直接进入前列腺包膜和狄氏筋膜之间间隙;狄氏筋膜前弓下剪开:进入直肠前脂肪层,再次牵拉直肠前脂肪,紧贴前列腺分离,进入狄氏筋膜和前列腺包膜之间隙,继续钝性分离至前列腺尖部和侧血管蒂,即筋膜内法。比较2组手术时间、出血量、直肠损伤和尿漏等情况。结果:210例手术均获成功。对照组和试验组平均手术时间分别为(210±19.6)min和(120±18.7)min,平均出血量分别为(110±9.7)mL和(50±4.5)mL,直肠损伤分别为6例和1例,尿漏分别为4例和1例;试验组中因膀胱颈三角区裂伤改为开放手术1例。对照组6例直肠损伤中:4例术中发现,一期缝合愈合,2例术后出现膀胱直肠瘘,先行结肠造口术,分别留置尿管6、8个月后瘘愈合再关闭造口。试验组1例直肠损失,术中发现,一期缝合愈合。直肠损伤部位:在精囊分离狄氏筋膜处3例,前列腺底部2例,前列腺尖部2例。2组直肠损伤比较差异有统计学意义(χ2=4.11,P=0.04)。结论:狄氏筋膜弓作为横行切开狄氏筋膜的解剖标志可以减少腹腔镜前列腺癌根治术直肠损伤的发生。

基于膜解剖理念的保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术

全直肠系膜切除术(TME)成为中低位直肠癌手术的金标准已近30年,然而因TME术中神经损伤导致的术后排尿及性功能障碍至今仍未得到明显改善。基于膜解剖的理念,我们对直肠前方的重要膜解剖结构——邓氏筋膜进行了细致而系统的研究,从解剖、生理、组织、手术实践等多方面,验证了保留邓氏筋膜对TME术中神经保护及术后排尿和性功能障碍预防的重要作用;并通过邓氏筋膜术中标记线及手术入路的解剖研究,明确了保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术(iTME)的可操作性。据此,我们开展了一项大型多中心随机对照研究,中期研究结果显示,与传统TME相比,iTME在不影响短期肿瘤根治效果的前提下,能更好地降低男性中低位直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率。我们相信,基于膜解剖的iTME随机对照试验最终研究成果,将为直肠癌手术理念的更新提供夯实的循证医学证据。

腹腔镜直肠癌根治术保留Denonvilliers筋膜对男性患者术后排尿及性功能的影响分析

目的探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜对男性患者术后排尿功能及性功能的影响。方法回顾性分析2015年1月至2018年1月于本院接受腹腔镜下直肠癌全直肠系膜切除术的120例男性患者临床资料,按照术中处理的不同,分为观察组(保留Denonvilliers筋膜)与对照组(切除Denonvilliers筋膜),每组各60例。比较两组手术相关指标、术后排尿功能与性功能。结果观察组平均手术时间长于对照组,平均术中出血量少于对照组,术后首次肛门排气时间短于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05)。观察组排尿功能障碍严重程度轻于对照组,排尿障碍发生率低于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05)。观察组勃起功能障碍、射精功能障碍严重程度均轻于对照组,勃起功能障碍、射精功能障碍发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P <0.05)。结论接受腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术保留Denonvilliers筋膜,有助于减少男性患者术后排尿功能障碍与性功能障碍的发生,提高患者生活质量。

Denonvilliers筋膜的微创解剖认识及其临床价值

1836年,法国外科学家Charles-Pierre Denonvilliers首次描述在男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织,后被称为Denonvilliers筋膜。1982年英国外科学家R.J.Heald教授提出全直肠系膜切除术(TME)理念,历经数十年的临床实践,TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。根据TME理念,直肠后方及侧方均应在盆筋膜壁层内面与直肠固有筋膜间分离,而在直肠前方于Denonvilliers筋膜前方分离、肿瘤下方2 cm处倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜。然而,资料显示,由于盆腔自主神经(PAN)的损伤,TME术后排尿及性功能障碍发生率居高不下。因此,进一步理清盆腔筋膜和自主神经解剖的认识,对于改善患者术后功能尤为重要。在国内外众多学者研究的基础上,我们从胚胎发育学、解剖学、组织学和外科手术角度对盆腔筋膜及外科层面进行深入探索,指出Denonvilliers筋膜不属于直肠固有筋膜的范畴、如非肿瘤浸润应予保留,并提出保留Denonvilliers筋膜全直肠系膜切除术(iTME)的理念,并采用多中心临床试验加以验证。在此基础上我们联合国内直肠癌外科领域专家,发布iTME中国专家共识,旨在提高从业者对神经功能保护的认识,规范手术操作,造福广大患者。

保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术(iTME)中国专家共识(2021版)

1982年,英国Heald教授提出了全直肠系膜切除(TME)的理念。TME的实施显著降低了直肠癌术后局部复发率,从而成为中低位直肠癌手术的金标准。然而,TME术后泌尿生殖功能障碍发生率居高不下,其中排尿功能障碍发生率达30%~60%,性功能障碍发生率高达50%~70%。近年来,大量研究表明,TME术中切除邓氏筋膜是导致直肠癌术后排尿及性功能障碍的重要原因。因此,保留邓氏筋膜的TME(iTME)得到了越来越多学者的支持。在国内外相关研究基础上,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会微创解剖学组和中国性学会结直肠肛门功能外科分会组织相关专家,针对iTME的若干问题,结合临床实践进行讨论和投票提出推荐建议,最终制定了本专家共识。本共识的制定,旨在提高手术医生对直肠癌术中保留邓氏筋膜价值的认识和功能保护的意识,明确iTME的适应证和禁忌证,规范iTME手术操作流程,以达到降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率、改善患者生活质量的目的。本共识证据等级和推荐级别采用证据质量和推荐强度分级系统(GRADE)进行判定,通过专家投票和Delphi法确定共识内容。