DrafⅢ型手术中额窦引流通道的解剖学指标测量及黏膜瓣修复研究

DrafⅢ型手术是解决复杂额窦疾病的手术方法，该术式通过将双侧的额窦底及额窦内的间隔切除，并扩大切除与额窦底邻近处一部分较高部位的鼻中隔，从而建立一个额窦中线共同引流通路的手术[1-3]。因为解剖部位复杂且手术中对关键解剖部位的判断多依靠个人主观经验，该术式出现脑脊液鼻漏、眼眶损伤、嗅觉障碍、视力障碍、面部穿通等并发症的几率较其他鼻窦手术高[4-5]。目前尚未见中国人 DrafⅢ型手术相关的解剖学数据测量的报道。作者进行了中国人尸头额窦的解剖，模拟 DrafⅢ型手术操作，测量大体标本及内窥镜下解剖学的相关数据，同时针对 DrafⅢ型手术术后额窦引流通道易于狭窄、闭锁的问题，探讨采用鼻腔带蒂黏膜瓣修复术后额窦引流通道的可行性。

黏膜瓣技术在Draf Ⅱb/Ⅲ型额窦手术中的应用

Draf Ⅱb/Ⅲ型额窦手术已广泛应用于临床,可获得良好的操作空间和充分的引流通道,但术中切除了额窦口周缘的黏膜,致使骨质裸露,术后可能发生窦口狭窄或闭锁.近年来,国内外学者应用各种黏膜瓣技术来覆盖Draf Ⅱb/Ⅲ型额窦手术后窦口周缘裸露骨面,以期减少瘢痕形成和骨质增生,降低术后窦口狭窄或闭锁的发生率,取得了较理想的效果.本文就黏膜瓣技术在Draf Ⅱb/Ⅲ型额窦手术中的应用进展作一综述,以期推动该技术在我国的临床研究与技术发展.

Draf Ⅲ型额窦手术对鼻腔功能影响的前瞻性研究

目的 评估DrafⅢ型额窦手术对鼻腔功能的影响.方法 采用前瞻性自身对照研究方法收集2010至2013年首都医科大学附属北京同仁医院30例慢性鼻-鼻窦炎（CRS）患者DrafⅢ型额窦手术前及术后1年的临床资料,并同时给予T＆T标准试嗅法进行嗅觉功能检测,进行鼻声反射鼻阻力检查,填写主观症状视觉模拟量表评分（visual analogue scale,VAS）、Wormald电话随访嗅觉主观评分表及Lund-Kennedy内镜评分.30例CRS患者多为伴哮喘及阿司匹林耐受不良等系统致病因素、复发性CRS伴鼻息肉的难治性CRS患者.以SPSS 19.0软件进行统计学分析.结果 经DrafⅢ型额窦手术后1年鼻塞症状改善率89.3％ （25/28）,完全缓解率57.1％ （16/28）;鼻塞改善程度与术前鼻塞严重程度呈正相关（r=0.909,P ＜0.01）.术后1年嗅觉功能改善率76.7％ （23/30）,其中CRS伴鼻息肉的17例患者改善率可达88.2％.术后嗅觉功能与局部黏膜评分（Lund-Kennedy内镜评分）呈正相关（r =0.671,P＜0.01）;而与鼻塞VAS评分无相关性（P =0.349）.结论 DrafⅢ型额窦手术能够改善CRS患者尤其是难治性CRS患者术后嗅觉及通气功能.

三踝骨折的独立分型

目的:探讨并总结与三踝骨折的独特移位规律相对应的独立分型,改进其复位与固定方法。方法:根据42例三踝骨折患者的术前X线片,根据其有无距骨移位和移位方向以及有无下胫腓分离进行分型,并与传统分型进行比较。结果:三踝骨折可分为稳定型(12例)和非稳定型(30例)。非稳定型又分为3型:Ⅰ型(距骨外脱位型)16例,其中,Ⅰa型(无下胫腓分离的距骨外脱位型)5例;Ⅰb型(有下胫腓分离的距骨外脱位型)11例;Ⅱ型(距骨外后脱位型)8例,其中,Ⅱb型(无下胫腓分离的外后脱位型)5例,Ⅱb型(有下胫腓分离的外后脱位型)3例;Ⅲ型(距骨后脱位型)6例,其中,Ⅲa型(无下胫腓分离的后脱位型)2例,Ⅲb型(有下胫腓分离的后脱位型)4例。结论:根据X线片可对三踝骨折进行独立分型。三踝骨折的独立分型突出了距骨脱位和下胫腓分离两个反映踝关节损伤程度的重要因素,深化了对三踝骨折移位规律的认识,并对其手术适应证的选择、预后判断、手术顺序的安排等均有一定指导意义。

电视胸腔镜手术治疗ⅡB型下行性坏死性纵隔炎43例

下行性坏死性纵隔炎（ DNM）是继发于口咽部的严重侵袭性感染，病死率高达40％～60％［1－2］。2007年6月至2015年1月我们在电视胸腔镜（ VATS）辅助下手术治疗ⅡB型DNM患者43例，现总结经验报道如下。

鼻腔黏膜瓣在额窦磨削手术中的应用

目的回顾性总结额窦磨削手术(DrafⅡb、扩大DrafⅡb和DrafⅢ)中应用鼻腔黏膜瓣的临床随访结果,探讨和归纳不同黏膜瓣的应用适应证及使用黏膜瓣对术后额窦口开放状态的影响。方法收集2013-2019年于北京同仁医院接受内镜下额窦磨削手术的48例患者,根据术中是否使用黏膜瓣进行额窦口重建分为黏膜瓣组(24例,男19例,女5例,年龄19~71岁)和非黏膜瓣组(即对照组,24例,男18例,女6例,年龄21~63岁),利用OsiriX^(■)软件对术后7 d和术后1年额窦引流通道截面积进行测量,并进行Lund-Kennedy评分,分析2组患者预后的差异。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。结果术后随访时间18~102个月。黏膜瓣组术后上皮化时间(2.5±0.9)个月(均值±标准差,后同),对照组术后上皮化时间(3.0±0.7)个月,组间差异有统计学意义(t=1.97,P=0.024)。随访终期黏膜瓣组额窦开放良好者23例(95.8%),狭窄者1例(4.2%),无再手术病例。对照组额窦开放良好者16例(66.7%),狭窄者8例(33.3%),再手术者4例(16.7%)。黏膜瓣组额窦口狭窄率明显低于对照组(χ^(2)=4.92,P=0.027)。黏膜瓣组术后1年额窦口面积缩小(0.87±0.58)cm^(2),对照组额窦口面积缩小(1.54±1.15)cm^(2),组间差异有统计学意义(t=1.72,P=0.046)。2组均无额窦口闭锁病例,无手术并发症。术后两因素重复测量方差分析提示,黏膜瓣组平均Lund-Kennedy评分比对照组低0.78分,即手术方式对Lund-Kennedy评分的影响具有统计学意义(F=5.33,P=0.035)。结论额窦磨削手术中应用黏膜瓣覆盖裸露骨面可减轻黏膜瘢痕及新骨形成,显著降低额窦口狭窄率。

基于影像重建和数值模拟技术研究轮廓化术后额隐窝及额窦解剖结构变化对鼻气流的影响

目的通过鼻窦CT三维重建和数值模拟,分析结合DrafⅢ型额窦手术的轮廓化术后,额隐窝、额窦解剖结构变化对鼻部生理气流特征的影响,探讨结构变化与主观症状、气流特征的相关性。方法回顾性选择2006—2018年于北京同仁医院鼻科接受结合DrafⅢ型额窦手术轮廓化的10例患者,术后随访≥1年且复查鼻窦CT无异常黏膜增厚,鼻内镜下黏膜Lund-Kennedy评分除瘢痕表现外均为0分。所有患者同期填写鼻塞、吸气期额窦内刺激感和头痛的视觉模拟评分表。对照模型为1例健康成年人。数值模拟计算轮廓化模型和对照模型深吸气期的气流学特征。应用SPSS 22.0软件对量化后的检测指标进行独立样本Mann-Whitney U检验和Spearman相关性检验。结果在深吸气模拟下,轮廓化模型术后额窦口气流压力为(7.21±1.39)×104 Pa(均值±标准差,下同),低于对照模型(8.99×104 Pa);额窦口及额窦内气流速度分别为(40.10±2.46)m/s、(28.19±1.73)m/s,均高于对照模型(2.70 m/s、0.73 m/s);且两模型气流模式基本类似。无论以何种症状进行分组,两组模型的额窦口开放大小和额窦体积差异均无统计学意义。主观症状的严重程度与额窦口开放大小、额窦体积无相关关系。结论结合DrafⅢ型额窦手术轮廓化后的鼻部气流模式和分布与正常生理气流基本类似。患者额隐窝和额窦解剖结构变化与术后主观症状、鼻部气流特征未见相关关系。